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Presentación del caso clínico:

Varón de 16 años de edad, con parotiditis bilateral y parálisis facial periférica derecha”.” a cargo de

Dra. Virginia Rahi

La discusión de este seminario corresponde al 16 de Febrero de 2016 a cargo de

Dra. Florencia Martinez

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente sin antecedentes patológicos de jerarquía, consultó por cuadro de 72 hs de evolución caracterizado por cefalea holocraneana, de intensidad 10/10 que interrumpe el sueño. En las últimas 24 hs agregó registros febriles, eritema y tumefacción a nivel periorbitario y en región parotídea derecha. A su ingreso se realizó diagnóstico de parotiditis derecha y sin poder descartarse celulitis preseptal, se instauró tratamiento con ampicilina-sulbactam y clindamicina que realizó por 3 días EV con leve mejoría de la sintomatología, otorgándose posteriormente el alta hospitalaria continuando antibióticos por via oral.

Luego de completar 4 días de tratamiento de forma ambulatoria, re consulta en otro nosocomio por progresión de la sintomatología local y por continuar con registros febriles diarios. Se le realizó en esta ocasión laboratorio que evidenció leucocitosis marcada y punción lumbar que resultó normal debido a la cefalea persistente. Continuó con iguales indicaciones y alta.

Las últimas 24 hs agregó rash máculopapular eritematoso no pruriginoso a nivel de miembro superior derecho, y edema bipalpebral bilateral. Consulta en nuestro hospital donde se decide su internación para continuar estudios.

Al interrogatorio dirigido niega vómitos, diarrea, síntomas urinarios, síntomas respiratorios, alteración de la agudeza visual, visión borrosa, visión doble y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

  • Labio leporino. Resolución quirúrgica a los 4 años de edad.

  • Tabaquista de 10 cigarrillos/día desde hace 1 año.

  • Carnet de vacunación completo.

  • Niega alergias medicamentosas.

Estudios previos:

  • Serología para HIV-VHB-VHC: no reactivas.

  • Ecografía de partes blandas: glándula parotídea derecha aumentada de tamaño, vascularización y ecogenicidad con respecto a contralateral. Algunas adenopatías intraparotídeas. Se observa edema del tejido celular subcutáneo y algunas adenopatías a nivel del mismo.

Antecedentes familiares:

  • Madre: viva.

  • Padre: vivo.

  • Hermanos: sanos

Examen físico:

Paciente lúcido, vigil. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: Presión arterial: 130/70 mmHg. Frecuencia cardíaca: 100 lpm. Frecuencia respiratoria: 24 rpm. Temperatura: 38,5ºC. Saturación de O2: 98% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados, indoloros. Edema y eritema bipalpebral bilateral. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en regular estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe congestiva, sin exudados. Reflejo nauseoso conservado. Adenopatías submaxilares derechas móviles, dolorosas. Tumefacción parotídea derecha. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. Adenopatía cervical derecha móvil, dolorosa. No se palpan adenopatías supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides.

Tórax: Diámetro ánteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Rash máculo-papular eritematoso, no pruriginoso en región dorsal.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano. Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico: Orientado globalmente. Sin foco motor ni sensitivo. Pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Espinopalpación negativa. Flapping y rueda dentada negativos. Reflejos osteotendinosos conservados.

Miembros: Tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Sin edemas. Homans y Ollow negativos. No se palpan adenopatías inguinales ni axilares. Rash máculo-papular eritematoso, no pruriginoso a nivel de miembro superior derecho.

Genitales: testículos en bolsas. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones. Sin secreción por meato uretral.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:


DÍA 0

DÍA 9

Hemoglobina (g/dL)

14

9,6

Hematocrito (%)

41,3

29

Glóbulos blancos (cél/mm3)

26620

(94,2%N-2,6%L-3%M)

15750

Plaquetas (cél/mm3)

233000

334000

Glicemia (mg/dL)

112

93

Uremia (mg/dL)

34

37

Creatininemia (mg/dL)

0,64

0,56

Na+ (mEq/l)

132

127

K+ (mEq/l)

4,27

3,98

Cl- (mEq/l)

90

86

Bilirrubina total (mg/dL)

0,55

-

GOT (UI/L)

24

-

GPT (UI/L)

30

-

FAL (UI/L)

109

-

GGT (UI/L)

30

-

Colinesteresa (UI/L)

5396

-

Amilasemia (UI/L)

381

-

TP (segundos)

-

13

KPTT (segundos)

-

34

VES (mm/1° hora)

52

112

PCR (mg/L)

192

54,29

Procalcitonina (ng/ml)

-

0,46

  • TAC de órbitas sin contraste (día 0): ambas órbitas: paredes de estructura y morfología conservadas, sin signos de lesiones óseas. Las estructuras musculares intraorbitarias son de densidad y situación habitual. El nervio óptico y el globo ocular no presentan alteraciones. El tejido graso intra y extraconal es de características normales.

  • Ecografía de partes blandas (día 0): no se visualiza aumento del tamaño glandular. Discreto aumento del flujo vascular al doppler. Aislados ganglios de aspecto locorregional.

  • Hemocultivos por 2 (día 0): negativos definitivos.

  • Electrocardiograma (día 0): ritmo regular, sinusal. Frecuencia cardíaca 100 lpm. AQRS +20°. PR 0,12 segundos. QRS 0,08 segundo. QT 0,32 segundos. Sin signos de isquemia aguda.

  • RMI de cráneo sin contraste (día 2): estudio incompleto debido a intolerancia del paciente. El sistema ventricular es de tamaño y morfología normal. Las estructuras de la línea media son de aspecto habitual. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal del parénquima cerebral. La relación sustancia gris-blanca se encuentra conservada. No se evidencian lesiones en difusión. A nivel de la fosa posterior, el ventrículo está en la línea media. El bulbo y la protuberancia no muestran alteraciones. Ángulos pontocerebelosos sin evidencia de lesión. El examen angiográfico muestra arterias del polígono y del sector posterior con señal de flujo conservada. No se detectan dilataciones aneurismáticas ni malformaciones vasculares.

  • RMI de ambas órbitas (día 2): globos oculares sin alteraciones de significación. Aspecto normal de ambos nervios ópticos tanto en su porción intraorbitaria como intracanlicular. Los músculos oculomotores presentan morfología e intensidad de la señal normal. Volumen de la grasa retroorbitaria está respetada. No impresionarían alteraciones a nivel de los segmentos óseos visualizados.

  • Fondo de ojo (día 3): ambos ojos: papila de bordes netos. Excavación 0,4 mm. Mácula satisfactoria. Retina aplicada a polo posterior.

  • Citofisicoquímico de LCR (día 5): presión de apertura: 2 cmH2O. Sobrenadante límpido e incoloro. Moderado botón hemático. Glucorraquia 0,49 g/l. Proteinorraquia 0,51 g/l. Pandy +/-. Elementos: 28/mm3 (90% monomorfonucleares/10% polimorfonucleares). Tinta China negativo.

  • Hemocultivos por dos (día 5): negativos definitivos.

  • PCR para CMV-VEB-Herpes simple I y II en LCR (día 7): no detectables.

  • Cultivo de LCR para BAAR (dìa 7): Ziehl Neelsen negativo. Cultivo negativo en curso.

  • RMI de cráneo con contraste (día 8): se visualizan aisladas imágenes puntiformes, hiperintensas en secuencias potenciadas en T2 a nivel de centros semiovales del lado izquierdo, sin restricción en difusión, compatible con lesiones vasculares inespecíficas. El sistema ventricular es de tamaño y morfología normal. Las estructuras de la línea media son de aspecto habitual. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal del parénquima cerebral. La relación sustancia gris-blanca está conservada. No se evidencian lesiones en difusión. A nivel de la fosa posterior, el cuarto ventrículo está en la línea media. El bulbo y la protuberancia no muestran alteraciones. Ángulos pontocerebelosos sin evidencia de lesión. El examen angiográfico muestra las arterias del polígono y del sector posterior con señal de flujo conservada. No se detectan dilataciones aneurismáticas ni malformaciones vasculares. No se observan defectos de relleno de senos venosos.

  • Ecografía de partes blandas de región parotídea (día 9): ambas glándulas de características ecográficas conservadas.

  • Ecodoppler arterial y venoso de cuello (día 9): estudio ecográfico y fluxometría doppler arterio-venosa de vasos de cuello extracraneales dentro de parámetros normales.

  • TAC de cráneo con contraste (día 10): no se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral. No se identifican refuerzos patológicos luego de la administración de contraste EV. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior, el 4to ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana.

  • TAC de cuello con contraste (día 10): se visualiza quiste de retención mucosa a nivel de la pared anterior del seno maxilar izquierdo que mide 10 mm x 8 mm. Las glándulas salivales son de morfología y densidad conservadas. Ambas glándulas parótidas presentan características conservadas. No se evidencian alteraciones en los espacios retrofaríngeo, prevertebral, parafaríngeos y yugulocarotídeos. Se identifican estructuras ganglionares conservadas, de rango no megálico a nivel de cadenas laterocervicales bilaterales. La glándula tiroides es de morfología y tamaño conservado. Las estructuras vasculares son de calibre y trayecto conservado.

  • Citofisicoquímico de LCR (día 10): presión de apertura: 1 cmH2O. Cristal de roca. Glucorraquia 0,56 g/l. Proteinorraquia 0,27 g/l. Pandy negativo. Elementos: 6/mm3.

  • Otoscopía directa (día 10): normal.

Evolución:

A su ingreso se instauró tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam más vancomicina, previa toma de hemocultivos. Se realizó TAC de ambas órbitas donde no se hallaron alteraciones. Se solicitó AngioRMI de cráneo con fase venosa, que no se pudo completar por mala tolerancia del paciente.

Por evolucionar con igual sintomatología y por empeoramiento de la curva febril al 5to día de internación, se realizó punción lumbar que presentó pleocitosis leve a predominio monomorfonuclear y leve hiperproteinorraquia. En este contexto, y por persistir el paciente con cefalea de igual intensidad que al ingreso, con dos registros febriles por día, se rota esquema antibiótico a meropenem y vancomicina. Se inició anticoagulación con enoxaparina por alta sospecha de trombosis de seno venoso agregando además corticoides.

El paciente tuvo una leve mejoría en la curva febril (1 registro/día) y disminución de la intensidad de la cefalea que pasó a localizarse en hemicráneo derecho.

Se repitió RMI de cráneo con fase venosa y ecodoppler de vasos de cuello al día 8 de internación, con lo que se descarto enfermedad trombótica, con suspensión de anticoagulación. Se solicitaron además nuevas imágenes de cráneo y región parotídea, sin evidencia de focos infecciosos no drenados. Se repitió punción lumbar con descenso de elementos, por lo que se reinterpretó dicho hallazgo como posible afectación meníngea viral secundaria a parotiditis.

Al día 10 de internación, el paciente agrega parálisis facial periférica derecha leve, asociada a hipoestesia en región periauricular derecha, que se interpreta secundario a neuritis del nervio facial, por lo que se agrega pregabalina y vitamina B para tratamiento.

Pendientes:

  • IgM para CMV-VEB-Paramixovirus.

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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