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Presentación del caso clínico:

Varón de 34 años con fiebre, disnea y síntomas respiratorios.” a cargo de

Dra. Belén Obaid

La discusión de este seminario corresponde al 30 de Junio de 2016 a cargo de

Dra. Sofia Bulaty

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución

Se discutirá el caso de un paciente varón de 34 años de edad con fiebre, disnea y síntomas respiratorios.

Como objetivos me propongo:

•  Diferenciar neumonía no respondedora de neumonía de lenta respuesta.

•  Evaluar la importancia de los factores epidemiológicos, hábitos y comorbilidades en la determinación de diagnósticos diferenciales.

•  Analizar causas infecciosas y no infecciosas.

•  Plantear opciones terapéuticas según las distintas posibilidades diagnósticas.

•  Consideraciones finales.

Se trata de un paciente varón de 34 años, con antecedente de realización de actividades laborales rurales, construcción y actualmente desempeño en molienda de plástico. Ingresa por cuadro clínico de 17 días de evolución caracterizado por síndrome febril, tos seca, rinorrea y odinofagia. Fue evaluado en otra institución donde se interpreta el cuadro como secundario a neumonía aguda de la comunidad y se indica tratamiento antibiótico con amoxicilina – ácido clavulánico que realiza durante 5 días. Por no evidenciarse respuesta, se cambia el esquema a ceftriaxona, completando 3 días de tratamiento con dicho fármaco. De 5 días de evolución refiere continuar febril y presentar tos productiva mucopurulenta y disnea clase funcional IV, por lo que es derivado a nuestra institución. A su ingreso s el constata taquipneico, con desaturación a aire ambiente, presentando mala mecánica ventilatoria, rales crepitantes bilaterales y soplo tubario al examen físico. En la analítica de laboratorio se evidencia hipoxemia, reactantes de fase aguda elevados, serología para HIV negativa y laboratorio inmunológico normal. Se inicia tratamiento con vancomicina y cefepime, durante 20 días y oseltamivir por 5 días. En la evaluación radiológica de evidencia progresión del foco infeccioso, por lo que se realiza tomografía (TAC) de tórax que evidencia consolidación bibasal, predominante en base y campo medio derecho, con broncograma aéreo, áreas parcheadas en vidrio esmerilado y algunos signos de fibrosis. Actualmente el paciente persiste con disnea, tos mucopurulenta, requerimiento parcial de oxígeno, afebril.

La neumonía adquirida en la comunidad es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar de origen infeccioso, constituye la sexta causa de mortalidad en nuestro medio. Clínicamente se caracteriza por presentar fiebre, disnea, expectoración, dolor torácico y taquipnea, que suele mejorar tras 72 hs. de tratamiento antibiótico. Los gérmenes causales más frecuentes son el Streptococo Pneumoniae , el Mycoplasma Pneumoniae , la Chlamydia Pneumoniae y el Haemophilus Influenzae. Radiológicamente suele presentar imágenes de consolidación basales, cuya resolución suele evidenciarse luego de uno a tres meses, luego de finalizado el tratamiento antibiótico.

Existen diferentes definiciones según diversos autores sobre neumonía no respondedora y de lenta resolución. La neumonía no respondedora se define como la persistencia de la sintomatología tras 3 a 5 días de iniciada la antibioticoterapia. Para algunos, se considera neumonía de lenta resolución cuando no se evidencia mejoría radiológica tras 4 a 6 semanas de iniciado el tratamiento antibiótico. Otros la definen como la persistencia de la sintomatología luego de 3 a 5 días de antibioticoterapia asociado a la ausencia de mejoría radiológica luego de 4 a 6 semanas.

Me pregunto a continuación, ¿cuál es la causa de la falta de respuesta del cuadro clínico?, tras lo cual planteo el siguiente enfoque diagnóstico. En primer lugar, resulta importante evaluar si el huésped presenta algún factor predisponente. En nuestro caso se trata de un paciente menor de 50 años, sin antecedentes de tabaquismo, alcoholismo, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca. Sí presenta afectación multilobar. Otro aspecto a evaluar es el estado inmunológico. Las inmunodeficiencias se dividen en dos grandes grupos: primarias y secundarias. Las primarias se clasifican a su vez en inmunodeficiencias provenientes de la célula pro – B como la agammaglobulinemia ligada a X de Bruton, la inmunodeficiencia común variable, el déficit aislado de Ig A y el síndrome hiper – Ig M e inmunodeficiencias provenientes de la célula pro – T, como el síndrome de Di George y la inmunodeficiencia combinada grave. En nuestro caso, las mismas se descartan ya que se manifiestan en la infancia o adolescencia, suelen presentar historia de infecciones a repetición y además se obtuvo un dosaje sérico de inmunoglobulinas dentro de valores normales. Tampoco impresiona que presente una inmunodeficiencia secundaria ya que las serologías para HIV resultaron no reactivas y tampoco presenta comorbilidades. Por lo tanto puedo decir que nos hallamos ante un paciente inmunocompetente.

En segundo lugar, es necesario analizar aquellos factores relacionados con el agente etiológico. Podría existir la sospecha de que el germen involucrado sea un microorganismo resistente, ya que previo a su ingreso a nuestra institución, el paciente realizó varios esquemas antibióticos incompletos, lo que predispone a la generación de resistencia bacteriana. Con respecto al Streptococo pneumoniae , éste constituye el principal agente causal de neumonía adquirida en la comunidad en nuestro medio. La mortalidad global oscila en un 6% en pacientes ambulatorios y hospitalizados. En unidad de cuidados intensivos supera en 37%. En la actualidad existe un aumento de la resistencia a la penicilina (entre un 18 y 22%), con aumento de la mortalidad en un 30%. No se han registrado casos de resistencia a ceftriaxona en muestro medio.

Los bacilos gram negativos multi resistentes (Pseudomona aeruginosa y Klebsiella pneumoniae) se aíslan con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada con comorbilidades, pacientes alcohólicos, hospitalizados, con alteraciones pulmonares previas como bronquiectasias o en el contexto de aspiración de secreciones orofaríngeas. Constituyen infecciones de gravedad, con compromiso bilateral que suelen presentar complicaciones como desarrollo de abscesos o empiemas. Estos gérmenes suelen ser sensibles a algunas cefalosporinas de tercera y cuarta generación y a piperacilina – tazobactam. Existen cepas sensibles, únicamente a carbapenems.

Otro germen probablemente causal, es el Stafilococo aureus meticilino resistente (SAMR) de la comunidad. Puede ser frecuente la colonización por este germen en nariz, zona perineal y piel (10-20 % de los adultos sanos). Suelen producirse por aspiración de secreciones orofaríngeas produciendo una neumonía lobar bilateral, como en nuestro caso clínico, o por vía hematógena produciendo bacteriemia con un patrón de bronconeumonía. Son infecciones severas que suelen evolucionar con necrosis tisular con excavación, produciéndose abscesos, empiemas y siembra bacteriana a distancia. Actualmente ha ocurrido un aumento de la emergencia de infecciones producidas por este microorganismo que suele ser sensible a vancomicina. Ahora me planteo: ¿es adecuado el nivel de penetrancia pulmonar de dicho fármaco? Hay múltiples estudios que analizan la efectividad de la vancomicina en comparación con el linezolid en estos casos. Concluyen en que el linezolid no resulta superior a la vancomicina con respecto a la mejoría clínica ni a la erradicación microbiológica, en pacientes infectados por SAMR de la comunidad.

Cabe la posibilidad de que en nuestro caso clínico, se haya producido una infección viral previa, lo que lleva a una alteración muco ciliar, con predisposición a sobre infección bacteriana. En la actualidad se observa una alta incidencia de infección por el virus Influenzae , lo que plantea el uso de oseltamivir. Existe discrepancia acerca de los criterios de administración y sobre los efectos de dicho fármaco. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Influenza tiene una incidencia anual en 500 millones de personas, 3 a 5 millones de casos de enfermedad severa y entre 300.000 a 500.000 muertes. Las complicaciones más frecuentes son neumonía viral y/ o bacteriana y las descompensaciones de enfermedades crónicas. Los grupos más vulnerables los constituyen los niños, los mayores de 65 años, embarazadas y pacientes con enfermedades crónicas. La OMS recomienda su administración en adultos del grupo de riesgo con tratamiento ambulatorio, con menos de 48 horas de iniciados los síntomas e internados, se tratan todos y en niños internados, con casos graves o enfermedad progresiva.

Según datos de la Sociedad Argentina de Infectología durante la pandemia de 2009, los tratamientos oportunos con oseltamivir redujeron la mortalidad en personas afectadas por el virus de la gripe. Redujo un 60% el consumo de antibióticos y un 40% la duración de las internaciones. Se debe administrarlo dentro de las 48 horas de iniciados los síntomas. En episodios graves, su administración sigue siendo beneficiosa más allá de ese lapso. El fundamento teórico para el empleo del antiviral proviene de las conclusiones de los estudios de la Cochrane Collaboration (Red independiente de las Investigaciones Médicas). Pero, su principal limitación se centra en que los resultados obtenidos se obtuvieron de personas habitualmente no vulnerables a enfermedades respiratorias (sin comorbilidades).

Otro aspecto a tener en cuenta es que el agente causal puede tratarse de un microorganismo poco frecuente. Dentro de los cuales se incluyen:

•  Mycobacterium Tuberculosis : Generalmente se manifiesta con síndrome constitucional, sudoración nocturna, con mayor cronicidad de los síntomas. Los afectados suelen presentar foco epidemiológico de contagio, comorbilidades o inmunocompromiso, por lo que lo considero un agente causal poco probable.

•  Micosis: Dentro de los cuales se incluyen Histoplasmosis, Coccidioidomicosis, Paracoccidioidomicosis, Criptococosis (oportunista), Aspergilosis (oportunista). La primoinfección suele cursar de forma asintomática o con un estado pseudogripal. Son más frecuentes en inmunodeprimidos pero pueden afectar inmunocompetentes. Pueden dar diseminación hematógena, eosinofilia y presentar infiltrados pulmonares bilaterales y fibrosis. El tratamiento se realiza con anfotericina B y de mantenimiento con azoles. Se consideran agentes poco probables.

•  Infecciones por agentes endémicos, como leptospirosis y hantavirus, que fueron desestimadas ante la obtención de serologías no reactivas.

•  Pneumocystis jiroveci: Se trata de un hongo oportunista. Afecta a pacientes inmunocomprometidos (SIDA, tratamiento corticoideo prolongado, tratamiento quimioterápico, trasplantados). Cursa con fiebre, disnea, tos, hipoxemia, valores de LDH elevados, infiltrados perihiliares bilaterales. El tratamiento se realiza con trimetoprima-sulfametoxazol y corticoides. Po lo antes mencionado, lo considero poco probable.

•  Legionella pneumophila: Es un bacilo gram negativo que se encuentra en el agua potable y sistemas de aire acondicionado. Suele presentarse en brotes epidémicos con cuadros de neumonía multilobar severa, con una mortalidad del 20%. Predomina en edades avanzadas y pacientes con comorbilidades. Es poco frecuente en nuestro medio y el tratamiento consiste en antibioticoterapia con ciprofloxacina y macrólidos. No presenta respuesta a beta lactámicos.

•  Anaerobios: Son gérmenes habituales de la orofaringe. Suelen causar infección secundaria a broncoaspiración. La infección es polimicrobiana (aerobios y anaerobios), es más frecuente en pacientes adultos mayores, etilistas, asociada a depresión del sensorio, convulsiones y demencia. Cursa con expectoración fétida, pueden dar cuadros de neumonía necrotizante y abscesos como complicación. El tratamiento se realiza con clindamicina.

Los microorganismos recién mencionados son muy poco frecuentes y afectan a pacientes inmunocomprometidos, con comorbilidades y factores de riesgo, por lo tanto los desestimo como probables agentes causales.

En tercer lugar, es importante evaluar si se ha desarrollado alguna complicación en relación con el cuadro infeccioso. En nuestro caso, la presencia de derrame pleural severo, empiema y abscesos fue descartada por medio de estudios imagenológicos.

Otro aspecto a analizar, son las causas no infecciosas de una neumonía de lenta resolución. Entre ellas se destacan las neoplasias y tumores (carcinoma broncogénico, tumor carcinoide, linfoma pulmonar y metástasis pulmonares), las neumopatías por fármacos y otras sustancias (mitomicina, interleucina 2, vinblastina, ciclofosfamida, metotrexate), tromboembolismo pulmonar e insuficiencia cardíaca. Estas entidades las desestimo como probables causales, ya que el paciente es un varón joven, sin comorbilidades ni antecedentes de consumo de fármacos y clínicamente no impresiona presentar una neoplasia asociada (no se evidencia síndrome constitucional, los síntomas son de instalación aguda/ subaguda con respuesta parcial a antibioticoterapia).

Resulta interesante mencionar a las enfermedades pulmonares intersticiales o de naturaleza inmunológica, entre ellas se encuentran:

•  La neumonía organizada: Es una entidad infrecuente caracterizada histológicamente por acumulación de tejido de granulación polipoideo y fiboelástico en la luz de vías aéreas pequeñas y alvéolos. Puede ser idiopática o asociada a inhalación de tóxicos, procesos infecciosos, conectivopatías y fármacos.

Es de instalación subaguda y cursa con tos seca, fiebre, disnea, síndrome pseudogripal, pérdida de peso y rales crepitantes a la auscultación. Presenta a la analítica de laboratorio velocidad de eritrosedimentación elevada y neutrofilia. No suele rescatarse aislamiento en los cultivos. Suele evidenciarse en la rx de tórax infiltrados alveolares bilaterales periféricos en lóbulos inferiores, parcheados o focales y en la TAC de tórax imágenes de consolidación y áreas en vidrio esmerilado.

Se observa en la espirometría un patrón ventilatorio restrictivo. En el lavado bronco-alveolar (BAL) predominan linfocitos (40%), neutrófilos y eosinófilos. El diagnóstico definitivo se realiza por biopsia pulmonar y el tratamiento con corticoides sistémicos.

•  Neumonía eosinófila aguda: Su causa es desconocida, se caracteriza histológicamente por infiltración tisular de eosinófilos. Puede asociarse al hábito tabáquico y raramente a procesos infecciosos virales. La clínica es similar a la descripta en la neumonía organizada. En algunos casos evoluciona con distrés respiratorio aguda. En la rx de tórax se observan infiltrados algodonosos y reticulares bilaterales con derrame pleural. En la tomografía (TAC) de tórax se evidencian consolidaciones, áreas en vidrio esmerilado con engrosamiento bronco-vascular y derrame pleural. El BAL muestra infiltración eosinófila. En algunos casos se presenta con eosinofilia en sangre periférica. Para el diagnóstico definitivo se requiere biopsia pulmonar y el tratamiento, al igual que la neumonía organizada, se realiza con corticoides.

•  Neumonía intersticial aguda: Es una enfermedad intersticial pulmonar infrecuente, rápidamente progresiva caracterizada por rápido desarrollo de disnea e hipoxia. Predomina en hombres mayores de 50 años, sin factores de riesgo. La clínica es variable e inespecífica, con síndrome pseudogripal, fiebre, disnea y tos, suele evolucionar con distrés respiratorio e insuficiencia respiratoria. Los resultados de los estudios imagenológicos son similares a los descriptos en las dos entidades previas, al igual que el arribo al diagnóstico definitivo y el tratamiento empleado.

•  Neumonía por hipersensibilidad: Constituye una enfermedad pulmonar intersticial, caracterizada por la presencia de una respuesta inflamatoria difusa en el parénquima pulmonar y la pequeña vía aérea, secundaria a la exposición a diversas partículas orgánicas (proteínas de aves, hongos, bacterias, compuestos químicos volátiles y no volátiles).

Presenta diversas formas de presentación : Aguda : Suele mejorar espontáneamente tras evitar el alérgeno tiene un comportamiento agudo progresivo. Los síntomas suelen iniciarse dentro de las 4 a 8 horas posteriores a la exposición al alérgeno y resuelve luego de 24 a 48 horas. En la TAC de tórax se evidencian áreas en vidrio esmerilado. Subaguda/ Crónica: Se desencadena tras exposición continua al antígeno, a concentraciones más bajas. Los síntomas progresan durante meses hasta estabilizarse o progresan a la fibrosis. La TAC de tórax presenta patrón nodular con engrosamiento bronco – vascular y fibrosis. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la sospecha clínica, el antecedente de exposición al alérgeno, los anticuerpos específicos para el antígeno y la biopsia de pulmón. El tratamiento debe hacerse con corticoides sistémicos.

Por lo reciente descripto y las características clínicas del paciente considero a la neumonía organizada como un diagnóstico muy probable, la neumonía eosinófila aguda y la neumonía por hipersensibilidad como probables y desestimo que nos encontremos frente a una neumonía intersticial aguda.

Como plan de estudio a llevar a cabo, propongo la realización de un lavado bronco – alveolar (BAL), teniendo en cuenta, los siguientes diagnósticos diferenciales en base al conteo celular diferencial:

Considero además de importancia la toma de hemocultivos y cultivo del BAL tanto para gérmenes comunes, BAAR y micología, la realización de una espirometría y si el cuadro continúa sin manifestar resolución, la ejecución de una fibrobroncoscopia con toma de biopsia.

Para evaluar la evolución en el tiempo propongo un seguimiento periódico con realización de rx de tórax mensual y eventual TAC de tórax de alta resolución.

A modo de resumen y como consideraciones finales, puedo concluir con que nos hallamos frente a un paciente de 34 años de edad, con antecedente de exposición a materiales tóxicos y actualmente desarrollando actividades laborales en una molienda de plástico que ingresa por un cuadro caracterizado por síndrome pseudogripal, por lo que realiza tratamiento incompleto con amoxicilina- ácido clavulánico y ceftriaxona. Posteriormente presenta agravamiento de la sintomatología por lo que se decide su internación y tratamiento con vancomicina, cefepime y oseltamivir, evolucionando afebril, con disnea persistente, tos, desaturación y empeoramiento de los hallazgos imagenológicos. Me planteo entonces diversos escenarios:

•  ¿Se trata de una infección por un microorganismo multirresistente? En este caso, el tratamiento antibiótico instaurado de amplio espectro sería el adecuado, por lo tanto propongo la toma de nuevos cultivos microbiológicos, para evaluar aislamientos.

•  ¿Nos encontraremos frente a un germen menos frecuente?

•  ¿La etiología de la falta de respuesta será secundaria al desarrollo de una neumopatía intersticial, como neumonía organizada, neumonía eosinofílica o por hipersensibilidad? A favor de esto, contamos con el antecedente de la exposición a tóxicos y de haber presentado una respuesta parcial a la antibioticoterapia de amplio espectro. Por lo tanto planteo si no sería necesario iniciar tratamiento con corticoides sistémicos.

Considero que la realización de un BAL y eventualmente la toma de una biopsia pulmonar podrían ayudar a dilucidar la etiología del cuadro.

BIBLIOGRAFIA

•  Alemán C., Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa asociada a Legionella pneumophila , Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Valle Hebrón, Anales de. Medicina. Interna, Vol. 19, Nro. 3, pp. 133-135, Aran ediciones, 2002, Barcelona, España.

•  Álvarez Gutiérrez, F.J, Neumonías adquiridas en la comunidad , Medicine, 10(67):4573-81, Hospital Universitario Virgen del Rocío, 2010, Sevilla, España.

•  Ancochea Bermúdez, J., Enfermedades pulmonares intersticiales difusas , monografías Neumomadrid, volumen xii, 2008, Madrid, España.

•  Cuervo F., Neumonía intersticial aguda , Revista Colombiana de Neumología, Volumen 16 Nº 2 108-114, 2004, Bogotá, Colombia.

•  Franquet, T ., Neumonías intersticiales idiopáticas , Revista Radiología. 2012; 54(6):479---489,2012, Barcelona, España.

•  Hernández Borje, J., Enfermedad por micobacterias ambientales. Micosis pulmonares. Aspergilosis , Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología, capítulo 44 , Asociación de Neumología y Cirugía Torácica del Sur, 2005, Madrid, España.

•  Manzur, JL., Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas , Guía para el equipo de salud Nro. 6 (2da. edición), 2011, Buenos Aires, Argentina.

•  Mejía, M., Neumonitis por hipersensibilidad , Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 66, No. 3, 2007, México.

•  Menéndez Villanueva, R., Normativa de neumonía adquirida en la comunidad , Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, 2010, Barcelona, España.

•  Ministerio de Salud Argentina, Ministerio de Salud y expertos avalan la eficacia del oseltamivir para el tratamiento de la gripe , http://www.msal.gob.ar/prensa/index.php/noticias, 2014, Buenos Aires, Argentina.

•  Mora, S., Neumonía eosinofílica: Reporte de un caso , Neumología y cirugía de tórax, Vol. 68, No. 4, 2009, San José, Costa Rica.

•  Moreno B., R, Aparato respiratorio, fisiología y clínica, Neumonías por agentes específicos , Pontificia Universidad Católica de Chile, 2010, Santiago, Chile.

•  Ortega, J., Neumonía de resolución lenta, caso clínico, Reviste Asociación Colombiana de Infectología, vol. 5-1, 2001, Colombia.

•  Pérez Fernández AM., Bronquiolitis obliterante en un paciente trabajador de estampación en una fábrica textil , Archivos de Bronconeumología. Vol. 36, Num. 9, Hospital Infanta Cristina, 2000, Badajoz, España.

•  Rodríguez Hermosa, JL., Neumonías de lenta resolución , Rev Clin Esp 2004; 204(7):375-8,2004, Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense, 2004, Madrid, España.

•  Saldías Peñafel, F., Neumonías de lenta resolución y recurrentes , Boletín de la Escuela de Medicina, Vol. 28 Nro. 3, 1999, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile.

•  Sánchez, F., Infecciones pulmonares importadas , Revista Medicina Respiratoria, vol 2, 2:38-45, 2009, Barcelona, España.

•  Tleyjeh IM., The impact of penicillin resistance on short-term mortality in hospitalized adults with pneumococcal pneumonia: a systematic review and meta-analysis , Clin Infect Dis, 2006 Mar 15; 42(6):788-97. Epub, 2006, Estados Unidos.

•  Tolín, M., Protocolo de actuación ante una neumonía que no se resuelve , Acta Pediatr Esp. 2010; 68(6): 285-291, Hospital General Universitario «Gregorio Marañón». Madrid, España.

•  Torres, A., Neumonía que no responde y neumonía progresiva , Arch Bronconeumol 2004; 40(Supl 3):36-42, 2004, Barcelona, España.

•  Wang Y., Linezolid versus vancomycin for the treatment of suspected methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a systematic review employing meta-analysis ., Eur. J Clin Pharmacol., 2015 Jan;71(1):107-15, 2015, China.

•  Zalacaín, R, Tratamiento antibiótico empírico inicial de la neumonía adquirida en la comunidad en el paciente adulto inmunocompetente , Revista Española de Quimioterapia, vol.16, Nro. 4, 457-566, 2003, España.

 

 

 

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