Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución
Enfermedad actual:
Paciente mujer de 21 años de edad, cursando gestación de 20 semanas, consulta por cuadro de 14 días de evolución caracterizado por cefalea de tipo holocraneana, de intensidad 8/10, que se acompaña de episodios de vómitos alimenticios.
Consulta a los 9 días de iniciada la sintomatología a la guardia de hospital, donde interpretan el cuadro como sinusitis aguda por lo que le indican tratamiento con amoxicilina. Por no presentar mejoría luego de 4 días realiza nueva consulta donde se mantiene igual conducta antibiótica.
Las últimas 72 hs previas al ingreso a este hospital, agrega registros febriles, debilidad muscular, malestar general y tendencia al sueño. Niega otros síntomas acompañantes. Antecedentes personales:
• Gestas 2: aborto 1 y 1 en curso (20 semanas).
• Infección urinaria que requirió internación en la infancia.
• Ex tabaquista (sin más datos).
• Niega alcohol, drogas.
• Niega alergias medicamentosas.
Antecedentes familiares :
• Madre: viva sana.
• Padre: vivo sano.
• Hermanos: 7 sanos.
• Tía: tuberculosis pulmonar en tratamiento. No mantiene contacto estrecho.
Examen físico:
Paciente letárgica. Impresiona moderadamente enferma .
Signos vitales: Presión arterial: 100/70 mmHg. Frecuencia cardíaca: 90 lpm. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 38ºC . Saturación de O 2 : 97% (aire ambiente).
Cabeza y cuello : Normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales impresionan positivos . Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en regular estado , lengua central y móvil, mucosas semihúmedas , orofaringe congestiva , sin exudados. Reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides.
Tórax: Diámetro ánteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Mamas: redondeadas, sin nódulos palpables ni depresiones ni secreción por pezón.
Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Ritmo regular.
Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: Embarazo de 20 semanas de evolución, fondo uterino a nivel umbilical . Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, levemente doloroso a la palpación en hemiabdomen superior , sin defensa ni descompresión. Timpanismo conservado. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.
Examen Neurológico : Letárgica . Orientación no evaluable. Sonidos incomprensibles . Apertura ocular al llamado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Reflejo nauseoso conservado. Fotofobia. Rigidez de nuca. Kernig y Brudzinski positivos . Espinopalpación negativa. Flapping y rueda dentada negativos.
Miembros : Tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.
Genitales : Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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DÍA 0 |
DÍA 5 |
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Hemoglobina (g/dL) |
12,6 |
11 |
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Hematocrito (%) |
36 |
32,8 |
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Glóbulos blancos (cél/mm3) |
7500 |
8080 |
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Plaquetas (cél/mm3) |
238000 |
231000 |
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Glicemia (mg/dL) |
101 |
111 |
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Uremia (mg/dL) |
29 |
17 |
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Creatininemia (mg/dL) |
0,46 |
0,32 |
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Na+ (mEq/l) |
132 |
132 |
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K+ (mEq/l) |
3,73 |
3,69 |
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Cl- (mEq/l) |
96 |
93 |
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Bilirrubina total (mg/dL) |
0,42 |
- |
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GOT (UI/L) |
27 |
- |
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GPT (UI/L) |
28 |
- |
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FAL (UI/L) |
80 |
- |
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GGT (UI/L) |
51 |
- |
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Colinesteresa (UI/L) |
5625 |
- |
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Amilasemia (UI/L) |
62 |
- |
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Calcio (mg/dL) |
8,7 |
- |
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Fósforo (mg/dL) |
1,6 |
- |
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Magnesio (mg/dL) |
2,26 |
- |
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LDH (UI/L) |
349 |
- |
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TP (segundos) |
10 |
- |
|
KPTT (segundos) |
25 |
- |
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VES (mm/1° hora) |
30 |
22 |
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PCR (mg/L) |
7,3 |
0,84 |
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Procalcitonina (ng/ml) |
- |
<0,05 |
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Líquido cefalorraquídeo |
DÍA 0 |
DÍA 3 |
DÍA 5 |
Presión apertura (cmH20) |
40 |
30 |
30 |
Aspecto |
Opalescente. |
Opalescente. |
Amarillento. Ligeramente opalescente. |
Glucorraquia (g/l) |
0,18 |
0,16 |
0,16 |
Proteinorraquia (g/l) |
2,78 |
3,11 |
2,37 |
Reacción de Pandy |
+++ |
+++ |
++ |
Elementos |
100 (75% PMN-25% MMN) |
180 (65% PMN- 35% MMN) |
400 (60% PMN-40% MMN) |
Ácido láctico (mg/dl) |
56 |
65 |
- |
• ECG (día 0) : Ritmo sinusal. FC: 80 lat/min. Sin signos de isquemia ni arritmias.
• Hemocultivos por 2 (día 0): Negativos definitivos.
• RMI de cráneo (día 0): Surco hiperintenso en FLAIR. Vasos corticales ingurgitados y sistema ventricular amplio. Infiltración meníngea, sin compromiso encefálico. Resto sin alteraciones. (Imagen 1 y 2 ).
• Orina completa (día 1): Ámbar, aspecto límpido. Densidad: 1023. pH: 7. Proteínas: 0,40 g/L. Cuerpos cetónicos 3+. Hemoglobina 1+. Resto no detectable. Sedimento: 30 hematíes. 6 leucocitos . 5 células epiteliales. Fosfatos amorfos. Aislados piocitos.
• Urocultivo (día 1): Escasos leucocitos, escasos hematíes, abundantes cristales de uratos amorfos. Sin desarrollo bacteriano.
• LCR (día 0): Cultivo para gérmenes comunes: negativo definitivo.
• LCR (día 3): Examen directo: Ziehl Neelsen y Gram: negativo. Látex para Criptococo: negativo.
• Hemocultivos por dos (día 3): Negativos en curso.
• RMI de cráneo (día 5) : sin cambios respecto a previa. Evolución:
Por progresivo deterioro del sensorio, se decidió al ingreso tomar hemocultivos e iniciar tratamiento empírico con ceftriaxona. Se realizó RMI de cráneo con evidencia de infiltración meníngea, sin compromiso encefálico y posteriormente punción lumbar con hallazgo de hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia y pleocitosis polimorfonuclear sin aislamientos de gérmenes comunes.
Pasó a Unidad de Terapia Intensiva para control estricto de evolución, sin requerimiento de vinculación a asistencia mecánica respiratoria ni administración de inotrópicos. Se decidió ampliar esquema antibiótico con ampicilina.
Por buena evolución clínica pasó a sala general el día 3 de internación. Por persistencia febril se tomaron hemocultivos y se realizó punción lumbar con empeoramiento del LCR (aumento de elementos, acentuación de hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia) obteniéndose en el examen directo un Gram y Ziehl Neelsen negativo y látex para Criptococo negativo.
El día 5 de internación, por no presentar mejoría de curva febril se realizó nueva punción lumbar con aumento de pleocitosis polimorfonuclear (400 elementos) con resto de parámetros estables y RMI de cráneo sin cambios respecto a imagen previa. Se cambió esquema antibiótico a meropenem (día 1), habiendo realizado ceftriaxona por 5 días y ampicilina 4 días.
Evoluciona normotensa, afebril (hace hace 36 hs.) con mejoría del sensorio, continuando con rigidez de nuca, sin otros signos de compromiso meníngeo, persistiendo con cefalea de moderada intensidad (6/10).
Pendientes:
• LCR (3 día): PCR virales (CMV, VEB, VHS, VVZ), PCR para Streptococco pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus Influenzae, cultivo rápido para Tuberculosis y cultivo micológico.
• LCR (día 5): cultivo rápido para tuberculosis y Adenosindeaminasa (ADA).
• Hemocultivos en curso.
• Urocultivo de control.
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