Presentación del caso clínico. | Discusión |
Enfermedad actual:
Paciente de 44 años, sin antecedentes de jerarquía, consulta por disnea clase funcional III de 2 meses de evolución asociada a tos seca. Al interrogatorio dirigido refiere de 5 años de evolución aproximadamente, disnea progresiva a leves-moderados esfuerzos, pérdida de peso involuntaria (no especificada) y dolores articulares inespecíficos. Consultó por dicho motivo a centro de salud en varias oportunidades donde como estudios complementarios solicitaron Rx de tórax y esputos sin más datos al respecto. Niega fiebre, hemoptisis, síntomas urinarios, digestivos, neurológicos u otra sintomatología asociada.
Antecedentes personales:
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Colecistectomía en el año 2016.
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Gestas 7, partos 7. Refiere controles ginecológicos anuales.
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Niega hábitos tóxicos.
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Niega alergias medicamentosas.
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Ocupación: ama de casa.
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Vivienda: de material. Refiere calefacción con estufa a carbón durante 5 años aproximadamente, hace años (no especifica).
Antecedentes familiares:
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Padre fallecido, desconoce causa.
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Madre viva sana.
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Hermanos 4, vivos sanos.
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Hijos 7, vivos sanos. Una hija con antecedente de patología pulmonar con sospecha de tuberculosis, por lo cual realizó tratamiento antibacilar que se suspendió por microbiología (esputo-cultivo) negativa. Sin más datos.
Examen físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma. Adelgazada. Peso 36 kg. IMC: 16.
Signos vitales: Presión arterial: 100/70mmHg. Frecuencia cardíaca: 95 lpm. Frecuencia respiratoria: 36 rpm. Temperatura: 35.3ºC. Saturación de O2: 98% (aire ambiente).
Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe rosada y sin lesiones. Cuello: cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no se auscultan soplos, R3 ni R4.
Aparato respiratorio: Taquipnea. Respiración superficial, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular disminuido. Sin ruidos agregados.
Abdomen: Excavado. Sin signos de circulación colateral. Cicatriz de colecistectomía. Blando, depresible e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos. Timpanismo conservado. Puño percusión bilateral negativa.
Miembros: Tono muscular, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Sin adenopatías ni edemas. Movilidad activa y pasiva articular conservada sin signos de sinovitis.
Examen ginecológico: vulva e introito sin lesiones ni secreciones. Cúpula vaginal indemne.
Examen Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad y fuerza en miembros conservada. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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DIA 1 |
DÍA 5 |
DIA 13 |
Hemoglobina (g/dL) |
14.5 |
12.8 |
13.2 |
Hematocrito (%) |
41 |
38.5 |
40.3 |
Leucocitos (cel/mm3) |
9600
(N:68%,E:7%,
L:16%,M:7%) |
8490 |
6940
(N:52%, E:17%, L:19%,M:10.8%) |
Plaquetas (cel/mm3) |
235000 |
228000 |
281000 |
Glicemia (mg/dL) |
105 |
72 |
78 |
Uremia (mg/dL) |
20 |
24 |
35 |
Creatininemia (mg/dL) |
0.53 |
0.57 |
0.81 |
Natremia (mEq/L) |
135 |
136 |
131 |
Potasemia (mEq/L) |
3.32 |
4.01 |
4.41 |
Cloremia (mEq/L) |
95 |
99 |
97 |
Bilirrubina total (mg/dl) |
0.31 |
- |
- |
GOT (UI/L) |
15 |
- |
23 |
GPT(UI/L) |
7 |
- |
13 |
FAL (UI/L) |
72 |
- |
- |
GGT (UI/L) |
13 |
- |
- |
Colinesterasa |
5004 |
- |
- |
CPK |
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42 |
LDH (UI/L) |
- |
- |
252 |
Albúmina (g/dl) |
3.57 |
- |
- |
Calcio (mg/dl) |
8.7 |
9 |
- |
Fósforo (mg/dl) |
2.8 |
3.4 |
- |
Magnesio (mg/dl) |
1.63 |
1.69 |
- |
VES (mm/hora) |
28 |
15 |
41 |
PCR (mg/L) |
7.76 |
- |
8 |
EAB (21%) |
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pH |
7.41 |
- |
7.40 |
PCO2 |
33.5 |
- |
32.3 |
pO2 |
96.7 |
- |
95 |
Exceso de bases |
-2.7 |
- |
-3.8 |
Bicarbonato |
22.2 |
- |
21.2 |
Saturación de oxígeno |
97.5 % |
- |
98 |
Acido láctico mmol/L |
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2.6 |
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Orina completa (día 1): PH 6. Densidad 1014. Sedimento sin alteraciones.
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ECG (día 1): ritmo regular, sinusal. FC: 70 lpm; PR 0.12, QRS 0.08, QT 0.40. AQRS +30°. Sin signos de isquemia ni arritmia aguda.
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Test de embarazo en orina (día 1): negativo.
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Test rápido de HIV (día 1): negativo.
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Radiografía de tórax (día 1) (FIGURA 1 y 2): índice cardiotorácico conservado. Senos costo frénicos libres. Infiltrados radiopacos difusos bilaterales. Impresiona desplazamiento de mediastino a izquierda.
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TAC tórax sin contraste (FIGURAS 3 Y 4): La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. Se visualizan estructuras ganglionares a nivel L2 y latero aórticas de rango no megálico. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones .El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia asimetría volumétrica con reducción a expensas del pulmón izquierdo asociado a discreta retracción mediastinal, principalmente de las estructuras vasculares observándose algunas burbujas gaseosas a nivel latero traqueal, ventana aórtico pulmonar y subcarinal. Se visualizan múltiples áreas de consolidaciones, parcheadas en ambos campos pulmonares, distribuidos a predominio biapical de forma periférica y subpleural, asociado a broncograma aéreo y bronquiolo ectasia. Se identifica imagen redondeada, densidad aire con paredes localizada en el segmento lateral del lóbulo medio derecho que mide 10 mm T x 18mm AP x 12 mm CC. Se asocia a áreas de engrosamiento pleural a predominio de lóbulo medio y superiores. No se observa derrame pleural. Se observan asimetría de la caja torácica a expensas del hemitórax derecho. Las porciones visualizadas del bazo y las glándulas adrenales son normales. Discreta hipertrofia a expensas del lóbulo caudado. Colédoco mide 10 mm, vesícula no visualizada, a cotejar con antecedentes de la paciente.
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Serologías VIH, VHC y VHB (día 3): no reactivas. VDRL: no reactivo.
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Lavado bronquioalveolar (día 4). Ziel Neelsen negativo (Cultivo para BAAR pendiente). Gérmenes comunes: Stafilococo meticilino resistente 1000UFC. Sensible a clindamicina, eritromicina, trimetropima sulfametoxazol, cloranfenicol, minociclina, gentamicina. Resistente a oxaciclina. Micología: Pneumocistis jiroveci. (FIGURA 5)
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Ecocardiograma (día 7): diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesores parietales normales. Movimiento anormal del SIV. Engrosamiento sistólico normal. FSVI normal. Fracción de eyección de 66%. Diámetros de aurícula izquierda y raíz aortica normales. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones.
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Laboratorio Inmunológico (día 7): C3 85 mg/dl [103 - 145]. C4 11 mg / dl [20 - 50]. Factor reumatoide 126,9 UI / ml [ 4 - 14 ]. FAN nucleolar ANCA C título bajo. Antimieloperoxidasa negativo. Antiproteinasa negativo.
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Proteinograma por electroforesis (día 7): Proteínas Totales 6.27 g %. Albúmina 2.95 g % [3.9 - 4.7 ]. Dosaje por densitometria: Alpha 1 Antitripsina 0.28 g % [ 0.09 - 0.18 ]. Alpha 2 Macroglobulina 0.93 g % [ 0.48 - 0.73 ]. Beta 1 Haptoglobina 0.38 g % [ .40 - .60 ]. Beta 2 - Transferrina 0.20 g % [ 0.13 - 0.33 ].Inmunoglobulinas 1.46 g % [ 0.53 - 1.2 ]
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Espirometría (día 10): Severa incapacidad ventilatoria restrictiva. Sin respuesta a broncodilatadores.
Evolución:
Inicialmente se instaura tratamiento empírico con Ampicilina/sulbactam (AMS) e indica aislamiento respiratorio por sospecha de tuberculosis pulmonar dado la clínica y los hallazgos imageneológicos. Al día 4 el Servicio de Neumonología realiza lavado broncoalveolar con baciloscopia negativa y aislamiento de Pneumocistis jiroveci y Stafilococo meticilino resistente (rto 103 UFC/ml). Se suspende AMS e inicia tratamiento con cotrimoxazol. Actualmente (día 15) evoluciona afebril, con leve mejoría de disnea. Se programa biopsia pleural guiada bajo tomografía diagnósitica.
Pendiente:
BIOPSIA PLEURAL.
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Imágenes del caso
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