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Presentación del caso clínico:

Paciente varón de 58 años, tabaquista, con dolor en ambas manos y lesiones digitales.” a cargo de

Dr. Valentin Torres

La discusión de este seminario corresponde al 11 de Mayo de 2017 a cargo de

Dra. Fernanda Jaureguizahar

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente varón de 58 años de edad, tabaquista de jerarquía, consulta por cuadro de 15 días de evolución caracterizado inicialmente por eritema y tumefacción en 3° dedo de mano derecha, que se extiende luego a ambas manos. Agrega lesiones purpúricas y ulcero-necróticas digitales asociadas a dolor intermitente, progresivo, de intensidad 10/10, urente, que cede parcialmente con analgésicos comunes y limita la movilidad.

Consulta en otro nosocomio donde se indica antibioticoterapia con cefalexina. Por reagudización del cuadro consulta en nuestra institución.   

Antecedentes personales:

  • Cirugía de rodilla en 1991.

  • Artrosis de rodilla y cadera derecha, diagnosticado en el año 2001.

  • Hernia inguinal derecha incoercible, no complicada. Diagnóstico en el año 2012.

  • Tabaquista de 80 paquetes/año. Niega otros hábitos tóxicos.

  • Niega alergias.

  • Empleo: Panadero.

  • Medicación habitual: diclofenac y meloxicam a demanda.

Antecedentes familiares:

  • Madre: Fallecida. ACV, Hipertensión arterial.

  • Padre: Fallecido. Desconoce causa.

  • Hermanos: 7, fallecidos 4 ( accidente laboral, cáncer de páncreas, cardiopatía). Resto sanos.

  • Hijos: 7, sanos.

Examen físico:

Impresión general: Paciente vigil. Orientado globalmente. Impresiona buen estado general.

Signos vitales: Presión arterial: 150/90 mmHg. Frecuencia cardíaca: 77 lpm. Frecuencia respiratoria: 14 rpm. Temperatura: 35.9ºC. Saturación de O2: 98% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados, indoloros. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas y en regular estado. Lengua central y móvil. Mucosas rosadas y húmedas. Reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías látero-cervicales, supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano. Sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico: Repite, nomina y comprende órdenes simples. Pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Sin signos meníngeos. Espinopalpación negativa. Flapping y rueda dentada negativos. Marcha antálgica, coxalgia derecha.

Miembros: Tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Presenta lesiones purpúricas, no palpables con eritema y tumefacción en 1°, 2°, 3° y 4° dedo de mano derecha y 2°, 3° y 4° dedo de mano izquierda. Se observa úlcera dolorosa a nivel distal de 3° dedo de mano derecha. Movilidad activa y pasiva limitada, sensibilidad conservada. Test de Allen: sin alteraciones. Rotación interna de cadera derecha limitada. No se palpan adenopatías axilares ni inguinales. (ver figura 1)

Genitales: Testículos en bolsas. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones. Sin secreción por meato uretral. Hernia inguinal derecha reductible, incoercible, no complicada.

Exámenes complementarios:

Laboratorios actuales:


DÍA 0

Hemoglobina (g/dL)

14.1

Hematocrito (%)

41

Glóbulos blancos (cél/mm3)

10100

Plaquetas (cél/mm3)

309000

Glicemia (mg/dL)

125

Uremia (mg/dL)

33

Creatininemia (mg/dL)

0.67

Na+ (mEq/l)

125

K+ (mEq/l)

33

Cl- (mEq/l)

0.67

Bilirrubina total (mg/dL)

0.33

GOT (UI/L)

21

GPT (UI/L)

22

FAL (UI/L)

107

GGT (UI/L)

22

Albúmina (g/dL)

4.24

Calcemia (mg/dl)

9.2

Fosfatemia (mg/dl)

1.8

Magnesemia (mg/dl)

2.20

CPK (UI/L)

373

LDH (UI/L)

369

VES (mm/h)

10

PCR (mg/l)

9

Procalcitonina (ng/ml)

<0.05

 

  • ECG: Ritmo sinusal, regular. FC 70 lpm. PR 0,16. QRS 0,08. QT 0,40. AQRS 0°.

  • Orina completa: Amarillo límpido, PH 6, densidad 1011. Sedimento: Hematíes 0-1, leucocitos 3-4, células 2-3.

  • Serologías VHB, VHC y HIV: No reactivas.

  • Laboratorio Inmunológico: FAN, anti ADN nativo y ANCA negativos. FR 3 UI/ml, C3 118 mg/dl  [103-145], C4 19 mg/dl [20-50].

  • Proteinograma por electroforesis en suero:

Proteínas totales (g%)

6.48

Beta 1 haptoglobina (g%) [0.40-0.60]

0.50

Albúmina( g%)

3.51

Beta 2 transferrina (g%) [0.13-0.33]

0.38

Alpha 1 antitripsina (g %) [0.09 – 0.18]

0.32

Inmunoglobulinas (g%) [0.53-1.2]


Alpha 2 macroglobulina (g%)[0.48 – 0.73]

0.96



  • Crioglobulinemia: negativa.

  • VDRL: no reactiva.

  • Radiografía de tórax: Índice cardiotorácico en el límite superior de la normalidad sin derrame pleural ni infiltrados pleuroparenquimatosos. (figura 2)

  • Rx de manos: No se observan alteraciones óseas ni de los espacios interarticulares evaluados. (figura 3)

  • Ecodoppler arterial de miembros superiores (derecho e izquierdo): Se observa permeabilidad del eje arterial subclavio axilo humeral, constatándose normal calibre de los mismos. Sus paredes levemente aumentadas de espesor. Flujo laminar y trifásico con velocidad conservada. Arterias radial y cubital permeables, con paredes aumentadas de espesor, constatándose flujo laminar bifásico, con aumento del componente diastólico. Arterias interóseas y digitales permeables, con aumento de la velocidad del flujo diastólico, atribuible a proceso inflamatorio distal.

  • Ecodoppler venoso de miembros superiores: no se constatan signos ecográficos ni fluxométricos actuales de trombosis venosa profunda ni de los ejes venosos superficiales en los territorios explorados.

  • Ecocardiograma: diámetros del ventrículo izquierdo normales, espesores parietales normales, motilidad y engrosamiento sistólico normal. FSVI normal. Aurícula izquierda levemente dilatada (44 mm). Raíz aórtica normal. Leve dilatación de aurícula derecha, ventrículo derecho de dimensiones normales.

Evolución:

A su ingreso fue evaluado por los Servicios de Dermatología y Reumatología, interpretando el cuadro como infección de partes blandas. Se inicia tratamiento con clindamicina, presentando mejoría parcial.

Se solicita laboratorio inmunológico, radiografía de manos y ecodoppler de miembros superiores sin alteraciones significativas.

Al 5to día de internación agrega nuevo episodio de dolor intenso acompañado de tumefacción local en mano derecha que se exacerba al elevar el miembro superior homolateral, con temperatura y pulsos conservados. Requiere analgesia con opioides, corticoterapia y nifedipina. Fue evaluado por el Servicio de Hemodinamia que realiza fluxometría dentro de parámetros normales con conducta expectante respecto a la realización de arteriografía.

Como complicación presenta caída de su propia altura con fractura de órbita izquierda y hemoseno secundario a traumatismo facial. Por lo cual fue evaluado por servicios de Cirugía General, Oftalmología y Otorrinolaringología quienes deciden tratamiento médico.

Evoluciona con persistencia de las lesiones ulcero – necróticas digitales, sin dolor en tratamiento con clindamicina, ampicilina-sulbactam, prednisona 40 mg día, amlodipina 5 mg/día, aspirina 100 mg día y cilostazol 100 mg día.

Pendientes:

  • Anticuerpos anti-scl 70, anticuerpos antifosfolípidos.

  • Perfil lipídico.

  • Arteriografía.

 

 


 

 

 

 

 

 



 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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