Discusión del caso clínico. | Presentación |
El caso que me propongo discutir en el día de la fecha se trata de un paciente varón de 36
años, que consulta por presentar dos tumoraciones cervicales con un tiempo evolutivo de dos
meses aproximadamente asociada a fiebre intermitente al inicio del cuadro. Consulto
previamente a otro efector donde se le indicó tratamiento antibiótico empírico (no recuerda
cual), sin respuesta favorable. Ante la falta de mejoría clínica y la presencia de nuevos
síntomas asociados (disfagia y disnea en posición acostado) decide consultar a nuestro
nosocomio. Al ingreso se observa escaso compromiso del estado general, con adecuado
parámetros vitales y sin repercusión analítica. Se realizan estudios por imágenes (TAC de
cuello-tórax- abdomen) donde se visualizan dos tumoraciones cervicales anteriores que
refuerzan tras administración de contraste endovenoso y con centro necrótico, asociadas a
adenomegalias yúgulo-carotídeas y mediastinales. Se produce el drenaje espontáneo de una
de las lesiones cervicales, por lo que se toma muestra para cultivos microbiológicos (gérmes
comunes, micología y BAAR) que hasta el momento no presentaron desarrollo microbiológico.
Como objetivos de mi discusión me propongo:
Detallar la metodología de abordaje del paciente con poliadenopatías y/o masas
cervicales.
Establecer diagnósticos diferenciales, y las principales etiologías sospechadas en el
paciente estudiado.
Describir el rol de la biopsia ganglionar en estos pacientes.
Consideraciones finales.
¿Cómo abordar al paciente que consulta por adenomegalias y/o masas cervicales?
El principal objetivo será establecer si se trata de una tumoración dependiente de los tejidos
blandos del cuello o de una adenopatía. En el caso de encontrarnos frente a esta última utilizar
los datos que surgen de la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios para
definir si se trata de adenopatías con características inflamatorias (benignas) o neoplásicas,
debido a que existen diferencias en el tratamiento y pronóstico de cada una.
En este punto tener en cuenta que las adenomegalias constituyen la causa más frecuente en el
diagnóstico de una masa cervical, representando, según algunas series el 80% de los casos.
En nuestro interrogatorio debemos considerar edad del paciente, sexo, su ocupación, estilos
de vida, tiempo evolutivo de la masa, la asociación con otros síntomas, contacto con otros
enfermos y/o animales, traumatismos, vacunación, consumo de medicamentos, fármacos,
viajes, episodios recurrentes, tratamiento previo realizado.
Esto se deberá complementar con un exhaustivo examen físico teniendo en cuenta
características particulares de la adenopatía: tamaño, consistencia, fijación, sensibilidad,
límites, localización, cantidad de ganglios, signos de flogosis; y en forma general evaluar la
presencia de compromiso de otros órganos, por ejemplo: hepatomegalia, esplenomegalia,
lesiones en piel, lesiones oculares, en cavidad bucal, compromiso pulmonar, entre otros.
Luego de esta primera aproximación, es importante separar aquellos ganglios de origen
reactivo o infeccioso de aquellos con riesgo de representar procesos neoplásicos; para ello se
establece una serie de signos de alarma, ante su hallazgo no debemos retrasar la biopsia
ganglionar:
Edad >40 años
Sexo masculino
Tabaquismo
Etilismo
Crecimiento progresivo
Ausencia de dolor
Localización supraclavicular
Signos y síntomas de obstrucción de la vía aérea
Disfonía, odinofagia, o disfagia.
Síndrome constitucional
Lesión ulcerada que no responde
Radioterapia previa
De acuerdo a la primera sospecha diagnóstica, nos plantearemos la necesidad de realizar
exámenes complementarios para obtener un diagnóstico definitivo. Así, frente a adenopatías o
masas cervicales que no presenten signos de alarma (sospecha etiología benigna) se pueden
solicitar estudios mínimamente invasivos: hemograma, VES, PCR, serologías virales (según la
sospecha), cultivos microbiológicos y ecografía de la tumoración para definir el tamaño, sus
características, localización precisa o incluso guiar el drenaje de la misma como método
terapéutico; en estos casos en general se realiza tratamiento sintomático o específico
(antibioticoterapia) y reevaluación. En general el cuadro resuelve en una o dos semanas sin
complicaciones.
En caso de encontrarnos con tumoraciones que presenten signos de alarma, ya sea por
sospecha de malignidad, evolución subaguda o crónica o falta de resolución luego de
tratamiento específico, se ampliará la metodología diagnóstica, agregando a los exámenes
antes descriptos, otras pruebas de imágenes, como Tomografía Computada o Resonancia
Magnética Nuclear que además de la caracterización de la lesión, nos permitirán diagnosticar
presencia de adenopatías en otras regiones (poliadenopatías generalizadas), compromiso de
otros órganos, lo que puede favorecer un diagnóstico más precoz y mejorar el pronóstico.
Estos métodos alcanzan una sensibilidad de aproximadamente 75-90% y una especificidad 80-
90%, aunque no reemplazan al estudio anatomopatológico obtenido por punción aspiración
con aguja fina (PAAF) o biopsia ganglionar.
Por lo tanto, en la mayoría de estos casos será necesario realizar como primer método
diagnóstico invasivo una PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA, técnica sencilla, barata,
inocua, sensible, que no favorece diseminación tumoral, y no dificulta la realización de una
cirugía radical posterior, aunque presenta una sustancial tasa de falsos negativos en probable
relación a errores en el muestro. De todas maneras cuando este estudio arroja resultados
positivos, en la mayoría de los casos no se requiere otro método de estudio posterior, ya que
presenta una sensibilidad del 76-96% y una elevada especificidad (100%). Por el contrario,
cuando se obtienen resultados negativos, indefectiblemente debemos recurrir a la realización
de la exéresis completa del ganglio o los ganglios afectados (biopsia ganglionar) para estudio
anatomopatológico. Recordar que este último método diagnóstico, en lo posible, nunca debe
ser realizado como primera maniobra. A esta técnica me voy a referir posteriormente.
¿Cuáles serían los diagnósticos diferenciales a considerar en estos pacientes, y en particular
en el paciente estudiado?
Es útil considerar el diagnóstico diferencial en tres amplias categorías:
1. Congénito
2. Inflamatorio
3. Neoplásico
En cuanto a las etiologías de origen congénito, la mayoría de ellas se presentan al nacer o
durante la infancia, aunque en algunos casos pueden manifestarse en la segunda hasta cuarta década de vida; por lo tanto no me voy a referir a las mismas ya que es muy poco probable que
el paciente en estudio presente alguna de ellas.
Refiriéndome al origen inflamatorio, existen múltiples causas que pueden responder a
procesos infecciosos o no infecciosos (enfermedades inflamatorias, autoinmunes, misceláneas,
endocrinas o inducidas por fármacos). Generalmente representan ganglios linfáticos
aumentados de tamaño y no tumores dependientes de las partes blandas del cuello.
Dentro de las de origen neoplásico, se agrupan diferentes patologías, siendo las más
frecuentes las relacionadas a síndromes linfoproliferativos (Linfoma de Hodgkin, Linfoma No
Hodgkin, y leucemias) que producen agrandamiento de ganglios linfáticos en la mayoría de los
casos y pueden estar asociadas o no a síntomas sistémicos. En menor medida, tumores sólidos
como por ejemplo, pulmón, mama, tubo digestivo, tumores del macizo maxilo-facial pueden
ocasionar masas cervicales y síntomas secundarios a compresión de órganos vecinos.
En esta oportunidad me voy a referir a las causas inflamatorias de origen infeccioso, y a las
neoplásicas de sospecha más frecuente en el paciente estudiado.
ADENITIS BACTERIANA:
Existen formas de presentación agudas y subagudas o crónicas dependiendo del tiempo de
evolución del cuadro clínico que estará relacionado con el microorganismo implicado.
La linfadenopatía supurativa es el resultado de una infección bacteriana, generalmente en la
faringe o la piel, que causa supuración dentro de los ganglios linfáticos agrandados. Los
organismos más comunes son Staphylococcus Aureus y Streptococcus del grupo A o B. Los
pacientes deben tratarse inicialmente con terapia antibiótica dirigida a estos organismos. El
Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina (SARM) es un problema creciente, pero aún es
de baja incidencia como causa de linfadenopatía supurativa. SARM debe considerarse en
pacientes que han sido hospitalizados recientemente, o tienen una exposición
ocupacional. Los pacientes con una respuesta deficiente al tratamiento antibiótico inicial
pueden requerir aspiración con aguja o incisión y drenaje del absceso, con cultivo posterior
para el diagnóstico bacteriano.
Dentro de las formas subagudas o crónicas, se destacan:
La tularemia es causada por Francisella tularensis. La transmisión a través de
conejos es más conocida, pero también puede transmitirse con garrapatas o agua
contaminada. Los pacientes comúnmente se presentan con amigdalitis/faringitis y
linfadenopatía dolorosa. Los síntomas sistémicos de fiebre, escalofríos, fatiga y
cefalea son comunes. El cultivo de garganta y las pruebas serológicas confirman el
diagnóstico.
La brucelosis (también llamada fiebre ondulante, mediterránea o de Malta) es
causada por una de las cuatro especies de Brucella, un organismo gram negativo, y
se puede adquirir de varios animales de granja por contacto directo o por comer la
mantequilla o la leche de uno de estos animales.
Se sabe que las vacas, los cerdos, las cabras, los alces y los bisontes son portadores
potenciales. Generalmente se presenta una constelación de síntomas que incluyen
debilidad generalizada, sudoración, escalofríos, malestar general, cefalea, dolor de
espalda y artralgia. Los picos de fiebre de la tarde son parte de la presentación
clásica.
La enfermedad por arañazo de gato usualmente se presenta
con linfadenopatía submandibular y/o preauricular. Es causada por Rochalimaea
Henselae, que es portada por felinos. La linfadenopatía a menudo es bastante
dolorosa y está acompañada de fiebre y malestar generalizado. A pesar de la
incomodidad, la enfermedad suele ser autolimitada y solo requiere tratamiento de
apoyo.
La actinomicosis comúnmente se presenta en la región submandibular y se puede
asociar con procedimientos dentales. A menudo, la masa es indolora y fluctuante. La confirmación del diagnóstico requiere una biopsia, que demuestra
granulomas con gránulos de azufre. La penicilina es el tratamiento de primera línea.
Generalmente las adenopatías bacterianas se presentan como masas únicas, que en la mayoría
de los casos representan el sitio de drenaje de un infección adyacente, firmes, eritematosas,
con signos de flogosis, muy dolorosas, móviles y fluctuantes. A menudo el enfermo relata el
antecedente de infección reciente o contactos con animales. En la formas subagudas, crónicas
suelen presentarse síntomas sistémicos acompañantes como debilidad general, mialgias,
artralgias, rash, astenia, hiporexia, fiebre persistente e incluso síntomas neurológicos.
Raramente estas entidades necesitan exámenes complementarios que apoyen el diagnóstico,
fundamentalmente en las causas agudas. Frente a sospechas de enfermedades bacterianas
crónicas, es necesaria la confirmación serológica de la patología mediante pruebas específicas,
cultivos microbiológicos que en la mayoría de los casos son de crecimiento lento y esto puede
retrasar el diagnóstico y demorar el inicio del tratamiento. Se requieren, en algunas
oportunidades, estudios por imágenes que nos brindarán información sobre las características
de la lesión, la localización de las mismas como así también ser la guía para un posible drenaje.
Son patologías que suelen responder fácilmente a tratamientos antibióticos y sintomáticos en
pocas semanas, con posterior seguimiento clínico, y que ocasionalmente requieren la
realización de una biopsia ganglionar para confirmar el diagnóstico.
LINFADENITIS TUBERCULOSA:
La tuberculosis de ganglios linfáticos es la forma extrapulmonar más frecuente, llegando a
representar el 40% de los casos, y dentro de ella la localización cervical es la forma más
habitual de presentación (70-90% de los casos). Es una causa común de linfadenopatía en áreas en las que la tuberculosis es endémica. Ocurre más frecuentemente en mujeres que en
hombres. La edad máxima de inicio ronda entre los 20 y 40 años. La mayoría de los casos de
tuberculosis extrapulmonar (incluida la linfadenitis tuberculosa) se producen en pacientes con
VIH con recuentos de CD4 <300 células / microL (por lo general, por debajo de 100 células /
microL).
La linfadenitis tuberculosa es el resultado de la diseminación linfo-hematógena de la
tuberculosis pulmonar, aunque también puede estar producida por exposición directa a la
infección.
En cuanto a la presentación clínica, la adenitis tuberculosa puede presentarse como una
tumoración indolora única o múltiple, unilateral, ubicada principalmente en la región
posterior cervical o supraclavicular. La duración de la linfadenopatía en el momento de la
presentación suele ser de 1-2 meses, que varía de 3 semanas a 8 meses. La formación de
fístulas se puede ver en casi el 10% de la linfadenitis cervical micobacteriana, aunque es raro
en casos atípicos. La sudoración nocturna, la debilidad, la tos y la fiebre también pueden verse
en estos pacientes en diferentes proporciones. Estos síntomas sistémicos se observan con
mayor frecuencia en pacientes VIH positivos. También en pacientes con VIH, las
linfadenopatías se ven con más frecuencia como simétricas y múltiples en contraste con la
presentación con linfadenopatías focales y asimétricas de pacientes VIH negativos. La
tuberculosis pulmonar acompañante se informa en 18%-42% de los pacientes. La tasa más alta
de tuberculosis pulmonar se ve en pacientes VIH positivos. Otros sitios de linfadenitis incluyen
los ganglios linfáticos axilares, inguinales, mesentéricos, mediastínicos e intramamarios. La
linfadenopatía mediastínica tuberculosa puede presentarse con disfagia, perforación
esofágica, parálisis de las cuerdas vocales debido a la afectación recurrente del nervio laríngeo
u oclusión de la arteria pulmonar que simula embolia pulmonar. La linfadenopatía peritoneal
tuberculosa con mayor frecuencia afecta a los ganglios linfáticos en la región periportal,
seguidos de los ganglios linfáticos peripancreáticos y mesentéricos. La afectación de los
ganglios linfáticos hepáticos puede provocar ictericia, trombosis de la vena porta e
hipertensión portal. La compresión extrínseca de las arterias renales debido a la linfadenopatía
abdominal tuberculosa puede provocar hipertensión renovascular.
Dentro de la metodología diagnóstica destacan, una analítica sanguínea con medición de
reactantes de fase aguda, test de Elisa para HIV en todos los pacientes con el fin de conocer el
estado inmunológico. Prueba cutánea de tuberculina: las reacciones positivas (> induración de
10 mm) pueden ocurrir en infecciones por M. tuberculosis. Pueden ocurrir reacciones falsas
negativas en al menos el 20% de todas las personas con tuberculosis activa. La prueba también
puede ser falsamente positiva en diferentes condiciones, como otras infecciones, enfermedad
metabólica, desnutrición, vacunación con virus vivos, malignidad, fármacos inmunosupresores,
recién nacidos, ancianos, estrés, sarcoidosis y una aplicación de prueba inadecuada. Es una
prueba valiosa pero no específica para la evaluación de la tuberculosis.
Los hallazgos en la radiografía de tórax pueden ser positivos en 10-40% de los pacientes. Sin
embargo, la radiografía de tórax normal no debe excluir el diagnóstico.
Los hallazgos de la ecografía de cuello no muestran características específicas de la
enfermedad, aunque se puede utilizar como herramienta de imágenes para las aspiraciones
guiadas. Por lo tanto, cuando se combina con aspiración con aguja fina, tiene una sensibilidad
y especificidad muy altas. La TC y la RMN son valiosas técnicas complementarias en la
evaluación de la linfadenitis tuberculosa. Sin embargo, no son suficientes para hacer
diagnóstico. Demuestran con precisión los sitios, el patrón y la extensión de la enfermedad. Las
características de la imagen son variadas e inespecíficas. Hay tres patrones de afectación
ganglionar: en el curso temprano de la enfermedad, los nódulos son homogéneos en la
atenuación y después de la administración de contraste intravenoso mejoran
homogéneamente. A medida que avanza la enfermedad, se observa el segundo patrón y el
más común, un nodo con área central de necrosis. El tercer patrón es un nódulo
fibrocalcificado que generalmente se observa en pacientes que han sido tratados. Respecto de
la punción aspiración con aguja fina, su rendimiento parece ser más alto en el contexto de la
infección por VIH y en regiones donde la prevalencia de tuberculosis es alta. Es un
procedimiento relativamente seguro y barato, con pocas complicaciones. Las muestras deben
someterse a pruebas de microscopía, cultivo, citología y reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) cuando estén disponibles. Presentan un valor predictivo positivo del 98% y un valor
predictivo negativo del 66%. La sensibilidad y la especificidad de la citología en el diagnóstico
de linfadenitis tuberculosa son del 88% y del 96%, respectivamente. La tinción de Ziehl Neelsen
y la evaluación microscópica son rápidas, económicas y fáciles. La sensibilidad oscila entre 46-
78% y la especificidad es del 100%. El diagnóstico definitivo de linfadenitis por tuberculosis se
puede realizar mediante la demostración de M. tuberculosis en un ganglio linfático afectado en
pruebas de cultivo. Sin embargo, un resultado de cultivo negativo no debe excluir el
diagnóstico, ya que el aislamiento de micobacterias es posible en 10-69% de los casos y
también la larga duración del cultivo (6-8 semanas) causa un retraso en el inicio del
tratamiento. Biopsia del ganglio linfático: tiene el mayor rendimiento diagnóstico y se debe
realizar en los casos en que la aspiración con aguja fina no sea diagnóstica. El hallazgo de
granulomas caseificantes en la histopatología es altamente sugestivo de tuberculosis aunque
no es diagnóstico ya que otras enfermedades también pueden tener una histología similar. Se
pueden observar células gigantes de Langerhans, necrosis caseificante, y calcificación. El
método quirúrgico preferido es la escisión de un ganglio linfático infectado. Aunque es una
técnica invasiva, la extirpación quirúrgica temprana de la linfadenitis tuberculosa se considera
un complemento de la terapia farmacológica.
ADENITIS FÚNGICAS:
Otras enfermedades que se agrupan dentro de los diagnósticos diferenciales de masas
cervicales son las adenitis fúngicas. Dentro de ellas se incluyen: Coccidioidomicosis,
Paracoccidioidomicosis, Histoplasmosis, y Esporotricosis. Todas ellas representan micosis
profundas, consideradas ocupacionales por su frecuente relación con las actividades diarias del
paciente. Preferentemente afectan a los hombres, y en general y dependiendo del estado
inmunitario del paciente, en la mayoría de los casos se presentan como formas asintomáticas (70%) pero pudiendo evolucionar a una forma diseminada grave. Es frecuente que presenten
compromiso ganglionar como primera manifestación de enfermedad o durante su evolución.
Coccidioidomicosis: se presenta como coccidioidomicosis primaria pulmonar y
coccidioidomicosis progresiva o diseminada, que afecta piel, tejido celular subcutáneo,
ganglios linfáticos, huesos, articulaciones, vísceras y sistema nervioso central. Se presenta con
mayor frecuencia en individuos que están en contacto con la tierra. Asintomática, donde se
incluye el mayor número de pacientes (60-75%).Una de las diseminaciones más frecuentes de
la coccidioidomicosis es hacia piel, huesos y ganglios linfáticos. La topografía clínica más
común es en cuello, axilas y región inguinal. La biopsia cutánea o ganglionar es útil. El hallazgo
de las esferulas hace el diagnostico.
Paraccocidioidomicosis: Se caracteriza por lesiones pulmonares primarias, casi siempre
asintomáticas, de donde se disemina a mucosa orofaríngea, ganglios linfáticos, piel y diversos órganos. La primo-infección se presenta de manera “silenciosa” o asintomática, dependiendo
del estado inmune del paciente; se disemina a piel, mucosas y ganglios linfáticos, pero también
se afectan vísceras, en especial estomago, intestino, bazo y glándulas suprarrenales. Afecta los
ganglios linfáticos, en especial los supraclaviculares, cervicales, axilares e inguinales. Cultivo:
las colonias se observan de 3 a 4 semanas hasta 2 o 3 meses.
Histoplasmosis: Frecuentemente se inicia a nivel pulmonar y después puede diseminarse a
diferentes órganos. Factores que predisponen son, la corticoterapia, leucemias, linfomas y
alcoholismo crónico; la asociación con la infección del VIH/SIDA es importante y se puede
presentar en áreas endémicas en porcentajes mayores a 10%. La mayoría de los casos (60-
95%) son asintomáticos. Biopsias: Son útiles para los casos cutáneos, mucocutaneos (boca,
laringe, genitales) y ganglionares.
Esporotricosis: la forma cutánea-linfática o linfangítica: es la forma más clásica y frecuente de
la enfermedad; se observa hasta en 70% de los casos; se presenta en miembros superiores,
inferiores y cara. En el término de 1 a 2 semanas a partir de la formación del chancro aparecen
lesiones similares en forma lineal y escalonada, ocupando los vasos linfáticos regionales hacia
los ganglios de mayor importancia. La principal vía de ingreso del agente es la cutánea, a través
de traumatismos y excoriaciones con material contaminado, penetrando por una solución de
continuidad.
Todas ellas se presentan como masas o abscesos fríos, indoloros, en la mayoría de los casos
móviles, que pueden ulcerarse o fistulizar drenando al exterior exudados purulentos.
Dentro de la metodología diagnóstica, en primera instancia debemos conocer el estado
inmunitario del paciente, ya que la mayoría de ellas son consideradas micosis oportunistas,
para ello un test de Elisa para HIV es necesario; además de la analítica básica, se pueden
utilizar métodos serológicos específicos y cultivos microbiológicos, aunque estos últimos son
de crecimiento lento lo que podría retrasar el diagnóstico y tratamiento. Por último, en la
mayoría se plantea la realización de biopsia ganglionar, como método diagnóstico definitivo,
donde se demostrará inflamación granulomatosa y en algunos casos se puede demostrar el
microorganismo implicado.
SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS:
Linfoma no Hodgkin:
El linfoma no Hodgkin (LNH) consiste en un grupo diverso de neoplasias malignas de los tejidos
linfoides derivadas de progenitores de células B, progenitores de células T, células B maduras o
células T maduras. Los linfomas agresivos suelen presentarse de forma aguda o subaguda con
una masa en rápido crecimiento, síntomas B sistémicos (es decir, fiebre, sudores nocturnos,
pérdida de peso) y / o niveles elevados de lactato deshidrogenasa sérica y ácido úrico. Los
ejemplos de linfomas con esta presentación agresiva o altamente agresiva incluyen linfoma
difuso de células B grandes, linfoma de Burkitt, leucemia-linfoma de células T adultas
y leucemia / linfoma linfoblástico precursor B y T. Los linfomas indolentos a menudo son
insidiosos y solo presentan linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia o citopenias de crecimiento lento. Los ejemplos de linfomas con esta presentación incluyen linfoma folicular,
leucemia linfocítica crónica / linfoma linfocítico pequeño y linfoma de la zona marginal
esplénica.
Más de dos tercios de los pacientes con LNH presentan linfadenopatía periférica que
generalmente es indolora. En el 40% de los casos se presentan como linfadenopatía
cervical. 20% de los pacientes presentan adenopatía mediastínica en el examen clínico o la
radiografía de tórax.
Linfoma de Hodgkin:
Es un grupo de cánceres caracterizados por células de Reed-Sternberg en un fondo celular
reactivo apropiado. Una característica clínica importante es su tendencia a surgir dentro de las áreas de los ganglios linfáticos y extenderse de manera ordenada a las áreas contiguas de los
ganglios linfáticos. Más adelante en el curso de la enfermedad, la invasión vascular conduce a
diseminación hematógena generalizada. La mayoría de los pacientes presentan una
enfermedad abierta, con mayor frecuencia como un ganglio linfático agrandado asintomático
o una masa en radiografía de tórax. Sin embargo, los síntomas y signos de presentación
pueden ser relativamente inespecíficos. Se presenta como una masa indolora en
aproximadamente el 80% de los casos. El ganglio linfático involucrado es generalmente no
sensible con una consistencia gomosa. El sitio más común involucrado es en el cuello, ya que
del 60 al 80% de los pacientes tienen ganglios cervicales y/o supraclaviculares
agrandados. Aunque no se detecta en el examen físico, los ganglios mediastínicos están
involucrados en el 60 a 70% de los casos en la presentación, y los ganglios retroperitoneales en
25%. La linfadenopatía infradiafragmática exclusiva es infrecuente y ocurre en menos del 10%
de los pacientes.
Ambas neoplasias oncohematológicas representan la primera causa de masa cervical maligna.
Se presentan en general en el sexo masculino en la 2º y 3º década de la vida. Pueden cursar
con síntomas sistémicos, los denominados síntomas B (fiebre, pérdida de peso y sudores
nocturnos) hasta en un 40% de los casos, frecuentemente asociados a formas agresivas de la
enfermedad.
Se presenta como una linfadenopatía crónica de meses de evolución, generalizada,
duroelástica, no fluctuante, indolora, voluminosa que en ocasiones puede generar síntomas
por obstrucción de estructuras adyacentes, localizadas preferentemente en región cervical,
mediastinal y supraclavicular.
Para el diagnóstico se solicitan hemograma con diferencial leucocitario para evaluar infiltración
de médula ósea, reactantes de fase aguda, hepatograma, uricemia, calcemia y dosaje de
lactato deshidrogenasa, cuyo valor aumentado demuestra carga tumoral o infiltración de órganos, aunque es un análisis poco sensible y específico. Se realizan estudios por imágenes,
TAC de tórax-abdomen y pelvis, siendo útil para la localización de las lesiones y para la
estadificación de la patología. La aspiración con aguja fina como una prueba de detección
inicial, no se aconseja debido al bajo rédito que presenta en relación a muestras insuficientes
en la mayoría de los casos. El consenso general es que la evaluación histopatológica precisa de
los linfomas requiere una biopsia de tejido, preferentemente un ganglio linfático intacto. Solo
una biopsia escisional de un nódulo intacto permite sistemáticamente suficiente tejido para la
evaluación histológica, inmunológica, biológica molecular y clasificación por hematopatólogos
experimentados.
¿Cuál es el rol de la biopsia ganglionar en estos casos?
En los adultos, las adenomegalias casi siempre son localizadas y predominantemente
cervicales o inguinales, con frecuencia causadas por neoplasias primarias o metastásicas.
En pacientes con adenomegalias voluminosas o persistentes hay que recurrir a la biopsia por
aspiración con aguja fina (BAAF), gruesa (trucut), incisional o escisional para lograr un diagnóstico histopatológico definitivo. La biopsia transoperatoria o perioperatoria no se
justifica en ningún paciente cuando las adenopatías son superficiales, sólo se restringe a las
localizadas en el mediastino, el abdomen o el retroperitoneo. La biopsia por aspiración con
aguja fina es el método diagnóstico de elección en el estudio inicial de pacientes con
adenomegalias. La biopsia escisional debe realizarla un cirujano experimentado que obtenga el
ganglio linfático completo más grande, independientemente de su localización y profundidad,
y no el más accesible o superficial, que con frecuencia no es representativo de la enfermedad.
Algunas de las indicaciones de biopsia de ganglio linfático se describen en el siguiente cuadro.
Sumaría a estas indicaciones, los antedichos signos de alarma que nos orientan a sospechar
una etiología neoplásica y por lo tanto no debemos retrasar la biopsia ganglionar:
Además quiero remarcar algunas ventajas sobre el uso de la biopsia ganglionar como método
diagnóstico:
Confirma el diagnóstico.
Predice el pronóstico.
Permite realizar pruebas de Inmunohistoquímica, Biología Molecular.
Excéresis de una o varias adenopatías.
No se debe realizar biopsia incisional.
Se prefiere biopsiar ganglios supraclaviculares o cervicales por su alto rédito
diagnóstico.
No debe realizarse como primera maniobra diagnóstica.
Método invasivo.
A modo de conclusión, frente al caso descrito aguardaría el resultado de los cultivos
microbiológicos, y en el caso de obtener aislamiento de algún microorganismo iniciaría
tratamiento específico para tal caso. Por el momento no realizaría tratamientos
antimiocrobianos empíricos, ya que el paciente presenta buen estado general y estabilidad
clínica, con escasos signos de origen infeccioso. Prontamente efectuaría una biopsia
ganglionar, ya sea por punción con aguja fina/gruesa o escicional del ganglio de mayor
tamaño, a fin de obtener el diagnóstico de certeza, considerando que el paciente presenta
adenopatías generalizadas, algunas de ellas mediastinales, con un crecimiento progresivo,
indoloro, llegando a causar síntomas de compresión de órganos adyacentes (disfagia, disnea),
por lo que la etiología neoplásica debe ser descartada en forma inmediata, basándose en la premisa de que “cualquier masa asintomática aparecida en un adulto mayor de 40 años debe
ser considerada como una posible neoplasia hasta que se establezca su diagnóstico definitivo”.
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Imágenes del caso
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