Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:  

Paciente de 57 años, consulta por cuadro de tres días de evolución caracterizado por distensión y dolor abdominal generalizado, de tipo continuo y de intensidad 10/10 asociado a cuatro episodios de vómitos de contenido gástrico, que ceden espontáneamente y un episodio de deposición diarreica, acuosa, sin moco, pus ni sangre. De 5 meses de evolución refiere cuadros similiares de distensión y dolor abdominal, de menor jerarquía, que cedieron espontáneamente. Además refiere alteración del hábito evacuatorio de años de evolución.

Niega fiebre y equivalentes, cambios en el patrón de diuresis, síntomas urinarios y respiratorios. Es evaluado por servicio de Cirugía General que decide su internación.

Antecedentes personales:  

• Cáncer de cérvix diagnosticado en el año 1994. Se realizó Anexohisterectomía y linfdenectomía y 30 sesiones de Radioterapia. Secuela de linfedema crónico n miembro inferior derecho.
• Colecisto-pancreatografía retrograda endoscópica por litiasis coledociana en mayo de 2016.
• Osteomielitis aguda sacro-ilíaca hace 4 años, a punto de partida de absceso glúteo, posterior a colocación de analgésico inyectable. Realizó tratamiento antibiótico prolongado por 3 meses (se desconocen más datos).
• Fractura expuesta de fémur derecho a los 13 años. Realizo tratamiento ortopédico.
• Hepatitis viral a los 5 años (se desconocen más datos).
• Gestas 2, partos 2.
• Ex tabaquista de jerarquía desde los 15 años hasta hace 5 años.

Antecedentes familiares :  

• Padre: fallecido.
• Madre: viva, sana.
• Hermanos: dos, vivos, sanos.
• Hijos: dos, vivos, sanos.  

Examen físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: Presión arterial: 110/70 mmHg. Frecuencia cardíaca: 91 lpm. Frecuencia respiratoria: 18 rpm. Temperatura: 36.2ºC. Saturación de O 2 : 95% (aire ambiente).

Cabeza y cuello : Normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas , orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no se auscultan soplos, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: Globuloso. Moderadamente distendido. Cicatriz mediana infraumbilical. Sin signos de circulación colateral. Blando, depresible e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos disminuidos . Timpanismo conservado. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico : Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Sensibilidad conservada. Motilidad y fuerza en miembros conservada. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Respuesta flexora plantar bilateral.

Miembros : signos de linfedema crónico en miembro inferior derecho. Cicatriz lineal en cara interna de muslo derecho . Tono y trofismo muscular, pulsos y temperatura conservados. Sin adenopatías.

Examen ginecológico : vulva e introito sin lesiones ni secreciones. Cúpula vaginal indemne. Se reconocen tractos fibrosos en probable relación a cicatriz quirúrgica . Por tacto rectal: parametrios impresionan libres. Se reconoce a nivel de cara anterior de mucosa rectal área de mayor consistencia que podría estar en relación a cicatriz quirúrgica de cúpula vaginal .

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

• Orina completa con índices urinarios (día 1): Proteínas 2.77 g/l; Sodio urinario 60 mEq/L, Potasio urinario 16.96 mEq/L; Cloro urinario 47.6 mEq/L; urea 857 mg/dl; Creatinina 66.8 mg/dl; índice proteinuria/creaininuria: 4144,85. PH 6.5, Densidad 1009. Hemoglobina 4 + . Sedimento: 15-16 Hematíes; 6-7 Leucocitos; 7-8 Células. FeNa 1.35%.

• ECG: ritmo regular, sinusal. FC: 90 lpm; PR 0.16, QRS 0.08, QT 0.36. AQRS +80°. Sin signos de isquemia ni arritmia aguda.
• Rx tórax (día 1) (FIGURA 1): índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados pleuro parenquimatosos. Senos costo frénicos libres.
• Rx abdomen de pie (día 1): distensión del colon transverso. Escasos niveles hidroaéreos .
• Ecografía abdominal (día 1): Hígado de forma y ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión focal. Vesícula de paredes finas, contenido líquido homogéneo. Alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas de forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Bazo sin esplenomegalia. Parénquima homogéneo. Riñón derecho de situación normal. Tamaño 94mm. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo de situación normal. Tamaño 91mm. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Vejiga de paredes finas y lisas. Contenido anecoico homogéneo. Abundante cantidad de líquido libre en cavidad abdominal.
• Ecografía transvaginal (día 1): útero ausente , antecedente de histerectomía. Cúpula vaginal de morfología ecográfica conservada. Ovarios no visualizados. Fondo de saco de Douglas con abundante líquido libre.
• Marcadores tumorales (día 2): CEA 1.6; Alfafetoproteína 1.9; CA 125: 103.2; CA 19.9: 22.8.
• Orina completa con índices urinarios (día 2): Proteínas 4.85 g/l; Sodio urinario 136 mEq/L, Potasio urinario 9.84 mEq/L; Cloro urinario 117 mEq/L; índice proteinuria/creaininuria: 16182,85 . PH 7, Densidad 1010. Sedimento: > 20 Hematíes; 5 Leucocitos; 3 Células.
• Ecografía renal bilateral-vesical (día 3): Riñón derecho: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Mide: 10 cm. ECM: 12mm. Vía excretora de calibre conservado. Ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. No se observan imágenes de urolitiasis. Riñón izquierdo: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Mide: 10 cm. ECM: 15mm. Vía excretora de calibre conservado. Ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. No se observan imágenes de urolitiasis. Vejiga: escasa repleción. Se evidencia importante ascitis , lo cual dificulta la evaluación de la pared vesical.
• Liquido ascítico (día 4): incoloro, Glucosa 1.12 g/l; Proteínas 7.2 g/l, Albúmina 6.6 g/l, Colesterol total 9 mg/dl, Triglicéridos no detectables, Colinesterasa 408 UI/l, Amilasa 194 UI/l, LDH 66 UI/l, Reacción de Rivalta negativa. Elementos: 110/mm3. Urea 78 mg/dl. GASA 3.4.
• Análisis histopatológico de líquido ascítico: negativo (informe verbal).
• Urocultivo: negativo.
• Orina completa con índices urinarios (día 5): Proteínas 1.18 g/l ; Sodio urinario 117 mEq/L; Potasio urinario 23.17 mEq/L; Cloro urinario 206.10 mEq/L. Creatinina urinaria 127.6 mg/dl. Urea urinaria 893.3 mg/dl. PH 6, Densidad 1013. Hemoglobina 1 +. Sedimento: 2 hematíes; 12 leucocitos; células 3; aislados piocitos. Gérmenes +++. FENa 1.35%.
• TAC de abdomen con contraste oral (día 5): presencia de aerobilia . Impresiona visualizarse aire en el interior de la vesícula . No se visualizan útero ni anexos. Importante cantidad de líquido libre en ambas goteras parietocólicas, espacio de Morrison, periesplénico, interasas y en fondo de saco de Douglas . Sin neumoperitoneo. Alteración morfológica de la matriz ósea en articulación saco-ilíaca con signos de sacro-ileítis con patrón permeativo de las estructuras óseas adyacentes , ya visualizados en estudios previos.
• Ecografía abdominal (día 7): hígado de forma, tamaño y ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión focal. Vesícula de paredes finas, contenido líquido homogéneo. Alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas de forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Bazo sin esplenomegalia. Parénquima homogéneo. Riñón derecho de situación y tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo de situación y tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Vejiga sin repleción. No se visualiza líquido libre.
• Rx abdomen de pie (día 9): se observa distensión del colón transverso y descendente a nivel del ángulo esplénico, con nivel hidroaéreo a nivel de colon transverso , sin visualización del resto del marco colónico izquierdo.
• Eco-doppler de la vena porta (día 9): mide 10 mm. Buen flujo al doppler color. Muy escasa cantidad de líquido en hipogastrio. Bazo sin esplenomegalia.
• Videocolonoscopía (día 12): estenosis a nivel del rectosigma, 20 cm del margen anal, el cual se torna infranqueable al paso de endoscopio. Leve despulimiento de la mucosa a dicho nivel . Biopsia: no.
• Videoendoscopía digestiva alta (día 12): esófago: mucosa normal sin lesión por encima de la línea Z. Estómago: mucosa normal en cuerpo, antro y fundus. Duodeno: mucosa normal hasta 2da porción. Conclusión: estudio normal. Biopsia: no.
• Perfil lipídico (día 12): Colesterol total 193 mg/dl; HDL 89 mg/dl; LDL 79 mg/dl; Triglicéridos 134 mg/dl.

Evolución:  

Paciente de 57 años ingresó por cuadro de íleo asociado a líquido libre abdominal y falla renal aguda. Fue evaluada por Servicio de Cirugía General, realizó tratamiento médico, con mejoría parcial de la signo-sintomatología. Debido a la falla renal aguda se inició fluidoterapia, constatándose mejoría leve de la función renal asociado a aumento de distensión abdominal y liquido libre en tercer espacio abdominal. Se realizó ecografía abdominal que mostro importante cantidad de líquido libre. Por dicho cuadro se realizó paracentesis evacuatoria (3 litros) y diagnóstica, obteniendo GASA de alto gradiente (3.4), con mejoría de la distensión abdominal posterior al procedimiento. Con el fin de descartar probable trombosis del eje espleno-portal, se solicitó Ecodoppler de vena porta, sin alteraciones.

Se continuó con fluidoterapia, presentando aumento del ritmo diurético y normalización de valores de función renal. Se realizó interconsulta al Servicio de Nefrología. Se solicita orina de 24 hs, con hallazgo de proteinuria de rango nefrótico, asociada a reagudización de falla renal. Se solicitó laboratorio inmunológico y se planteó realización ecodoppler de venas renales y biopsia renal (pendientes a la fecha).

Además fue evaluada por Servicio de Gastroenterología. Se realizó videoendoscopia digestiva alta, sin hallazgos patológicos, y videocolonoscopía con hallazgos de estenosis infranqueable a nivel del recto-sigma.

Se aumentó hidratación por vía oral, con laboratorio de control con mejoría de valores de función renal. A la fecha, la paciente evoluciona con buen estado general, asintomática.

Pendiente: .

•  Proteinograma por electroforesis en suero.

•  Laboratorio inmunológico.

•  Serologías virales.

•  Ecodoppler de venas renales.

•  Biopsia renal.

Imágenes del caso