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Presentación del caso clínico:

Varón de 67 años con marcha atáxica y síndrome febril a cargo de

Dr. Iván Ruani

La discusión de este seminario corresponde al 14 de Septiembre de 2017 a cargo de

Dr. Lisandro Navas

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 67 años, consulta por cuadro de 12 hs de evolución caracterizado por inestabilidad en la marcha posterior a traumatismo (caída de bicicleta).

Por esta razón fue asistido en la vía publica y llevado al centro de salud más cercano desde donde se procedió a derivarlo a la guardia de nuestro nosocomio.

Al interrogatorio dirigido, refiere sensación subjetiva de fiebre de una semana de evolución acompañado de expectoración mucopurulenta. De mayor tiempo de evolución, refiere además parestesias en miembros inferiores. Niega síntomas genitourinarios, gastrointestinales, pérdida de peso, traumatismo encefalocraneano y alteraciones visuales.

Antecedentes personales:

  • Ex tabaquista de los 20 a los 40 años de 20 paquetes/año.

  • Consumo ocasional de alcohol.

  • Niega uso de drogas o alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

  • Madre: fallecida por ACV.

  • Padre: fallecido por neumonía.

  • Hermanos: 1 viva, sana.

  • Hijos: 1 vivo, sano.

Examen físico:

Paciente lúcido. Bradipsíquico, Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: Presión arterial: 110/70mmHg. Frecuencia cardíaca: 84 lpm. Frecuencia respiratoria: 20 rpm. Temperatura: 36ºC. Saturación de O2: 89% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras hiperhémicas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados, indoloros. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones, epistaxis u otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en mal estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe sin exudados. Reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpa tiroides.

Tórax: Pectus excavatum, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Espinopalpación negativa.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, con tiraje supraclavicular y reclutamiento abdominal. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Disminución global de la entrada de aire, rales crepitantes en ambos vértices pulmonares.

Abdomen: Plano. Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. Borde inferior hepático a 2 cm por debajo del reborde costal. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico: Orientado globalmente. Sin foco motor ni sensitivo. Pares craneales conservados. Nistagmo negativo. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin signos de encefalopatía. Babinski bilateral negativo. Marcha atáxica con aumento de la base de sustentación. Romberg positivo: retropulsión. Dismetría miembro superior izquierdo.

Miembros: Tono, trofismo, fuerza, pulsos y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Sin diferencia de diámetro. Homans y Ollow negativos.

Genitales:Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:


DÍA 0

DÍA 2

DIA 5

Hemoglobina (g/dL)

15,3

14

12,3

Hematocrito (%)

42

39,6

35,5

Glóbulos blancos (cél/mm3)

9500

5840

5620

Plaquetas (cél/mm3)

175000

174000

295000

Glicemia (mg/dL)

164

88

97

Uremia (mg/dL)

76

96

32

Creatininemia (mg/dL)

1,5

1,6

0,8

Na+ (mEq/l)

124

132

137

K+ (mEq/l)

3

4,1

2,5

Cl- (mEq/l)

88

96

99

Bilirrubina total (mg/dL)

0,5

-

-

GOT (UI/L)

65

-

-

GPT (UI/L)

40

-

-

FAL (UI/L)

69

-

-

GGT (UI/L)

39

-

-

Colinesteresa (UI/L)

6959

-

-

Amilasemia (UI/L)

34

-

-

LDH (UI/L)

557

-

-

CPK (UI/L)

307

-

-

TP (segundos)

10,3

-

-

KPTT (segundos)

29

-

-

VES (mm/1° hora)

98

98

-

PCR (mg/L)

389

428

-

Estado ácido-base:


Día 2

Día 3

PH

7,46

7,47

PCO2 (mmHg)

22,4

26,5

PO2 (mmHg)

66,6

59,2

EB (mmol/l)

-4,2

-2,9

HCO3 (mmol/l)

15,7

19,2

SAT (%)

93,8

92,7

Índices urinarios:


Día 1

DIA 3

Sodio urinario (mEq/L)

13

17

Urea en orina (mg/dl)

1237

2045

Cloro urinario (mEq/L)

23,6

44

Creatinina en orina (mg/dl)

192

70,70

Potasio urinario (mEq/L)

53,6

22,10

Índice proteína/creatinina (mg/g)

-

848,66

  • Electrocardiograma (día 0): Ritmo regular, sinusal. FC 100lpm. PR 0,16seg. QRS 0,08seg. QT 0,40seg. AQRS +30°. Sin signos de isquemia aguda.

  • Radiografía de tórax (día 0): Radioopacidad apical en hemitórax derecho. Índice cardiotorácico conservado y senos costofrénicos libres. (IMAGEN 1).

  • Orina completa (día 0): Pardo. pH5. Densidad 1018. Urobilinas normales. Hb 3+. Hematíes 10. Leucocitos 8. Células epiteliales 8. Uratos amorfos.

  • Hemocultivos (día 0): Negativos en curso.

  • TAC de cráneo sin contraste (día 0): Se evidencia discreta amplitud de ventrículos laterales y prolongaciones esfenoidales en relación a acentuación de surcos corticales supratentoriales. No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral. Línea media centrada. La fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal.No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. (IMAGEN 2).

  • Ecocardiograma (día 2): Mala ventana acústica. Ventrículo izquierdo de dimensiones conservadas, espesor parietal normal, motilidad parietal normal, FEY 56%. Aurícula izquierda de dimensiones normales (38 mm). Raíz aortica normal, aorta ascendente normal. Cavidades derechas normales, función de ventrículo derecho conservada. Esclerosis de válvula aórtica, resto de estructuras valvulares normales, pericardio sin alteraciones. Flujo mitral laminar, disfunción diastólica grado I, sin insuficiencia valvular. Flujo aórtico con estenosis aórtica leve sin insuficiencia valvular. Flujo tricuspídeo laminar sin insuficiencia valvular. Flujo pulmonar laminar sin insuficiencia valvular. Estenosis aórtica leve por esclerosis valvular. Disfunción diastólica grado I.

  • Test rápido para HIV (día 2): Negativo.

  • VDRL (día 3): No reactiva.

  • Angio RMI de cráneo con contraste (día 3): Estudio artefactado por movimiento del paciente. Se visualizan imágenes puntiformes hiperintensas en secuencia T2, a nivel de la sustancia blanca bifrontal de aspecto secuelar. El sistema ventricular es de forma, tamaño y situación normales. La región de los ganglios basales son de características habituales. La fosa posterior del 4to ventrículo es de forma, tamaño y situación normales. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal. Hemisferios cerebelosos de morfología habitual. El tronco encefálico no mostró alteraciones. En la secuencia angiográfica 3D TOF, las estructuras vasculares del polígono de Willis son de trayecto, calibre y señal de flujo conservados, sin alteraciones. (IMAGEN 3).

  • Radiografía de tórax (día 3): Radioopacidad apical en hemitórax derecho de mayor dimensión respecto a radiografía previa. Índice cardiotorácico conservado y senos costofrénicos libres. (IMAGEN 4).

  • Punción lumbar (día 4): Presión de apertura de 18 mmH2O. Cristal de roca. 2 elementos mm3. 0,74 g/l glucosa. 0,3 g/l proteínas. Pandy negativo. Tinta china negativa. VDRL no reactiva.

  • Perfil tiroideo (día 4): Anticuerpo anti TPO 73,4 UI/ml. Anticuerpo antitiroglobulina 267 UI/ml. TSH 2,57 µUI/ml. T4 8,2 µg/dl.

  • Cortisol plasmático (día 5): 29,9 ug/dl.

  • Perfil lipídico (día 5): Colesterol total 97mg/dl. Colesterol HDL 28mg/dl. Colesterol LDL 41mg/dl. Triglicéridos 135 mg/dl.

  • TAC de tórax con contraste (día 6): Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Se observa ateromatosis parietal a nivel del cayado y en la porción proximal de la aorta abdominal. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Se observa consolidación lobar superior derecha con broncograma aéreo en su interior asociado a ocupación alveolar determinando un patrón en vidrio esmerilado a nivel del lóbulo medio y segmento anterior del lóbulo superior homolateral en relación a proceso inflamatorio-infeccioso. Se observan adenomegalias mediastinales a predominio laterotraqueal bajas a derecha siendo la mayor de 13 mm aproximadamente y perihiliar homolateral. Leve derrame pleural derecho. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Las porciones visualizadas del hígado, el bazo y las glándulas adrenales son normales. (IMAGEN 5).

Evolución:

Al ingreso se constató la presencia de dos registros febriles asociado a imagen de consolidación en radiografía de tórax, motivo por el cual se tomaron hemocultivos y se inició antibioticoterapia con ampicilina-sulbactam y claritromicina. Por presentar falla renal (prerrenal),se inició fluido terapia con posterior mejoría. Se realizó además TAC y angioRMI de cráneo en las cuales no se encontraron alteraciones de jeraquía.

El día 2 de internación presentó episodio de desaturación, por lo que requirió oxigenoterapia a bajo flujo y nebulizaciones.

El día 4 de internación el servicio de Neurología realizó punción lumbar, la cual evidenció líquido cefalorraquídeo sin hallazgos patológicos.

Durante su internación, se realizó además el diagnóstico de hipertensión arterial, por lo que se inició tratamiento con enalapril. Presentó además valores aislados de hipokalemia en analítica, por lo que requirió reposición endovenosa de ClK.

Evolucionó con registros hipertensivos, subfebril, por lo que el día 6 de internación se realizó TAC de tórax y se decidió cambiar tratamiento a cefempime (día 1 a la fecha). Presenta además mejoría en la marcha y ausencia de signos de dismetría presentes al ingreso.

Pendientes:

  • Serología para HIV, VHB, VHC.

  • Dosaje de vitamina B12.

  • Serologías para Chamydia y Mycoplasma.

  • Hemocultivos en curso.

  • Cultivo de esputo para gérmenes comunes y BAAR.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 


 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

   

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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