Presentación del caso clínico. | Evolución |
Enfermedad actual:
Paciente mujer de 50 años, con antecedente de dolor abdominal en estudio y vasculitis inespecífica de pequeños vasos con afectación cutánea, consulta por cuadro de tres meses de evolución caracterizado por cuadro constitucional con debilidad generalizada, astenia, pérdida de peso de aproximadamente 50 kg, dolor abdominal epigástrico, de tipo cólico, de intensidad 7/10 asociado a naúseas, hiporexia y un vómito diario. De 20 días de evolución refiere dolor de tipo punzante en miembros inferiores.
Niega fiebre, cambios en el hábito evacuatorio, síntomas urinarios, respiratorios u otros síntomas acompañantes.
Antecedentes personales:
Vasculitis inespecífica de pequeños vasos cutánea, diagnosticada hace 10 años por biopsia cutánea. Realizó tratamiento con Glucocorticoides durante un año y Colchicina.
Internación hace 24 años, por insuficiencia renal aguda interpretada como necrosis tubular aguda secundaria a tratamiento con Gentamicina.
Internación prologanda en Marzo/Mayo de 2016 por Infección de partes blandas severa a nivel de pierna izquierda, realizó tratamiento con Trimetroprima-Sulfametoxazol ajustado a sensibilidad de aislamiento en cultivo de partes blandas de Staphylo Aureus Meticilino Resistente. Insuficiencia renal aguda interpretada como necrosis tubular aguda de causa multifactorial (balances negativos con Furosemida, Nefrotóxicos con vancocinemia elevada). Sepsis a catéter secundaria a Candidemia, realizó tratamiento con Fluconazol, ajustado a sensibilidad.
Internación en Julio/2016 en Hospital Provincial de Rosario por cuadro de dolor abdominal en estudio asociado a alteraciones psicológicas, interpretado como trastornos del estado de ánimo de causa psicológica, habiéndose descartado causas orgánicas.
Cirugía de Cataratas.
Niega tabaquismo.
Etilista ocasional.
Niega otros hábitos tóxicos.
Alergia menor (Urticaria) a Amoxicilina-Ácido Clavulánico.
G5 P4 A1
Medicación actual : Quetiapina 100 mg/día, Paroxetina 10 mg/día, Clonazepam 0.5 mg/día.
Antecedentes familiares :
Madre: fallecida a los 63 años. Cáncer de ovario.
Padre: fallecido a los 82 años. Desconoce causa.
Hermanos: 7 vivos, sanos.
Hijos: 4 vivos, sanos.
Estudios previos:
• Ecocardiograma (Marzo 2016): Diámetros del ventrículo izquierdo normales, espesor parietal impresiona normal. Motilidad global normal. FSVI normal. Diámetros AI y RA normal (41 y 35 mm respectivamente), morfología valvular normal. Cavidades derechas y diámetro vena cava inferior normales. Jet de regurgitación tricuspídeo leve, HTA pulmonar leve (PAPS 45 mm Hg)
• Ecografía abdominal (Marzo de 2016): Esteatosis hepática, vesícula, vía biliar, bazo y ambos riñones normales.
• Serologías VHA, VHB, VHC, Citomegaloviros, Virus Epstein Barr, VDRL (Julio de 2016): No reactivas.
• Laboratorio inmunológico (Julio de 2016): C3: 158 mg/dl [90 – 180 mg/dl], C4: 56 mg/dl [10 – 40 mg/dl]. Látex AR: <1. FAN, AC anti músculo liso, AC anti mitocondrial, AC anti LKM, AC antinucleares, Ac anticardiolipinas, Ac antiB2glicoproteínas: no reactivos. Proteinograma por electroforesis normal.
• Ecografía abdominal (Julio de 2016): Hepatomegalia severa de 216 mm de longitud medioclavicular. Parénquima homogéneo y aumento moderado y difuso de su ecogenicidad compatible con esteatosis hepática difusa moderada. Estructuras vasculares y vía biliar de diámetro normal. Resto sin hallazgos patológicos.
• Videoendoscopia digestiva alta (Julio de 2016): Gastropatía inflamatoria leve.
• Ecocardiograma 2D y Doppler (Julio de 2016): Cavidades ventriculares normales. Cavidades auriculares normales. Motilidad parietal del VI adecuada en reposo (movimiento anormal del septum interventricular). Espesor parietal del ventrículo izquierdo conservado. Función sistólica en el límite inferior normal. Ecogramas valvulares normales. Raíz aórtica normal. Pericardio sin derrame ni engrosamiento. Doppler: flujos valvulares normales.
• AngioRMI de cráneo con contraste (Julio de 2016): Múltiples imágenes puntiformes hiperintensas en secuencias potenciadas en T2, a nivel de la sustancia blanca de ambos centros semiovales, cortico subcorticales en región bifrontal y biparietooccipital que no restringen en difusión ni presentan refuerzo post contraste (probable etiología microvascular). Incipientes signos de leucoencefalopatía.
• Frotis de sangre periférica (Septiembre de 2016): Microhematocrito 24 % (suero ictérico) con macrocitosis (+++), microcitosis (++), Hipocromía (++), Target cells (+). Leucocitos 8100/mm3 con hipersegmentación nuclear. Plaquetas 550000/mm3 macroplaquetas.
• Ecografía abdominal (Septiembre de 2016): Hígado aumentado de tamaño con ligero incremento del grosos de los ecos. No se observa masa ocupante de espacio. Resto sin hallazgos patológicos.
Examen físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona severamente enferma.
Signos vitales: Presión arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia cardíaca: 85 lpm. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 35.3ºC. Saturación de O 2 : 96% (aire ambiente).
Piel y faneras: Aspecto pálido-terroso. Cicatrices en saca bocado en abdomen y miembros.
Cabeza y cuello : Normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras subictéricas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en buen estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas , orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides. No se observa hipertrofia parotídea.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplo, R3 ni R4.
Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: Globuloso, sin signos de circulación colateral. Blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho sin defensa ni descompresión. Hígado palpable a 4 traveces de dedo por debajo del reborde costal , sin esplenomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.
Examen Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Sensibilidad conservada. Motilidad y fuerza en miebros conservada. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irratación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Respuesta flexora plantar bilateral.
Miembros : Tono muscular y pulsos. Trofismo disminuido. Dematitis ocre . Cicatriz de fasciotomía en cara interna de pierna izquierda eritematosa, con aumento de la temperatura local. Esbozo de edema duro maleolar . Reflejos disminuidos. Sin adenopatías.
Genitales : Vulva e introito sin lesiones ni secreciones. Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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DÍA 0 |
DÍA 2 |
DÍA 4 |
Hemoglobina (g/dL) |
7.5 |
6.4 |
9.8 |
Hematocrito (%) |
23 |
21 |
30.8 |
Glóbulos blancos (cél/mm3) |
5100 |
5530 |
6350 |
VCM (fl) |
90 |
90 |
- |
HCM (pg) |
27 |
28 |
- |
Plaquetas(cél/mm3) |
356000 |
360000 |
236000 |
Glicemia (mg/dL) |
83 |
88 |
91 |
Uremia (mg/dL) |
13 |
8 |
4 |
Creatininemia(mg/dL) |
0.67 |
0.59 |
0.59 |
Na+ (mEq/l) |
142 |
142 |
133 |
K+ (mEq/l) |
2.34 |
3.01 |
3.82 |
Cl- (mEq/l) |
104 |
107 |
98 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
2.77 |
- |
2.20 |
Bilirrubina directa (mg/dL) |
2.65 |
- |
1.56 |
Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
0.12 |
- |
0.64 |
GOT (UI/L) |
69 |
- |
80 |
GPT(UI/L) |
23 |
- |
25 |
FAL (UI/L) |
190 |
- |
174 |
GGT(UI/L) |
226 |
- |
198 |
Colinesteresa (UI/L) |
1421 |
- |
1555 |
Amilasa (UI/L) |
26 |
- |
15 |
TP/KPTT (segundos) |
12.1/25 |
- |
- |
Proteínas totales (g/dL) |
4.99 |
- |
- |
Albúmina (g/dL) |
2.15 |
- |
- |
LDH (UI/L) |
425 |
- |
- |
CPK |
26 |
- |
- |
Calcio (mg/dL) |
7.5 |
- |
- |
Fósforo (mg/dL) |
1.9 |
- |
- |
Magnesio (mg/dL) |
1.68 |
- |
- |
PH |
7.45 |
- |
- |
PCO2 (mmHg) |
38 |
- |
- |
PO2 (mmHg) |
74.6 |
- |
- |
EB (mmol/l) |
2 |
- |
- |
HCO3 st (mmol/l) |
26 |
- |
- |
HCO3 R (mmol/l) |
26 |
- |
- |
% Saturación |
92.6 |
- |
- |
ECG : Ritmo sinusal, regular. FC: 75lpm. PR: 0.12 mseg. QRS: 0.08 mseg. AQRS: 0°. Sin signos de isquemia aguda ni de arritmias.
Frotis de sangre periférica : Microhematocrito 12 % con macrocitosis (++), microcitosis (++), Hipocromía (+), Target cells (+). Leucocitos 4000/mm3 con hipersegmentación nuclear. Plaquetas 180000/mm3.
Estudio del hierro : Hierro sérico 79 µg/dl [60 - 160], Transferrina 88.7 µg/dl [228 - 428], % Saturación de transferrina 89.1 % [20 - 55], Ferritina 491 ng/ml [15 - 150] .
Orina de 24 hs : Proteinuria 0.66 gr/24 hs [0.04 – 0.14], Creatininuria 670 mg/24 hs [1040 – 2350], Urea urinaria 4 gr/24 hs [25 – 42.5], Diuresis 2860 ml/24 hs, Clearence de Creatinina 79 ml/min [71 - 151], Na urinario 558 mEq/l [40 - 220].
Radiografía de tórax frente y perfil (FIGURA 1 y 2): Índice cardiotorácico conservado, no se observan lesiones pleuroparenquimatosas, senos costofrénicos libres.
Radiografía de abdomen de pie frente (FIGURA 3): No se observan niveles hidroaéreos ni signos de neumoperitoneo.
TAC de tórax, abdomen y pelvis (FIGURAS 4, 5, 6, 7 y 8): Hepatomegalia severa. (Pendiente informe).
Evolución:
A su ingreso para el estudio de síndrome constitucional se realiza TAC de tórax, abdomen y pelvis, evidenciándose hepatomegalia severa, asociada a alteraciones en el hepatograma, por lo que se solicitan nuevas serologías virales y proteinograma para descartar posibles causas de la misma.
Se constata anemia de enfermedades crónicas, y se solicita transfusión de dos unidades de glóbulos rojos.
La paciente evoluciona normotensa y afrebil, con persistencia del dolor abdominal y vómitos gástricos diarios.
Pendiente:
Proteinograma por electroforesis en suero y orina.
Nuevas serologías virales.
Ecocardiograma.
Dosaje de vitamina B12 y ácido fólico.
Hemocultivos x 2 y micológico.
Electromiografía de miembros inferiores.
Ecografía de partes blandas.
Informe definitivo TAC.
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