Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |
Enfermedad actual:
Paciente de 21 años, sin antecedentes patológicos de jerarquía, comienza con cuadro de 3 días de evolución caracterizado por edema y eritema palpebral derecho, por lo que se automedica con amoxicilina en dosis subterapéuticas durante 3 días. Por no presentar mejoría , consulta al hospital de su localidad (Venado Tuerto) , donde cursa internación ( 10 días ) por celulitis orbitaria con foco cutáneo, por lo que se instauró tratamiento con Vancomicina y piperacilina tazobactam duante 7 días , cambiando luego a trimetropin sulfametoxazol ajustado a aislamiento en 1 /2 hemocultivos de Staphilococcus aureus meticilino resistente. Evoluciona febril persistente, con exacerbación de sintomatología a nivel ocular por lo que se realiza nueva TAC de cráneo con evidencia de probable colección a nivel retroorbitario y además presenta como complicación neumonía basal izquierda con derrame pleural .
Se decide cambiar esquema antibiótico a ciprofloxacina y clindamicina y es derivada a nuestra institución para evaluación por servicio de Oftalmología para eventual conducta quirúrgica.
Antecedentes personales :
• Niega antecedentes patológicos.
• Niega internaciones.
• Niega antecedentes quirúrgicos y traumatológicos.
• Niega hábitos tóxicos.
• Niega alergias.
Exámenes previos:
Laboratorio
|
25/10/16 |
29/10/16 |
02/11/16 |
Hb (gr/dl) |
13,1 |
12.6 |
12,7 |
Hcto (%) |
41,3 |
40,6 |
40,4 |
GB (cel/mm3) |
19600 (N91%/L4%) |
12900 (N80%/L12%) |
17600(N68%/L24%) |
Glicemia (mg/dl) |
156 |
130 |
90 |
Uremia (mg/dl) |
13 |
24 |
|
Creatininemia (mg/dl) |
0,61 |
0,54 |
0,74 |
Ionograma |
|
138/3,7 |
|
PCR (mg/l) |
|
34 |
|
VES (mm/1hr) |
|
35 |
|
• Ecografía pleural: derrame pleural izquierdo leve, con despegamiento de ambas hojas pleurales de 17 mm.
• TAC de órbitas: (25/10/16) engrosamiento y edema del tejido subcutáneo periorbitario derecho. Edema bipalpebral derecho. Se observa exoftalmo homolateral. No se observan colecciones retroorbitarias. Globos oculares impresionan sin alteraciones. Grasa retroorbitaria y los musculos extrínsecos de ambos ojos impresionan conservados.
• TAC de órbitas: (02/11/16) impresiona colección retroorbitaria de ojo derecho (pendiente informe)
• Hemocultivos: +/- con aislamiento de Staphylococcus aureus meticilino resistente .
Sensible ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina, gentamicina y TMS. Resistente ampicilina, y cefalotina
• Serología VIH : no reactiva.
Examen físico:
Impresión general: paciente vigil. Orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma .
Signos vitales: PA: 100/50 mmHg. FC: 107 lpm . FR : 27 rpm. T: 37,2 ºC. Sat.O 2 : 97% (FiO 2 21%).
Cabeza y cuello : normocéfalo, cabello bien implantado. Ojo derecho, edema en parpado superior con eritema y tumefacción con fluctuación a la palpación. Inyección conjuntival y absceso conjuntival superior y temporal. Limitación dolorosa a la abducción, aducción y supraducción (Imagen 1 ). Ojo izquierdo, movimientos oculares completos. Conjuntivas rosadas. Esclera blanca. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Costra melicérica en región geniana derecha (forúnculo) . Boca: piezas dentarias completas en regular estado. Mucosas húmedas. Lengua central y móvil. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides. No palpo adenopatías.
Tórax : diámetro antero-posterior normal. Columna indolora sin desviaciones, sonora a la palpación.
Aparato cardiovascular : no observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos, ni R3-R4.
Aparato respiratorio : respiración costo-abdominal con leve tiraje intercostal y reclutamiento abdominal. Murmullo vesicular disminuido. Hipoventilación bibasal . Matidez basal izquierda
Abdomen : plano, sin cicatrices. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando e indoloro. No palpo hepato-esplenomegalia. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa.
Miembros : tono, trofismo, fuerza, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No palpo adenopatías ni edemas. Homans y Ollow negativos.
Neurológico : funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados.
Examen oftalmológico: agudeza visual ojo derecho 8/10 sin corrección 10/10 con estenopeico. Ojo izquierdo 10/10 sin corrección. Reflejo fotomotor reactivos. Presión intraocular ojo derecho 19 mm Hg. Ojo izquierdo 16 mm Hg. Test Amsler sin particularidades. Ishiara 4/4. Rojo/verde sin particularidades.
Exámenes Complementarios:
Laboratorio:
Analítica |
Día 0 |
Hb (g/dl) |
12.9 |
Hematocrito (%) |
37 |
VCM (fL) |
86 |
HCM (pg) |
30 |
Glóbulos blancos (cél/mm 3 ) |
23.700 (N72%/L18%/M8%) |
Plaquetas (cél/mm 3 ) |
381.000 |
Glicemia (mg/dl) |
191 |
Uremia (mg/dl) |
22 |
Creatininemia (mg/dl) |
0.50 |
Albúmina (g/l) |
3.51 |
Na + (mEq/L) |
137 |
K + (mEq/L) |
3.88 |
Cl - (mEq/L) |
97 |
Bilirrubina total (mg/dl) |
0.41 |
Bilirrubina directa (mg/dl) |
0.16 |
Bilirrubina indirecta (mg/dl) |
0.25 |
TGO (UI/L) |
7 |
TGP (UI/L) |
19 |
FAL (UI/L) |
71 |
GGT (UI/L) |
57 |
Colinesterasa (UI/L) |
4553 |
Amilasa (UI/L) |
58 |
CPK (UI/l) |
20 |
VES (mm/1°hora) |
57 |
PCR (mg/L) |
121 |
pH |
7.45 |
pCO2 (mmHg) |
32 |
pO2 (mmHg) |
83.6 |
EB (mmol/l) |
-1 |
HCO3 st (mmol/l) |
23.5 |
HCO3 r (mmol/l) |
22.1 |
% saturación |
97 |
• ECG(3/11): 100 lpm. Ritmo sinusal. QRS 0.08, PR0.16 QT0.36. AQRS+30. Sin signos de isquemia aguda y arritmias.
• Radiografía tórax frente(3/11): ( imagen 2) radioopacidad en base pulmonar izquierda. Signo de la silueta. Fondo de saco costofrénico izquierdo ocupado .
• Ecografia pleural(4/11): se evalúa saco pleural izquierdo, observándose liquido de 30 mm de espesor, rodeando a proceso neumónico .
• Hemocultivos de control (3/11): negativos en curso.
• Urocultivo(3/11): negativo.
• Fondo de ojo : ojo izquierdo papila de bordes netos, excavación 0.4. mácula satisfactoria. Ojo derecho papila de bordes netos, excavación 0.4. mácula satisfactoria.
• Tomografía de cráneo con contraste(3/11): sin alteraciones.
• Tomografìa de órbitas sin contraste(3/11): ( imagen 3) Órbita derecha las paredes superior, inferior, externa e interna de la órbita son de estructura y morfología conservadas, sin signos de lesión óseas. El nervio óptico y el globo ocular no presenta alteraciones. Se visualiza reticulación de la grasa intra y extraconal. Además se observa la presencia de escaso líquido rodeando a recto superior. Discreta proptosis. Engrosamiento de tejidos preseptales. Se evidencia aumento del espesor de músculo recto superior e interno. Quiste de retención mucoso en seno maxilar derecho. Hipertrofia de cornete medio y superior. Órbita izquierda las paredes superior, inferior, externa e interna de la órbita son de estructura y morfología conservadas, sin signos de lesión óseas. Las estructuras musculares intraorbitarias son de densidad y situación habituales. El nervio óptico y el globo ocular no presenta alteraciones. El tejido graso intra y extraconal es de características normales. La porción visualizada de senos frontales es de radiotransparencia normal. Ambas fosas nasales son permeables. Hipertrofia de cornete medio y superior. Quiste de retención mucoso en seno maxilar derecho. Ligera sinuosidad de tabique nasal.
• Ecocardiograma (5/11): sin vegetaciones. Escaso derrame pleural izquierdo con fibrina. Resto dentro de parámetros normales.
Evolución:
Por presentarse febril persistente, con regular evolución clínica se decide instaurar tratamiento con vancomicina, linezolid y meropem (día 2 hoy).
Se realizó drenaje de colección palpebral (5/11), con mejoría parcial de la sintomatología.
Pendiente:
• Vancocinemia.
• Serologías virales.
• Hemocultivos.
|
