Discusión del caso clínico. | Presentación |

Me planteo como objetivos:

1- Repasar conceptos sobre pie diabético y arteriopatía periférica.
2- Definir conductas y procedimientos terapéuticos.
3- Valorar las implicancias psico-sociales de tratamientos invasivos mutilantes.
4- Consideraciones finales.

En primer término abordaré el concepto de pie diabético.

Pie diabético: es la alteración clínica de base etiopatogénica e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, se produce una lesión y/o ulceración del pie. (Soc. Española de Angiología y Cirugía Vascular). El componente etiopatogénico es sobre todo a nivel endotelial ya que se produce destrucción del endotelio vascular. Las causas son neuropáticas, isquémicas, neuroisquémicas o infecciosas. Al examen físico se debe observar: presencia de pulsos, temperatura, color, deformidades y alteraciones tróficas de piel y uñas. Se pueden realizar reflejos, pruebas de sensibilidad, y vibración con diapasón. Puede ser característico el olor si el proceso es infeccioso.

La clasificación de Wagner, muestra distintas características de lesión:

1- Ninguna lesión. Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra, deformidades.
2- Úlcera superficial. Destrucción del espesor total de la piel.
3- Úlcera profunda: penetra piel, grasa y ligamentos sin afectar el hueso.
4- Úlcera profunda más absceso: extensa y profunda, secreción, mal olor. Osteomielitis.
5- Gangrena limitada: necrosis de una parte del pie o de los dedos.
6- Gangrena extensa: alteración de todo el pie. Afección sistémica.

El caso de nuestro paciente presenta una hemoglobina glicosilada de 5,7mg/dl, con el antecedente de una fibrilación auricular crónica, por la cual está anticoagulado con acenocumarol, y es tabaquista de jerarquía. Al examen físico presenta en pie derecho úlceras profundas, con celulitis local y signos de osteomielitis con secreción maloliente. Los pulsos están disminuidos en miembro inferior izquierdo y ausentes en miembro inferior derecho. Se presenta estable hemodinámicamente, con registros febriles.

Las opciones terapéuticas generales son:

 Desbridamiento enzimático con cremas (Iruxol) y desbridamiento autolítico: hidrocoloides para úlceras con exudados (Aquacel) e hidrogeles (Intrasite), para úlceras sin exudado. Toilettes quirúrgicas y curaciones diarias. Uso de presión positiva (VAC: Vaccum Assisted Closure) y cámaras hiperbáricas de oxígeno local, en lugares especializados.

 Antibioticoterapia: monomicrobianas: gram positivos aerobios. Polimicrobianas: aerobios y anaerobios, gram positivos y gram negativos. Pensar en pseudomonas si no mejora el tratamiento inicial. Los esquemas antibióticos que se pueden utilizar son múltiples. Nuestro paciente realizo ciprofloxacina/clindamicina, aunque sin mejoría clínica.

 Tratar factores de riesgo: hipertensión, obesidad, dislipemia, tabaquismo y sedentarismo.

 Uso de calzado adecuado y ortopedia (ortesis, plantillas).

 Control del dolor: analgésicos habituales, antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), antiepilépticos (gabapentina). El estudio realizado por M.A Vidal y colaboradores propone como primera línea la gabapentina.

El próximo concepto a abordar es:

Arteriopatía periférica: es la enfermedad oclusiva arterial crónica de las extremidades inferiores causada por la aterosclerosis.

Sintomatología: claudicación intermitente, que es dolor o debilidad al caminar y que alivia con el descanso. Dado que las arterias femoral superficial y poplítea son las más comúnmente afectadas, el dolor de la claudicación intermitente se localiza con mayor frecuencia en la pantorrilla.

Si el flujo arterial a las extremidades inferiores no puede satisfacer las necesidades del metabolismo tisular en reposo, se produce una isquemia crítica de las extremidades inferiores con dolor en reposo o pérdida de tejido. La isquemia crítica causa dolor en reposo en los dedos de los pies o pie con progresión a ulceración o gangrena.

En el caso de nuestro paciente se presentó inicialmente como claudicación intermitente, lo
que dificultó actividades de la vida diaria y luego agregó isquemia crítica asociada a gangrena
húmeda, por el cual consultó a nuestra institución y requirió internación.

Clasificación:

Diagnóstico:

 Interrogatorio.

 Examen físico minucioso: evaluar presencia de soplos abdominales.

 Pulsos: tibial anterior y posterior y pedio. Poplíteo. Femoral.

 Índice tobillo brazo: la medición de la presión arterial sistólica en el tobillo y la arteria braquial con un estetoscopio Doppler y manguitos de presión sanguínea permite calcular el índice tobillo-brazo (ABI) que normalmente es de 0.9 a 1.2. Un ABI de menos de 0,90 es 95% sensible y 99% específico para el diagnóstico de arteriopatía periférica. Cuanto más bajo es el ABI, más severa es la restricción del flujo sanguíneo arterial y más grave es la isquemia.

 Métodos de ultrasonido doppler: permiten la caracterización de la forma de onda del flujo frente a la velocidad del tiempo. Encontrar flujo bifásico en la ingle o flujo monofásico más distal es evidencia de obstrucción arterial incluso cuando las mediciones de ABI se incrementan falsamente a niveles normales debido a la calcificación.

 Ecografía dúplex: combina mediciones de frecuencia doppler con imágenes bidimensionales de los vasos sanguíneos. La gravedad de la restricción de flujo causada por una estenosis arterial se puede evaluar con precisión mediante este método no invasivo más completo. Útil para ubicar anatomía y gravedad de la lesión.

 Arteriografía: evalúa la ubicación anatómica y la gravedad de la enfermedad arterial periférica y es útil para seleccionar candidatos adecuados para la revascularización endovascular o quirúrgica.

 La prueba de esfuerzo en cinta rodante: puede documentar objetivamente la magnitud de la limitación de los síntomas en pacientes con claudicación.

En el caso de nuestro paciente se realizó ecodoppler y luego arteriografía (aortografía abdominal y arteriografía de miembros inferiores). Resultados de la misma: enfermedad arterial severa femoral e infrapatelar bilateral.

Prevalencia: (dependiendo de la región) es del 5,6% en personas de 38 a 59 años, del 15,9% en personas de 60 a 69 años y del 33,8% en personas de 70 a 82 años.

Factores de riesgo modificables:

 tabaquismo
 diabetes mellitus
 hipertensión
 dislipemia
 niveles elevados de homocisteína en plasma
 hipotiroidismo
 obesidad (se asoció con un alto ABI).
 tasa de filtración glomerular reducida y microalbuminuria

Es sabido que presentan mayor riesgo de mortalidad las personas que asocian más de un factor de riesgo aterosclerótico.

Tratamiento- objetivos:

 Cesación del hábito tabáquico: Uso de parches de nicotina o goma de nicotina polacrilex. Fármacos: bupropión, vareniclina. Consejo y acompañamiento psicoterapéutico.

 Tratamiento de la hipertensión arterial: Se aconsejan valores de tensión arterial menores de 140/90mmHg. Los reportes actuales recomiendan ajustar el valor de tensión arterial a cada caso en particular, es decir, evaluar factores de riesgo y morbilidad de cada paciente y permitir valores de hasta 5-10 mmHg por arriba de lo aconsejado en las guías previas en paciente diabético. Se demostró que el tratamiento intensivo de la presión arterial no mostraba diferencias significativas respecto del tratamiento con cifras de presión más elevadas evaluadas en el contexto general del paciente diabético.

 Control glicémico: Cuanto más altos son los niveles de hemoglobina A1c en pacientes con diabetes mellitus y arteriopatía periférica, mayor es la prevalencia de enfermedad arterial grave. La diabetes mellitus debe tratarse con un nivel de hemoglobina A1c disminuido a menos del 7,0% para disminuir la incidencia de infarto de miocardio. Glicemia preprandial entre 90 y 180mg/dl y posprandial menor de 180mg/dl. Los diabéticos ancianos con arteriopatía también deben tratarse con estatinas y el colesterol sérico de lipoproteínas de baja densidad (LDL) reducido a <70 mg / dl

En el caso de nuestro paciente, él venía realizando sólo metformina vía oral con buenos controles. Durante la internación se instauró la terapia con insulina, pero considero que puede manejar su glicemia con hipoglicemiantes orales tras la externación.

 Tratamiento de la dislipemia: Se ha documentado que el tratamiento con estatinas reduce la incidencia de mortalidad, eventos cardiovasculares y accidente cerebrovascular en personas con enfermedad arterial periférica. La simvastatina disminuyó significativamente la incidencia de claudicación intermitente en un 38% (estudio escandinavo). Las dosis propuestas son: atorvastatina 80mg/día y simvastatina 40mg/día.

 Reducción de los niveles elevados de homocisteína en plasma: Se puede lograr mediante la administración de una combinación de ácido fólico, vitamina B6 y vitamina B12.
No hay estudios randomizados.

 Tratamiento de hiportiroidismo: No hay evidencia que demuestre que el tratamiento con l-tiroxina reducirá el desarrollo de patología arterial difusa (PAD) o mejorará los síntomas.

 Antiagregantes plaquetarios: Aspirina, dipiridamol y el clopidogrel. La aspirina disminuye la agregación de plaquetas expuestas a estímulos trombogénicos al inhibir la reacción de la enzima ciclooxigenasa dentro de las plaquetas y de ese modo bloquear la conversión del ácido araquidónico en tromboxano A2. No se ha demostrado que la aspirina más dipiridamol sea más eficaz que la aspirina sola en el tratamiento de personas con enfermedad arterial periférica (EAP) . Clopidogrel es un derivado de la tienopiridina que inhibe la agregación plaquetaria mediante la inhibición de la unión de adenosina 5'-difosfato a su receptor plaquetario.

ESTUDIOS:

 CAPRIE (1996): aspirina vs clopidogrel. Alguna ventaja del clopidogrel. Efectos adversos iguales en los dos tratamientos.

 CHARISMA (2006): no existen diferencias significativas respecto del uso de aspirina sola y clopidogrel + aspirina en cuanto a la eficacia.

En nuestro caso, el paciente recibió tratamiento con aspirina + clopidogrel + enoxaparina, hasta la revascularización y amputación. Luego quedó con aspirina y enoxaparina y se inició acenocumarol hasta llegar a rango terapéutico por su fibrilación auricular.

 Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina: Los datos del estudio HOPE demostraron que 10 mg de ramipril al día disminuyeron significativamente los eventos cardiovasculares en personas con arteriopatía periférica sintomática y en personas con arteriopatía periférica asintomática . Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tienen muchos efectos pleotrópicos que explican sus propiedades protectoras vasculares más allá de su modo primario de acción, incluida la inhibición de la proliferación celular, la restauración de la actividad endotelial, la inhibición de la reactividad plaquetaria y un potencial antioxidante.

 β-Bloqueadores: Se pueden usar en pacientes con arteriopatía periférica leve a moderada, en ausencia de contraindicaciones para estos medicamentos. En nuestro paciente es su medicación habitual para control de frecuencia cardíaca de su arritmia (Fibrilación auricular).

 Cilostazol: Inhibe la fosfodiesterasa tipo 3, aumentando la concentración intracelular de adenosina monofosfato cíclico. Cilostazol suprime la agregación plaquetaria y también actúa como un vasodilatador arterial directo. Ha sido documentado en numerosos ensayos para mejorar la capacidad de ejercicio en pacientes con claudicación intermitente , y en una dosis de 100 mg dos veces al día, demostró ser superior tanto al placebo como a la pentoxifilina. Cilostazol debe administrarse a pacientes con arteriopatía periférica para aumentar la distancia de caminata, pero no debe administrarse a personas con arteriopatía periférica que también tienen insuficiencia cardíaca. Otras contraindicaciones para el uso de cilostazol incluyen un aclaramiento de creatinina <25 ml / min, una predisposición conocida para sangrado o la administración conjunta de inhibidores de CYP3A4 o CYP2C19 como cimetidina, diltiazem, eritromicina, ketoconazol, lansoprazol, omeprazol e inhibidores de la proteasa del VIH-1 . Faltan estudios randomizados para mostrar su uso generalizado, por eso es que propongo no sumar dicha droga en nuestro paciente.

 Ejercicio físico. Rehabilitación: El entrenamiento supervisado se recomienda durante un mínimo de 30-45 minutos en sesiones realizadas al menos 3 veces por semana.

 Cuidado de los pies: Deben usar zapatos apropiadamente ajustados. Se debe evitar el recorte descuidado de las uñas o las lesiones al caminar descalzo. Los pies deben lavarse diariamente y la piel debe mantenerse húmeda con emolientes tópicos para evitar grietas y fisuras, que pueden ser puerta de entrada para la infección bacteriana. La infección fúngica de los pies debe ser tratada. Las medias deben ser de lana u otras telas gruesas, y se pueden usar almohadillas o inserciones para zapatos para evitar las úlceras por presión. Cuando se desarrolla una herida en el pie, consultar prontamente.

Tratamientos invasivos.

En la actualidad se prefieren procedimientos lo menos invasivo posibles, debido a las complicaciones asociadas a las cirugías de revascularización, sobre todo complicaciones infecciosas del sitio quirúrgico.

Con respecto a la isquemia crítica, la clasificación WIfI (W: herida; I: isquemia; fI: infección del pie) se ha demostrado imprescindible a la hora de estratificar el riesgo de amputación, pues añade a la isquemia los parámetros tanto de infección como de afección tisular (I C), y recomienda revascularización sistemática de los pacientes con isquemia crítica, siempre que sea posible (I B). A diferencia de la guía de 2011, en la que el tratamiento endovascular debía considerarse como primera opción para estos pacientes (IIb B), en la actual guía (2017) no se especifica tratamiento ni endovascular ni abierto como primera opción.

Por lo tanto, propongo aquí los tratamientos que pueden realizarse y sus indicaciones:

Angioplastia transluminal percutánea.

Indicaciones:
1. La angioplastia transluminal percutánea se debe reservar para aquellos pacientes con
estenosis de menor longitud (de <10 cm), y oclusiones pequeñas (de < 5 cm).
2. Es una opción alternativa en cualquiera de las otras situaciones (lesiones extensas) en las
que estando indicada la cirugía desde el punto de vista anatómico, esta no fuera aconsejable
por razones de condición general del paciente.
3. Se debe usar como técnica complementaria en la implantación de prótesis
endovasculares y tratamiento secundario de complicaciones y fracasos de todas las técnicas.

Prótesis endovasculares (STENS)
Las prótesis endovasculares pueden estar indicadas como técnica inicial:
1. Para tratar las disecciones oclusivas de la íntima.
2. En las estenosis extensas del territorio ilíaco.
3. En las oclusiones de las arterias ilíacas.
4. Cuando existen desgarros de la íntima, aneurismas focales o placas ulceradas que pueden
predisponer a la embolización distal durante la angioplastia transluminal percutánea.

Cirugía (bypass)
En la actualidad, la cirugía convencional es el tratamiento más efectivo, de:
 1. Las estenosis arteriales extensas (de >10 cm de longitud)
 2. Las oclusiones extensas (de >5 cm)
 3. Cuando hay una enfermedad arteriosclerótica aortoilíaca bilateral extensa.
 4. Cuando la estenosis ilíaca se acompaña de otras patologías que precisan cirugía aórtica o ilíaca.
 5. Cuando las lesiones se localizan en el territorio infrapoplíteo.
 6. En las agudizaciones de la isquemia crónica en que las otras técnicas no ofrezcan suficiente seguridad.

Amputación

Indicaciones:
-Pérdida de tejido que ha progresado más allá del punto de rescate.
-Revascularización quirúrgica que implica mayor riesgo.
-Esperanza de vida muy baja.
-Limitaciones funcionales que disminuyen el beneficio del salvamento de la extremidad. Las amputaciones son 15 veces más frecuentes en pacientes diabéticos que en la población general y son la primer causa no traumática de amputación, según estudios realizados.

En comparación con la angioplastia transluminal percutánea sola, la colocación de stent mejora la permeabilidad a los 3 años en un 26%. Los pacientes tratados con stents liberadores de fármacos deben tratarse con aspirina más clopidogrel durante al menos 1 año.
En pacientes que presentan isquemia grave de las extremidades causada por enfermedad infrainguinal y que son adecuados para cirugía o angioplastia, la cirugía de derivación y la angioplastia con balón se asocian con resultados similares en términos de supervivencia libre de amputación.

En nuestro paciente se realizó angioplastia percutánea exitosa, con mejoría del flujo distal, pero por la mala evolución clínica, (persistencia de fiebre a pesar de tratamiento antibiótico y toilettes locales), e infección severa de partes blandas hasta región infrapatelar, requirió posteriormente amputación supracondílea derecha.

IMPLICANCIAS EN LA ESFERA PSICO/SOCIAL.

Durante la II Guerra Mundial se hicieron varios estudios de los amputados durante el período de hospitalización. En un estudio hecho por Randall, Ewalt y Blair en 1945, que evaluó a 100 amputados veteranos del Ejército Americano, por medio del Test de Rorschach y entrevistas psiquiátricas, encontró vergüenza, auto-compasión, preocupación por la familia, depresión, ansiedad, sentimientos de buena suerte y sin respuestas emocionales entre el grupo. Un segundo estudio hecho por Hughes y White en 1946, con 350 pacientes, en el Hospital Naval de U.S.A. encontró que los amputados conservaban normales sus reacciones personales. Un tercer estudio realizado por Wittkower en 1947, que examinó a 200 amputados de guerra, por medio de entrevistas descubrió que las reacciones dominantes sobre la conducta eran expresiones de ansiedad, depresión, resentimiento, desconfianza, resignación e indiferencia.
Las tres investigaciones encontraron un número de pacientes que se ajustaban relativamente bien a la pérdida del miembro, mientras que otros se ajustaban con gran dificultad. Estos estudios, así como las experiencias clínicas más recientes en hospitales civiles, sugieren que después del trauma inmediato producido por la amputación, hay un aumento de las reacciones emotivas del individuo durante las primeras semanas o meses post-operatorios. Durante este período es cuando son más fuertes las reacciones emocionales de la amputación. Una de ellas es la sensación de miembro fantasma. Se da especialmente durante el período post-operativo inmediato, casi todos los amputados continúan sintiendo la existencia de los segmentos distales de la extremidad que han perdido, como si éstos fueran todavía parte del cuerpo. En un gran porcentaje de casos, esta sensación fantasma es primero dolorosa como si
la parte del cuerpo que se siente estuviera en una posición anormal o comprimida, con el tiempo, tienden a desaparecer los aspectos dolorosos de la sensación fantasma en la mayoría de los amputados; de todas formas, en algunos casos permanece indefinidamente.
En el caso de nuestro paciente, la idea de amputación inicialmente fue reprimida y negada.
Luego aceptada con cierta resignación y llantos. Actualmente sólo presenta dolor, que mejora con analgésicos opioides y alguna incomodidad y dificultad para la movilización.

Otra cuestión a abordar es la implicancia social y la reinserción laboral de los enfermos amputados. En personas donde el trabajo realizado es jerárquico administrativo no tiene demasiadas consecuencias, pero en el caso de nuestro paciente, sostén de familia (habitualmente con tareas de esfuerzo físico) es un grave problema para la economía delhogar. Además presenta dificultades técnicas ya que su vivienda se encuentra en un segundo piso, por lo que este caso se aborda en forma interdisciplinaria.

Consideraciones finales:

 Es un paciente diabético, con arteriopatía periférica severa (isquemia crítica), que requirió angioplastia para mejorar flujo arterial en miembros inferiores, y por mala evolución clínica asociada a infección severa requirió amputación supracondílea derecha.

 Sugiero antiagregación con aspirina y tratamiento con estatinas a altas dosis para protección vascular, además de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina para remodelado vascular y control de proteinuria del paciente diabético.

 Realizar anticoagulación con acenocumarol y enoxaparina (transitoriamente) debido a su fibrilación auricular hasta lograr rango terapéutico de seguridad.

 Debe mantener control glicémico estricto asociado a medidas higiénico dietéticas y ejercicio físico frecuente.

 Se aconseja plantear la rehabilitación kinesiológica y posibilidad de colocación de prótesis para el miembro amputado.

Bibliografía.

 Peripheral arterial disease of the lower extremities. Wilbert S. Aronow- Arch Med Sci. 2012 May 9; 8(2): 375–388.Published online 2012 May 9
 Individualizing Blood Pressure Targets for People With Diabetes and Hypertension Comparing the ADA and the ACC/AHA Recommendations. Ian H. de Boer, MD, MS University of Washington, Seattle. George Bakris, MD University of Chicago Medicine, Chicago, Illinois. Christopher P. Cannon, MD Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. Marzo 2018.
 Guía ESC 2017 sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica, desarrollada por la Sociedad Europea de Enfermedad Arterial. 2017.
 Comentarios a la guía ESC 2017 sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica. Revista de cardiología. 2018.
 Enfermedad arterial periférica.Revisión sobre el tratamiento de la enfermedad arterial periférica debida a aterosclerosis que afecta la aorta infrarrenal y las arterias de los miembros inferiores. Autor: Kullo IJ, Rooke TW. New England Journal of Medicine 2016; 374:861-71.*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira. Intramed.
 Amputación. Aspectos psicológicos. Cap.2. Dr. S. Fishman en Psycological Practices with the Physically Disabled’l editado por J. Garret y S. Levine, publicado por Columbia University Press 1961.
 Pie diabético. Luis Cardonnet. Medicina Ambulatoria.2007. Editorial Corpus.
 Terapéutica clínica. Battagliotti.-Greca. Ed. Corpus 2005.
 Green Book. Diagnóstico, tratamiento médico. J. L Rodríguez García. Editorial Marbán.2012
 Ministerio de Sanidad y Consumo - Instituto de Salud “Carlos III” Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Prótesis endovasculares (stents) en el tratamiento de la arteriopatía periférica de los miembros inferiores Madrid: AETS - Instituto de Salud “Carlos III”, Julio de 1996.
 Cilostazol: a review of its use in intermittent claudication. Chapman TM 1 , Goa KL.Adis International Inc., Langhorne, Pennsylvania 19047, USA. demail@adis.com
 Neuropatía diabética. Eficacia de la amitriptilina y gabapentina. M.A. Vidal y otros. 2004.
 Estudio Charisma. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006.
 Estudio CAPRIE, Creager MA. Vascular medicine (London, England).Lancet 1996
 The effect of foot excercises on wound healing in type 2 diabetic patients with a foot ucer. Eradyn S. et al J Wound Ostomy Continence Nurs. 2017. Pubmed.
 Betabloqueantes para la enfermedad arterial periférica. 8 octubre 2008.Paravastu SCV, Mendonca D, Da Silva A. Grupo de Revisión Principal. Vascular Group. Chocrane.
 Amputaciones de Miembros Inferiores en diabéticos y no diabéticos en el ámbito hospitalario Sereday M.1, Damiano M.2, Lapertosa S.3, Cagide A.4, Bragagnolo JC.5 en representación de los centros participantes.2009.
 Insulina y control de la diabetes en la Argentina. Juan J. Gagliardino 1 , José E. Costa Gil 2 ,
María C. Faingold 3 , León Litwak 4 , Graciela V. Fuente 5. Scielo 2013.
 Diabetes y enfermedad vascular periférica. Dr. Rodrigo Julio A. – Dr Iván Galleguillos O. Chile 2009.

Imágenes del caso