Discusión del caso clínico. | Presentación |
Me planteo como objetivos de la discusión los siguientes: describir brevemente las estructuras
implicadas en la coordinación del movimiento; desarrollar el concepto de ataxia y su
clasificación; mencionar principales diagnósticos diferenciales de ataxia cerebelosa; describir
relación entre tratamiento inmunosupresor y cuadro clínico de la paciente; realizar
consideraciones finales.
Como primer paso en el estudio de este paciente, considero apropiado recordar aquellas
estructuras anatómicas implicadas en el control del movimiento. Ellas son:
- Receptores periféricos y vías de la sensibilidad propioceptiva: encargadas de transmitir
información al sistema nervioso central desde los músculos, tendones y articulaciones.
- Vía visual y vestibulococlear: contribuyen en la regulación del equilibrio.
- Corteza motriz principal y secundaria: sitio donde se originan las vías motriz principal y
secundarias.
- Ganglios de la base: participan en las vías motrices extrapiramidales.
- Cerebelo: interviene en la regulación del tono muscular, la postura y el equilibrio.
Asimismo es importante tener en cuenta las múltiples conexiones que existen entre las
diferentes estructuras mencionadas. Cualquier alteración en alguno de estos niveles
anatómicos y funcionales genera una disminución de la capacidad para coordinar los
movimientos denominada ataxia. Este término proviene del griego “a” que significa “sin” y “taxiā” que significa “orden”. Así, se puede traducir como “falta de orden”.
De este modo, según el sitio anatómico donde se encuentre la lesión podemos clasificarlas en
3 grandes grupos:
- Periférica.
- Central: las cuales podemos a su vez subclasificar en dos grupos:
Medulares: se asocian a signo de Romberg positivo y trastornos sensitivos.
Cerebelosas: no presentan signo de Romberg ni trastornos sensitivos;
frecuentemente se acompaña de nistagmos; presenta desviaciones posturales.
- Mixta.
Por el cuadro de presentación de nuestra paciente, podemos incluirla dentro del grupo de las
ataxias centrales de origen cerebeloso.
Las ataxias cerebelosas se pueden clasificar a su vez según la etiología en: hereditarias o
adquiridas.
- Hereditarias: aquellas que se transmiten de forma autosómica recesiva (la más
frecuente de ellas la ataxia de Friedreich); o de forma autosómica dominante (entre
ellas considero oportuno mencionar la ataxia episódica).
Ataxia de Friedreich:
Es la ataxia hereditaria más común (1 de cada 50000 habitantes). Causada por una
expansión anormal del triplete GAA del primer intrón del gen X25 en el cromosoma 9.
Comúnmente se presenta en menores de 25 años, pero existe una variante de inicio
tardío. Se asocia frecuentemente a trastornos musculoesqueléticos (como escoliosis y pie
cavo en el 60% de los casos), endócrinos (diabetes o intolerancia oral a la glucosa en el
30%), y miocárdicos (miocardiopatía hipertrófica).
En las neuroimágenes se observa adelgazamiento medular proximal y atrofia cerebelosa.
Sin embargo, el diagnóstico definitivo se basa en el estudio genético.
Ataxia episódica:
Es una enfermedad autosómica dominante de poca prevalencia. Existen diferentes formas
de presentación. Las dos variantes más comunes son la tipo I y II.
Dentro de ellas la variante tipo II se manifiesta mediante ataques que duran entre horas y
días. Los episodios son precipitados por el estrés emocional y el ejercicio. Algunos
desarrollan ataxia progresiva con atrofia cerebelosa en la neuroimagen.
En el caso de nuestra paciente considero a estos diagnósticos alejados ya que los mismos en
general se presentan con antecedentes familiares de cuadros similares, dato que es negativo
en el caso clínico discutido.
- Adquiridas: dentro de este grupo podemos incluir: causas vasculares, estructurales,
enfermedades desmielinizantes, infecciosas, carenciales, secundarias a tóxicos.
En el caso discutido, las tres primeras quedarían en principio descartadas por presentar la
paciente neuroimágenes (TAC y RMI de cráneo) al ingreso sin alteraciones. Sin embargo, son
etiologías a considerar en primera instancia por distintos motivos:
o Riesgo cardiovascular en pacientes trasplantados: existen numerosas series que
evidencian que la prevalencia de enfermedad cardiovascular en pacientes
trasplantados es mayor que en la población general. En el caso de trasplantados
renales, la prevalencia de cardiopatía isquémica es del 6 al 14%, la de enfermedad
cerebrovascular del 2 al 8%, y la de arteriopatía periférica del 3 al 11%. En su conjunto,
el riesgo anual de muerte de origen cardiovascular es del 3,5-5% según diferentes
estudios, lo que representa unas 50 veces más que en la población general.
Algunas recomendaciones:
- Hipertensión arterial: el control de la presión arterial en el paciente trasplantado renal
debería ser prioritario. El control óptimo puede establecerse en cifras inferiores a
130/80 mmHg, y si hubiera proteinuria asociada mayor de 1 gramo/día, menor de
125/75 mmHg.
- Diabetes: la diabetes está asociada a un aumento del fallo del injerto y a un aumento
de la mortalidad del paciente, sobre todo de causa cardiovascular. Por este motivo se
recomienda estricto control metabólico.
- Dislipemia: el tratamiento no es diferente al de la población general, basándose
inicialmente en medidas higiénico-dietéticas, pero en la mayoría de los casos se
necesitará tratamiento farmacológico, fundamentalmente con estatinas.
- Control del tabaquismo.
Aparte del aumento de prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular mayores
respecto a la población general, no hay que olvidar que existen otros factores
específicos del paciente trasplantado renal: anemia, aumento del producto fosfo-
cálcico, insuficiencia renal, proteinuria, etc.
Inmunodepresión y linfoma: dentro de las principales lesiones estructurales a
considerar en este tipo de pacientes se encuentra el linfoma.
El síndrome linfoproliferativo postrasplante es una complicación rara pero
potencialmente letal. La incidencia varía según el órgano trasplantado, siendo la másalta en los multiviscerales (13-33%), seguido por trasplante de intestino (7-11%),
corazón y pulmón (9%), hígado (2,2%) y riñón (1%) en la población adulta. La
prevalencia es mayor en los primeros 12 meses, y la mayoría se asocian a infección por
VEB. Tienen mayor riesgo aquellos pacientes con terapia inmunosupresora combinada.
El sistema nervioso central se compromete en el 20-30% de los casos. El tratamiento
se basa en disminuir los inmunosupresores asociado a quimioterapia.
o Enfermedades desmielinizantes: voy a hacer una breve mención a una de las
enfermedades de este grupo más frecuentes: esclerosis múltiple.
La edad de presentación es de 20-40 años en el 70% de los casos y predomina en las
mujeres. Cuadro clínico: el síntoma de inicio más frecuente es el sensitivo (hipoestesia)
en el 45% de los casos. Le sigue la neuritis óptica (25%), déficit motor, ataxia
cerebelosa y oftalmoplejía internuclear. Existen distintas formas clínicas:
a. Recaída-remisión (forma de inicio más frecuente)
b. Progresiva secundaria.
c. Progresiva primaria.
d. Progresiva con recaídas.
El diagnóstico se realiza asociando la clínica más datos de neuroimágenes (criterios de
Mc Donald). La RMI constituye la prueba más sensible, y en la mayoría de los casos las
imágenes preceden a la aparición de síntomas clínicos.
Sin embargo, por lo mencionado previamente, considero a estas tres etiologías alejadas por no
encontrar hallazgos compatibles en las imágenes solicitadas.
En cuanto a las etiologías infecciosas y carenciales, creo que son diagnósticos alejados ya que
el cuadro presentó mejoría sin mediar tratamiento específico para ninguna de ellas.
Otro planteo diagnóstico a considerar dentro de las ataxias cerebelosas adquiridas incluye
aquellas secundarias a tóxicos.
La lista de fármacos y otras sustancias asociadas a esta entidad es extensa. Si consideramos los
antecedentes de ingesta farmacológica mencionados por la paciente, resulta fundamental
considerar la neurotoxicidad producida por el tacrolimus.
Los inhibidores de calcineurina han sido descritos como potentes inmunosupresores y se
consideran eficaces en la prevención de rechazo agudo del trasplante. Sin embrago, son
muchos los efectos adversos; hablando específicamente del tacrolimus, se han descrito
aumento en la incidencia de diabetes y nefrotoxicidad entre otros, pero especialmente
neurotoxicidad incluso con mayor incidencia respecto a la ciclosporina. Los síntomas incluyen
cefalea, temblor, parestesias, alteraciones visuales, convulsiones y coma (del 40 al 60% de los
pacientes experimentas efectos neurotóxicos leves). Esto se da principalmente por la estrecha
venta terapéutica que presenta este fármaco, lo que determina la necesidad de un estrecho
control de las concentraciones plasmáticas. En la mayoría de los casos, los efectos adversos
producidos son dosis-dependientes. Sin embargo, existen casos reportados en la bibliografía
que describen dicha sintomatología incluso con valores de concentraciones plasmáticas dentro
de rango terapéutico.
Una de las formas de presentación de neurotoxicidad es la PRES (leucoencefalopatía posterior
reversible), entidad clinicorradiológica poco común. Se caracteriza típicamente por déficits
neurológicos, hallazgos característicos en la resonancia magnética y en general un curso
benigno.
Existen ciertos factores predisponentes para su desarrollo: el uso de medicamentos
inmunosupresores, alteraciones metabólicas, hipertensión arterial, eclampsia y administración
de metilprednisolona, entre otros.
Los tres síntomas más comunes son las convulsiones (típicamente generalizadas tónico-
clónicas pero pueden ser focales o complejas parciales), la cefalea y la alteración del estado
mental (desde la somnolencia leve o confusión hasta el coma profundo). Otros: alteraciones
visuales, anormalidades en la percepción como ilusiones y alucinaciones, mutismo aquinético y
ataxia.
Generalmente este síndrome se presenta en los primeros 30 días. No obstante, estudios
recientes han demostrado diferencias estadísticamente significativas con relación al tiempo de
presentación según el tipo de trasplante. En pacientes con trasplante renal este puede
desarrollarse dentro de los 52 meses siguientes.
En general, los síntomas son completamente reversibles y se resuelven tras la reducción o
suspensión del tacrolimus; sin embargo, un reconocimiento tardío puede ocasionar un déficit
neurológico permanente.
La resonancia magnética es la herramienta de elección para el estudio de estos pacientes, y el
control imagenológico es indispensable para soportar el diagnóstico.
Pese a todo lo descripto, existen también casos reportados de pacientes que presentan este
cuadro clínico, sin alteraciones imagenológicas al ingreso y con valores de tacrolimus dentro de
rango terapéutico. El hecho de que los síntomas neurológicos mejoren después de suspender
la medicación, es evidencia adicional de la neurotoxicidad por tacrolimus.
En nuestro caso, la paciente se encontraba en tratamiento inmunosupresor combinado
(tacrolimus y sirolimus), con dosajes de concentraciones plasmáticas dentro de rango
terapéutico (la suma de ambas 6,7 ng/ml).
Si bien no es lo más frecuente, y habiendo descartado otras etiologías, considero a la
neurotoxicidad por tacrolimus como un diagnóstico probable en el caso clínico presentado.
Para finalizar propongo:
Realizar estricto control evolutivo de la paciente y si se presentara regresión de la
sintomatología, solicitar nuevo estudio de neuroimagen asociando eventualmente
contraste EV según función renal.
Control de factores de riesgo asociados: presión arterial, dislipemia, prevención de
infecciones, educación sobre automedicación.
Dosaje periódico de inmunsupresores de forma simultánea de ambas drogas. Si
volviera a repetir sintomatología relacionada al uso de inmunosupresores, propongo
disminución de dosis de tacrolimus hasta la mínima posible y aumento de dosis de
sirolimus. Eventualmente también plantear la suspensión de tacrolimus e inicio de
nuevo inmunosupresor.
Bibliografía:
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- Rodríguez-González, M.; Calvo-Betancourt, L.; Echeverría-Correa, L. “Síndrome de
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- Snell, R. “Neuroanatomía clínica.” 5ta edición. Editorial Panamericana. Buenos Aires.
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