Discusión del caso clínico. | Presentación |
El caso a discutir se trata de una paciente de 73 años de edad asmática con antecedentes de síndrome nefrótico y eosinofilia en estudio que es derivada desde consultorio externo para evaluación, por presentar disnea de clase funcional II, de dos meses de evolución que comienza posterior a la suspensión de tratamiento con corticoides sistémicos.
Como objetivos me propongo:
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Evaluar causas probables de eosinofilia en nuestra paciente.
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Analizar las causas de síndrome nefrótico.
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Intentar caracterizar la relación entre eosinofilia y síndrome nefrótico.
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Consideraciones finales.
La eosinofilia es una alteración analítica que aparece con relativa frecuencia en la práctica clínica y que posee múltiples etiologías. El médico debe ser capaz de determinar si se trata de un hallazgo benigno o bien si es consecuencia de patologías potencialmente graves. Para ello, es importante realizar una minuciosa historia clínica y una exploración física correcta para poder realizar un diagnóstico diferencial adecuado y pautar un tratamiento específico para cada causa.
Definición: aumento del número total de eosinófilos en sangre periférica > a 500 cels/mm3
Se puede clasificar de varias maneras según:
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Recuento de eosinófilos: leve: 500 – 1500 células/mm3, moderada: 1500 – 5000 células/mm3, severa: > 5000 células/mm3.
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Origen: primarias (clonales), secundaria (infecciosas o no infecciosas) e idiopáticas que abarcan el síndrome hipereosinofílico, eosinofilia idiopática benigna y eosinofilia hereditaria.
Las causas de eosinofilia son bastas por lo cual nos vamos a referir a las causas que más se correlacionan con la signo-sintomatologia de nuestro caso.
Asma: es uno de los cuadros más frecuentemente asociado. Se encuentra ampliamente estudiado que el aumento de eosinófilos en sangre periférica es uno de los factores asociados a un aumento del número de exacerbaciones y a un pobre control del asma lo cual habitualmente no genera dificultad para el clínico su diagnóstico, quedando como causa poco probable del cuadro clínico de la paciente.
Fármacos: generalmente existe el antecedente del inicio de los mismos con la presencia de eosinofilia aislada o asociada a síntomas sistémicos. Retirando el mismo suele revertir el cuadro por lo cual esta causa queda alejada.
Estudiar parasitosis en nuestra paciente es fundamental ya que se trata de una inmunodeprimida y por ser nuestra zona una región endémica. Me referiré a la infección por Strongyloides stercoralis. Es un nematodo que se encuentra ampliamente diseminado en las áreas tropicales y subtropicales. La hembra del nematodo puede reproducirse dentro del huésped humano.Dependiendo de estado inmune del huésped será su presentación clínica. Puede ser asintomática, manifestándose con síntomas gastrointestinales: dolor abdominal y diarrea, síntomas pulmonares (incluyendo el síndrome de Loeffler), lesiones dermatológicas, principalmente urticaria recurrente en pápulas. En pacientes con inmunosupresión por trasplante, desnutrición, alcoholismo, con infección por HIV y corticoterapia, precipita la muda de larvas rabditoides intestinales a filariformes invasoras. Por lo cual, pueden presentarse como hiperinfección por estrongiliodes con dolor abdominal, distensión, insuficiencia respiratoria, complicaciones neurológicas y septicemia secundaria a bacteriemia a bacilos gram negativos.
El diagnóstico resulta dificultoso, debido a la baja carga parasitaria que se halla en los estudios de materia fecal. Por lo tanto, son necesarios análisis seriados y no suele llegarse al diagnóstico con un solo examen; por lo que los mismos deben ser reiterados (hasta 3 o más veces).
Muchos protocolos de estudios indican ante la eosinofilia persistente sin diagnostico etiológico realizar tratamiento empírico con antiparasitarios.
Otra entidad que debemos tener en cunta entre los diagnósticos diferenciales es la enfermedad por embolismo de colesterol presente en un estudio de anatomía patológica realizado.
Se la define como una complicación de la enfermedad arterioesclerótica en la que se produce desprendimiento de fragmentos de placas de ateroma, principalmente de grandes arterias, provocando oclusión de pequeños vasos. Los factores de riesgos son generalmente los asociados a ateroesclerosis como ser edad, tabaquismo, HTA, diabetes, cardiopatía isquémica, ataque vascular cerebral, etc. Frecuentemente se asocia a factores precipitantes como procedimientos endovasculares (mayoritariamente), inicio de anticoagulación y en una minoría se da de forma espontánea.
La clínica puede ser variada caracterizándose por presentar afectación cutánea evidenciada por lesiones tipo livedo reticularis, purpuras, acrocianosis, gangrena, ulceración, nódulos, púrpura, petequias o hemorragias subungueales en astillas. La afectación renal se caracteriza por falla renal aguda/ progresiva, proteinuria aislada o proteinuria de rango nefrótico. Los parámetros de laboratorios más frecuentemente hallados son elevación de VES, eosinofilia e hipocomplementemia. El diagnostico se realiza a través de la biopsia en presencia de cristales birrefringentes biconvexos con forma de aguja en la luz arterial. Este es un diagnostico probable para nuestra paciente.
Otro cuadro a destacar en los diagnósticos diferenciales es la Granulomatosis con poliangeitis: (EGPA) antes llamado síndrome de Churg-Strauss (CSS), es una vasculitis sistémica rara que se define como inflamación granulomatosa rica en eosinofilios que afecta tracto respiratorio y vasculitis necrotizante que afecta vasos de pequeño y mediano calibre asociado a asma y eosinofilia.
Es una enfermedad rara y una de las vasculitis menos comunes. En cuanto a las manifestaciones clínicas se describen clásicamente 3 fases, PRODROMICA O ALERGICA, que aparece en la 2da o 3era década, caracterizada por la presencia de síntomas asmáticos, rinitis y sinusitis. EOSINOFÍLICA: con eosinofilia periférica y manifestaciones debido a la infiltración tisular por eosinófilos (infiltrados pulmonares) y una tercera, VASCUÍITICA con vasculitis necrotizante a diferente niveles. Debido a que la mayoría de los pacientes no presentan esta progresión y muchos tienen manifestaciones superpuestas solo se utiliza como mera descripción clásica de la literatura. La clínica es variada; los síntomas respiratorios abarcan manifestaciones tipo asma, a nivel otorrinolaringológica como rinitis alérgica, pólipos nasales o sinusitis. Las lesiones cutáneas purpura cutánea, rash eritematoso macular, petequias y livedo reticularis entre otras. Neurológicas: mononeuritis múltiple, pudiendo progresar a polineuropatía simétrica o asimétrica. La afectación renal más frecuente se caracteriza por glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria, vasculitis, infiltrados vasculares eosinofílicos y granulomas intersticiales. Las manifestaciones intestinales se encuentran entre el 20-50%, incluye dolor abdominal y diarrea.
Hoy, el diagnóstico de EGPA es esencialmente clínico. La confirmación del diagnóstico es importante, pero no se puede obtener en todos los casos. Los ANCA, cuando están presentes, representan un argumento mayor para el diagnóstico de EGPA. Sin embargo, como se mencionó de forma previa, estos anticuerpos pueden estar ausentes. La eosinofilia y los ANCA anti-MPO también corroboran el diagnóstico. Finalmente, aunque no es mandatorio, las pruebas histológicas pueden confirmar el diagnóstico, Otros criterios se propusieron, en especial para propósitos de clasificación, en particular los criterios de ACR y Chapel Hill. Sin embargo, estos criterios no son diagnósticos, y su meta es clasificar a los pacientes que tienen un diagnóstico probable de EGPA, pero sólo cuando la vasculitis ya se diagnosticó. Los nuevos criterios diagnósticos están actualmente en discusión, por ejemplo, los ANCA anti-MPO, y las redefiniciones clínica y biológicas de la EGPA.Si bien este diagnostico esta alejado, debe quedar en consideracion.
En los pacientes luego de realizar múltiples estudios, obteniendo los anticuerpos ANCA negativos , sin presentar signos de vasculitis en la biopsia y/o otra manifestación clínica asociada a la hipereosinofilia se debe solicitar estudio inmunofenotípico y citogenético para detectar la fusión FIP1l1 – PDGFRA ( factor de crecimiento asociado a plaquetas), para descartar causas primarias de eosinofilia (síndrome hipereosinofílico linfoproliferativo y mieloproliferativo) el cual se solicitó a nuestra paciente siendo negativo por lo cual excluimos dicho diagnóstico.
En cuanto a los trastornos idiopáticos son diagnósticos realizados por descarte una vez realizados todos los estudios pertinentes. Una breve mención al síndrome hipereosinofílico (SHI) se caracteriza por la producción exagerada y sostenida de eosinófilos. Puede ser idiopático (cuando no se encuentra causa que lo produzca) o secundario (a parasitosis, alergia, neoplasias, enfermedades autoinmunes). El SHI es una enfermedad leucoproliferativa y esa sobreproducción de eosinófilos en sangre periférica y médula ósea infiltra órganos y tejidos, provocando su disfunción. Los criterios diagnósticos del SHI son eosinofilia superior a 1.500 mm3 durante 6 meses, falta de evidencia de cualquier otra enfermedad que cause eosinofilia y afectación multiorgánica. Este podría ser un diagnostico probable.
En cuanto al síndrome nefrótico los podemos definir como una entidad clínica caracterizada por:
1. Proteinuria (> 3.5 g/24 h)
2. Hipoalbuminemia (< 3.5 g/dL)
3. Edema
4. Hipercolesterolemia
5. Lipiduria
Vamos a realizar un comentario enfocado al hallazgo de la biopsia de la paciente de nuestro caso. La nefropatía IgM (NIgM) es una alteración clínico-patológica que causa síndrome nefrótico y se caracteriza por tinción mesangial para IgM en inmunofluorescencia. Los glomérulos muestran grados diversos de proliferación celular mesangial o tienen aspecto normal en la microscopía de luz convencional. Se desconoce la etiología de los depósitos de IgM y la relación de esta enfermedad con la enfermedad de cambios mínimos (ECM). Algunos autores consideran la NIgM como una alteración indistinguible clínicamente de la ECM. Varios autores han informado que es frecuente la hematuria en casos de NIgM y que estos pacientes responden menos al tratamiento. Sin embargo hay controversia al respecto debido a que con frecuencia se encuentran depósitos de IgM como un hallazgo inespecífico.
Respecto a la relación entre síndrome nefrótico y eosinofilia, algunos autores refieren que la estimulación de mediadores inflamatorios liberados y/o la formación de inmunocomplejos por los eosinófilos podría depositarse en la membrana glomerular desencadenando dicha enfermedad, aunque su relación actualmente no se encuentra establecida.
Como conclusión final podemos decir que nos encontramos actualmente frente a una paciente de 73 años de edad a la cual se realizaron múltiples estudios en búsqueda de la causa de eosinofilia, descartándose momentáneamente vasculitis, parasitosis, causas primarias, encuadrándola transitoriamente como de probable causa idiopática . En la evolución actual de la paciente el síntoma que predomina es la disnea por lo que considero reevaluar el tratamiento sintomático para el asma. Como opciones de estudios a seguir en nuestra paciente creo pertinente la realización de lavado bronquioloalveolar, nueva muestra de parasitológico seriado y pruebas inmunodiagnósticas y reevaluación clínica periódica.
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Imágenes del caso
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