Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente de 56 años, con antecedentes de Lupus eritematoso sistémico y chagas, ingresa por cuadro de aproximadamente 6 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo cólico y 3 episodios de hematemesis asociados a debilidad generalizada y astenia. Niega melena, proctorragia, mareos u otros síntomas.

Antecedentes personales:

• Lupus eritematoso sistémico. Diagnosticado en año 2016 en contexto de rash malar y artralgias.

• Enfermedad de Chagas.

• Internación en Noviembre del 2016 por neumonía adquirida en la comunidad. Realizó tratamiento con ampicilina sulbactam y claritromicina durante 5 días, sin aislamientos en hemocultivos.

• Consumo crónico de AINEs.

• Gestas 6: 5 partos recién nacidos vivos, 1 parto feto muerto y retenido.

• Niega hábitostóxicos.

• Niega alergias.

• Medicación habitual:

Ácido fólico 5 mg/día.

Aspirina 100 mg/día.

Hidroxicloroquina 200 mg cada 12 hs.

Prednisona 10 mg/día.

Estudios previos:

Examen baciloscópico directo de esputo por dos (mayo 2015): negativo.

Serologías (mayo 2015):VDRL: no reactivo; HIV: no reactivo; HBsAg: no reactivo; Ac anti core HB: no reactivo.

Perfil metabólico (mayo 2015): colesterol total: 108 mg%; HDL: 49 mg%; LDL: 39 mg%; triglicéridos 99 mg%; TSH 2,23 uU/ml.

FAN (septiembre 2015):Reactivo. 1/5120. Patente moteada con ac. SSA-RO

Laboratorio inmunológico (septiembre 2016):Látex AR: 10,20 UI/ml; C3: 82 mg/dl; C4: 8 mg/dl.

Estudio del hierro (diciembre 2016):

VDRL (diciembre 2016):no reactiva.

Laboratorio inmunológico (diciembre 2016):

Examen físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: Presión arterial: 130/70 mmHg. Frecuencia cardíaca: 72 lpm. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36.8ºC. Saturación de O2: 98% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreción, sin epistaxis ni otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe sin lesiones, sin exudados. Reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides.

Tórax:Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Mamas: redondeadas, sin nódulos palpables ni depresiones ni secreción por pezón.

Aparato cardiovascular: No se observa ni palpa latido patológico ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio:Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansiónde bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen:Globuloso.Cicatriz en hipocondrio derecho correspondiente a colecistectomía. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico: funciones superiores conservadas, pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos, marcha y equilibrio conservado, babinsky negativo bilateral. Flapping y rueda dentada negativos.

Miembros: Tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

-Radiografía de tórax (20/06/2017): Mala técnica radiográfica. Índice cardio-torácico aumentado. Sin infiltrados parenquimatosos. Senos costo frénicos libres. (Anexo 1)

-Electrocardiograma (20/06/2017): Ritmo sinusal. Frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto. Intervalo PR: 0,14 segundos. Complejo QRS: 0,08 segundos. Intervalo QT: 0,4 segundos. Eje eléctrico: +10°.

Serologías virales (21/06/2017): Ac anti Hepatitis C: no reactivo; HBsAg: no reactivo; HIV Ag p24 y Ac anti HIV: no reactivo.

Videoendoscopia digestiva alta (20/06/2017):

Esófago: restos hemáticos en esófago. Cambio mucoso y compresión diafragmática a 37 cm de arcada dentaria superior. Variaces grandes con signos rojos. Se colocan 7 bandas en sentido horario de distal a proximal.

Estómago: mucosa de antro y cuerpo sin alteraciones. Pequeña varice que continúa desde esófago por curvatura mayor.

Duodeno: bulbo y segunda porción sin alteraciones.

Conclusión: varices esofágicas grandes. Banding. GOV II.

Ecografía abdomino renal y vesical (21/06/2017):

Hígado: forma tamaño y estructura conservada. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión focal.

Vesícula: paciente colecistectomizada.

Vía biliarde calibre conservado.

Bazo: esplenomegalia, diámetro longitudinal 143 mm. Parénquima homogéneo.

Riñón derecho: situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado.

Riñón izquierdo: situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes litiasicas.

Vejiga: Sin replesión. Con sonda balón en su interior. No se visualiza líquido libre.

Ecografiadoppler de hígado y eje espleno portal (23/06/2017):

Hígado: forma tamaño y estructura conservada. Sin lesiones netas. Grosor de los ecos conservados. No evidencia de MOE. Eje esplenoportal permeable.

Vena portal: mide 15 mm de diámetro. El flujo es hepatópeto. Onda monofásica.

Vena esplénica: de calibre conservado, con flujo hepatópeto, con velocidad conservada.

Venas suprahepáticas: permeables, con morfología de la onda doppler monofásica.

No se evidencia ascitis.

Bazo: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo. Con ecodoppler color no se observa circulación colateral significativa.

Vesícula: colecistectomizada. Vía biliar de calibre conservado.

Páncreas: forma, tamaño, contorno y ecoestructura conservada. No se observa dilatación del conducto de Wirsung.

Evolución:

- Orina de 24 horas.

-Laboratorio inmunológico.

- Serologías para citomegalovirus y virus de Epstein Barr.

- Angio resonancia abdominal.

Imágenes del caso