Presentación del caso clínico. | Discusión |
Enfermedad actual:
Paciente de 21 años de edad, monorrena, cursando embarazo de 16 semanas de edad gestacional, es derivada a nuestra institución para estudio de cuadro de 4 días de evolución caracterizado por hematuria, dolor lumbar y fiebre; asociado a litiasis renal.
Al interrogatorio dirigido refiere presentar deposiciones diarreicas no disenteriformes y un episodio de vómitos. Niega disuria, tenesmo y otros síntomas acompañantes.
Antecedentes personales:
-
Monorrena congénita, diagnosticada a los 13 años de edad en contexto de estudio por traumatismo.
-
Gestas 2, Cesárea 1, abortos 0.
-
Adicta a drogas vía inhalatoria. Cocaína y marihuana. Último consumo hace 3 años.
-
Cursando embarazo de 16 semanas de edad gestacional.
Antecedentes familiares:
- Madre: viva.
- Padre: vivo.
- Hermanos: 3, vivos y sanos
- Hijos: 1, vivo y sano.
Examen físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma. Palidez flavínica generalizada.
Signos vitales: Presión arterial: 100/70 mmHg. Frecuencia cardíaca: 75 lpm. Frecuencia respiratoria: 26 rpm. Temperatura: 36.1 ºC. Saturación de O2: 99% (aire ambiente).
Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables, sin secreciones, epistaxis ni otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en buen estado, lengua central y móvil, mucosas húmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No palpo adenopatías cervicales supra o infraclaviculares. No palpo tiroides. No observo hipertrofia parotídea.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos. Sin soplos, sin R3 ni R4. Ritmo regular.
Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento abdominal. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: globuloso, correspondiente a gestación, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Depresible, indoloro sin defensa ni descompresión. No palpo hepato-esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.
Examen Neurológico: Glasgow 15/15. Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Sensibilidad conservada. Motilidad y fuerza en miembros conservada. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Babinski bilateral negativo.
Miembros: Tono muscular, trofismo, sensibilidad, movilidad digital y pulsos conservados. Sin edemas. Sin diferencia de diámetros. Homans y Ollow negativos. No palpo adenopatías axilares ni inguinales.
Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.
Exámenes complementarios previos:
- Serologías (Enero 2018): Negativas para HIV, VHC Y HVB. VRDL no reactiva. Chagas negativo. Toxoplasmosis: negativa.
- Ecografía abdomino- renal (19.02.18): Riñon derecho en situación habitual. Mide 155 x 73 x 81 mm. Presenta lito en complejo pielocalicial superior de 5 mm. Se visualiza en fosa renal izquierda imagen oval hipoecoica de 3 cm, compatible con tejido primitivo renal no evolucionado. Ecografía obstétrica con biometría fetal compatible con 16 semanas de gestación. Latido cardiaco fetal +. Movimientos fetales +
- Laboratorio (19.02.18): Hcto: 22 (%). Hb 7.8 (g/dl). GB: 12100 cel/mm3. Plaquetas: 105.000 (cél/mm). Glicemia: 109(mg/dl). Uremia: 37 mg/dl, Creatininemia: 1.5 mg/dl, PCR 21,6 mg/dl.
- Electrocardiograma (20.02.18): Ritmo, regular, sinusal, FC: 85, AQRS: + 60. PR: 0,12. Resto sin particularidades.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Día 0 |
Día 1 |
Día 2 |
Día 3 |
Hemoglobina (g/dL) |
8,2 |
7,8 |
8,8 |
7,6 |
Hematocrito (%) |
23 |
22 |
24 |
22 |
VCM |
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83,2 |
83 |
82,9 |
HCM |
|
29,8 |
29,9 |
28,9 |
G. Blancos (cél/mm) |
13300 |
11970 |
9180 |
8280 |
Reticulocitos (%) |
- |
- |
0,62 |
- |
Plaquetas (cél/mm) |
82000 |
66000 |
22000 |
18000 |
Glicemia (mg/dL) |
60 |
71 |
71 |
59 |
Urea (mg/dL) |
81 |
92 |
95 |
93 |
Creatinina (mg/dL) |
2,76 |
2,89 |
3,04 |
3,00 |
Sodio (mEq/L) |
138 |
135 |
131 |
130 |
Potasio (mEq/L) |
3,6 |
3,13 |
3,21 |
3,26 |
Cloro (mEq/L) |
105 |
108 |
105 |
103 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0,73 |
0,63 |
0,89 |
1,04 |
Bilirrubina directa (mg/dL) |
- |
0,50 |
0,86 |
0.93 |
Bilirrubina indirecta (mg/dl) |
- |
0,13 |
0,21 |
0,11 |
GOT (UI/L) |
154 |
70 |
39 |
23 |
GPT (UI/L) |
101 |
77 |
62 |
43 |
FAL (UI/L) |
57 |
49 |
73 |
54 |
GGT (UI/L) |
14 |
13 |
20 |
24 |
LDH (UI/L) |
1000 |
921 |
838 |
630 |
CPK (UI/L) |
- |
|
- |
10 |
Calcio (mg/dL) |
- |
|
6,5 |
|
Fósforo (mg/dL) |
- |
|
1,2 |
|
Magnesio (mg/dL) |
- |
|
1,56 |
|
VES (mm/1º hora) |
- |
|
12 |
17 |
PCR (mg/L) |
- |
96,1 |
- |
66,8 |
Procalcitonina (ng/ml) |
|
|
39,7 |
20,7 |
TP (segundos) |
24 |
18,2 |
|
15 |
KPTT (segundos) |
39 |
41 |
|
35 |
Ph |
|
|
7.38 |
7.30 |
Pco2 (mm/Hg) |
|
|
19.5 |
26 |
Po2 (mm/Hg) |
|
|
105 |
- |
EB (mmol/l) |
|
|
-11 |
-12 |
HCO3R (mmol/l) |
|
|
11.5 |
14.9 |
% de Saturación |
|
|
98 |
- |
Ac. Láctico (mmol/l) |
|
|
1.31 |
1.46 |
Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular. FC: 75 lpm. PR: 0.12 segundos. QRS: 0.08 segundos. AQRS: +45°. Sin signos de isquemia aguda ni de arritmias.
Orina completa (día 0): Amarillo claro, opalescente, pH 6, Densidad 1010. Proteínas 1 g/l Hematíes 14-15. Leucocitos: 20. Abundantes piocitos y gérmenes.
Ecografía abdomino- renal (día 0): Hígado: situación, tamaño y estructura normal. Vesícula sin particularidades. Riñón derecho: Aumento de tamaño y ecogenicidad, con pérdida de diferenciación cortico-medular. Sin litiasis. Escasa cantidad de líquido libre. Resto sin particularidades.
Orina de 24 horas(día 1): Proteinuria 0.92 g/24 hs . Urea en orina: 761 mg/24 hs. Creatininuria: 41, 30 mg/ hs. Sodio urinario 28 mEq/ l. Potasio urinario: 13,65 mEq/ l. Cloro en orina: 25,70 meq/ l.
Sedimento especializado (día 1): ausencia de hematíes dismórficos y cilindros urinarios.
Factor reumatoideo (día 2): 2 UI/ml
Hemocultivos (día 1): Klebsiella pneumoniae. Resistente a Ampicilina. Sensible a Cefalosporinas, Piperacilina Tazobactam, Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacina.
Urocultivo (día 1): Klebsiella pneumoniae. Resistente a Ampicilina. Sensible a Cefalosporinas, Piperacilina Tazobactam, Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacina.
Perfil tiroideo (día 1): TSH 0.56 Uu/L. T4 1.08 ng/dl.
Perfil lipídico (día 3): Colesterol total: 82. HDL: 7. LDL: 7.Triglieridos: 124
Frotis sangre periférica (imagen 1)
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Día 1 |
Día 2 |
Microhematocrito |
25%
Macrocitosis+++
Aislados Esquistocitos. |
23%
Macrocitosis ++
Aislados esquistocitos. |
Glóbulos blancos |
8.600
(NS 72% E 6% B 0%
L 8% M 4%) |
9.000
(NS 74% E 4%, B 14%
L 14% M2%) |
Plaquetas |
50.000 |
50.000 |
Evolución:
Inicialmente se interpreta el cuadro como infección urinaria sin evidencia de litiasis por ecografía; se obtienen cultivos microbiológicos y se inicia antibióticoterapia empírica con Cefalotina. En la analítica se evidenció la presencia de anemia, plaquetopenia, falla renal aguda con hipertransaminasemia y prolongación de tiempos de coagulación. Debido a dicha alteración analítica se realizó sedimento especializado de orina en el cual no se evidenciaron eritrocitos dismórficos ni cilindros urinarios; y frotis de sangre periférica con hallazgo de esquistocitos aislados.
Por presentar desmejoría del estado general (taquicardia y taquipnea) y progresión de alteraciones analíticas (falla renal y trombocitopenia) se indica antibioticoterapia con Piperacilina-Tazobactam y control evolutivo en Unidad de Terapia Intensiva.
Posteriormente se recibe resultados de cultivos que evidencian urosepsis a Klebsiella Pneumoniae. Evoluciona con deterioro de la función renal, con requerimiento de hemodiálisis.
Pendiente:
Haptoglobina.
Factor antinuclear (FAN).
Anti DNA-nativo
Anticadiolipinas IgG e IgM.
Antibeta 2 glicoproteina.
ANCA.
Anti membrana basal glomerular.
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Imágenes del caso
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