Presentación del caso clínico. | Discusión |
Enfermedad actual:
Paciente de 85 años es derivado por su médica de cabecera del centro de salud para estudio de cuadro caracterizado por pérdida de peso de 6 meses de evolución.
Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de peso de 10 kg aproximadamente, con apetito conservado, y dolor abdominal intermitente, difuso tipo cólico de leve a moderada intensidad sin irradiación y sin síntomas acompañantes.
Niega fiebre, tos, sudoración nocturna, trastornos deglutorios, disfagia, cambios del hábito evacuatorio, alteraciones en la micción, signos de sangrado y otros síntomas.
Antecedentes personales:
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Hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años.
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Anemia en estudio desde hace 2 años, realizó tratamiento con hierro.
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Insuficiencia renal crónica, se desconocen más datos.
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Realización de colonoscopia y videoendoscopia digestiva alta, en el año 2015, en el Hospital de Emergencias Clemente Alvarez, refiere que dicho estudio no presento hallazgos patológicos. (se desconocen más datos).
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Hernia inguinal bilateral desde la infancia, sin tratamiento.
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Cirugía intestinal no especificada hace dos años (se desconocen más datos).
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Apendicetomía a los 11 años.
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Tabaquista ocasional.
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Niega consumo de alcohol y drogas.
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Niega alergias medicamentosas.
-
Medicación habitual: enalapril 5 mg/12 horas, carvedilol 12,5 mg/día vía, espironolactona 25 mg/día, furosemida 20 mg/día, aspirina 100 mg/día, simvastatina 20 mg/día.
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Nacimiento: corrientes. Se muda a Rosario a los 30 años por cuestiones laborales.
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Ocupación: trabajaba de albañil.
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Escolaridad: primaria completa.
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Estado civil: viudo.
Antecedentes Familiares:
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Madre: fallecida a los 75 años en accidente laboral. Niega antecedentes patológicos.
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Padre: fallecido a los 80 años por infección de piel y partes blandas secundaria a traumatismo. Niega antecedentes patológicos.
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Pareja: fallecida por diabetes.
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Hermanos: 11., uno fallecido durante la infancia secundario a enfermedad de Chagas. Resto desconoce datos.
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Hijos: 11, vivos. Uno de ellos diabético. Resto desconoce antecedentes patológicos.
Exámenes complementarios previos:
Laboratorio:
|
11.09.15 |
Hemoglobina (g/dl) |
12,2 |
Hematocrito (%) |
35,7 |
VCM (fl) |
89 |
HCM (pg) |
30 |
CHCM (g/dl) |
34 |
G. Blancos (/mm³) |
5.420 |
Plaquetas (/mm³) |
- |
TP (segundos) |
9,8 |
KPTT (segundos) |
28 |
Glicemia (mg/dl) |
109 |
Urea (mg/dl) |
45 |
Creatinina (mg/dl) |
1,01 |
Bil. total (mg/dl) |
0,44 |
Bil. Directa (mg/dl) |
0,17 |
Bil. Indirecta (mg/dl) |
0,27 |
GOT (UI/l) |
42 |
GPT (UI/l) |
38 |
FAL (UI/l) |
42 |
GGT (UI/l) |
- |
Colinester. (UI/l) |
8.543 |
Amilasa (UI/l) |
54 |
VES (mm/h) |
22 |
-
Antígeno carcinomaembrionario (11.09.15): 3,7 ng/ml
-
CA 19.9 (11.09.15): 33,4 U/ml.
Examen físico:
Impresión general: paciente vigil. Orientado en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente. Impresiona moderadamente enfermo. Adelgazado. Peso: 55 kg. Talla: 1,72 mts. Índice de masa corporal: 18,59 Kg/mt2
Signos vitales: PA: 120/60 mmHg. FC: 55 lpm. FR: 16 cpm. T: 36,5 ºC. Sat.O2: 96% (FiO2 21%).
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado, conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Piezas dentales incompletas y en mal estado. Lengua central y móvil. Mucosas semihúmedas. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 3/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, no palpo adenopatías.
Tórax: diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.
Aparato cardiovascular: no observo latidos patológicos. No palpo frémito. Ruidos hipofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.
Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: excavado, con cicatriz medial infraumbilical y cicatriz de apendicetomía. Signo del pliegue positivo. Sin signos de circulación colateral. Blando e indoloro. No palpo hepato-esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Hernia inguinal bilateral. Ambas reductibles e incoercibles. Puño-percusión bilateral negativa.
Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones o secreciones.
Tacto rectal: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía, mucosa lisa y deslizable. Próstata impresiona tamaño y consistencia conservadas, indolora.
Miembros: trofismo disminuido en miembros superiores e inferiores. Tono, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados en los 4 miembros. Motilidad y sensibilidad conservadas. Sin edemas. Signos de Homan y Ollow negativos.
Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar indiferente bilateral. Signo de Romberg negativo.
Exámenes Complementarios:
Laboratorio:
|
DÍA 0 |
DÍA 5 |
Hemoglobina (g/dl) |
9,6 |
8.2 |
Hematocrito (%) |
28 |
26,1 |
VCM (fl) |
93 |
96 |
HCM (pg) |
32 |
30 |
CHCM (g/dl) |
33,9 |
31.4 |
G. Blancos (/mm³) |
7.500 |
6.840 |
Plaquetas (/mm³) |
341.000 |
227.000 |
TP (segundos) |
10,4 |
10,3 |
KPTT (segundos) |
27 |
26 |
Glicemia (mg/dl) |
99 |
86 |
Urea (mg/dl) |
48 |
65 |
Creatinina (mg/dl) |
1.27 |
1,10 |
Prot. Totales (g/dl) |
- |
6,29 |
Albumina (g/dl) |
- |
3,49 |
Bil. total (mg/dl) |
0.66 |
0.28 |
Bil. Directa (mg/dl) |
0.22 |
0,12 |
Bil. Indirecta (mg/dl) |
0.44 |
0,16 |
GOT (UI/l) |
15 |
13 |
GPT (UI/l) |
3 |
7 |
FAL (UI/l) |
63 |
44 |
GGT (UI/l) |
24 |
18 |
Colinester. (UI/l) |
7145 |
6327 |
Amilasa (UI/l) |
69 |
85 |
CPK (UI/l) |
- |
50 |
LDH (UI/l) |
- |
253 |
Calcio (mg/dl) |
9,5 |
8,5 |
Fosforo (mg/dl) |
3,2 |
2,5 |
Magnesio (mg/dl) |
1,89 |
1,73 |
Sodio (mEq/l) |
121 |
134 |
Potasio (mEq/l) |
4.66 |
4,62 |
Cloro (mEq/l) |
81 |
94 |
VES (mm/h) |
- |
59 |
PCR (mg/l) |
11,5 |
- |
-
Electrocardiograma (05.10.17): ritmo sinusal. FC: 85 lpm. PR: 0,24 seg. QRS: 0,12 seg. QT: 0,32 seg. AQRS: -60°. Bloqueo AV de primer grado. Bloqueo completo de rama derecha. Fibrosis septo-apical. Extrasístoles supraventriculares.
-
Ecografía abdominal (05.10.17): hígado: forma y ecoestructura conservada. Tamaño normal. Sin lesiones netas en los segmentos visualizados. Vesícula: volumen aumentado. DT: 63 mm, se observa ocupada por contenido ecogénico, con imágenes puntillares hiperecogénicas que no modificó sus características durante el transcurso del examen ni con los cambios de posición del paciente. Vía biliar: de calibre conservado. Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Bazo: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo.
-
Orina completa: urea 1809,5 mg/dl creatininuria 116,10 mg/dl, sodio 28 mEq/L, potasio 42,51 mEq/L, cloro 9,80 mEq/L. color amarillo, aspecto límpido, pH 5, densidad 1015, poteinas no detectable, glucosa no detectable, cuerpos cetónicos no detectables, pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, hemoglobina no detectable. Hematíes 0 – 1/campo. Leucocitos 0-1/campo. Células epiteliales 3 -4/campo. Piocitos no se observan. Cilindros hialinos 2 – 3/campo.
TSH 2,78 mcu/ml.
T4 9,6 ngr/dl
- Perfil de hierro:
Hierro sérico: 84 ug/dl.
Transferrina: 219,3 ug/dl.
% saturación de hemoglobina: 38,3 %
Ferritina: 659 ng/ml.
Microhematocrito: 27 %. Microcitosis +. Hipocromía ++.
Serie blanca: leucocitos 8.000. Neutrófilos en cayado: 2%, neutrófilos segmentados: 74 %, eosinofilos: 0%, basófilos: 0%, linfocitos: 24%, monocitos: 0%.
Plaquetas: 200.000 x mm3.
Evolución:
El paciente evoluciona normotenso y afebril, con apetito conservado, ingiriendo 22 Kcal/kg/día y proteínas 1 gr/kg/día. Durante su internación presentó mejoría de la función renal.
Fue evaluado por servicio de gastroenterología quien por presentar riesgo cardiovascular elevado, desestima momentáneamente la realización de videoendoscopia digestiva alta y colonoscopia, sugiriendo la realización de colonoscopia virtual.
Concurrió a consulta odontológica, programándose turno para realizar extracción de piezas dentarias en mal estado y realización de prótesis dentaria.
Pendientes:
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Imágenes del caso
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