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Presentación del caso clínico:

Paciente varón de 52 años con pericarditis. a cargo de

Dr. Guido Guzmán

La discusión de este seminario corresponde al 14 de Junio de 2018 a cargo de

Dra. Elizabeth Aimetta

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente varón de 52 años consulta por cuadro de 3 semanas de evolución caracterizado por sensación febril diaria a predominio nocturno asociado a episodios aislados de artralgias generalizadas y astenia de 2 semanas de evolución. Refiere pérdida de peso un kilo en las últimas 3 semanas. Niega síntomas respiratorios, gastrointestinales, urinarios y foco para tuberculosis.

Antecedentes personales:

 Fiebre tifoidea en la infancia.
 Cirugía ocular bilateral por pterigion en 2008.
 Etilista ocasional. Niega otros hábitos tóxicos.
 Niega alergias a medicamentos.
 Ocupación: yesero. Viajes periódicos de Rosario a Buenos Aires.

Antecedentes familiares:

 Padre: vivo, hipertenso.
 Madre: viva, sana.
 Hermanos: 5, vivos, sanos.
 Hijos: dos, vivos, sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, con buen estado general.

Signos vitales: PA: 100/60 mmHg. FC: 103 lpm. FR: 15 rpm. T: 36,3º C. Sat. O 2 : 98% (FiO 2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas.
Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas húmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas y en mal estado. Cuello cilíndrico, simétrico, adenopatías submaxilar derecha indolora, móvil, duro-elástica e indolora. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 impresiona hipofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y
vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, sin cicatrices, ni signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados.
Blando, depresible, indoloro a la palpación, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpan hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño- percusión bilateral negativa.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.

Exámenes Complementarios:

LABORATORIO

Día 0

Día 4  

Día 6

Hemoglobina (g/dl)

12.8

10.9

11.2

Hematócrito (%)

37

35

36

Leucócitos (cel./mm3)

5300

4880

5290

Neutrófilos (%)

59.1

-

-

Eosinófilos (%)

1.9

-

-

Basófilos (%)

0.2

-

-

Linfocitos (%)

25.2

-

-

Monocitos (%)

13.6

-

-

Plaquetas (cél/mm3)

49700

391000

330000

Glicemia (mg/dl)

106

105

89

Uremia (mg/dl)

25

23

29

Creatininemia (mg/dl)

0.54

0.50

0.73

Bilirrubina total (mg/dl)

0.27

0.13

-

GOT (UI/l)

32

24

-

GPT (UI/l)

34

33

-

Fosfatasa alcalina (UI/l)

132

112

-

Gama glutamil transpeptidasa (UI/l)

132

107

-

Colinesterasa (Ul/l)

8259

-

-

Amilasa (UI/l)

61

-

-

Proteínas totales (g/dl)

7.96

-

-

Albúmina (g/dl)

4.05

-

-

Natremia (mEq/l)

135

138

139

Potasemia (mEq/l)

4.92

4.25

5.8

Cloremia (mEq/l)

96

102

100

VES (mm/1ºhora)

115

82

42

PCR (mg/L)

-

47.9

31

CPK (Ul/L)

64

-

-

LDH (Ul/L)

418

-

-

TP (segundos)

10.5

-

-

KPTT (segundos)

29.1

-

-

- Radiografía de tórax (día 0 y 7): rotada, bien penetrada e inspirada. Índice cardiotorácico impresiona conservado. Senos costo frénicos impresionan levemente ocupados a predominio izquierdo. No se observan opacidades parenquimatosas. Derrame pleural leve en senos costofrénicos posteriores. (IMAGEN 1)

- Orina completa (día 0): ámbar, aspecto límpido, pH 6, densidad 1029, proteinuria 0.32, glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectables, urobilinas 1+, hemoglobinuria 2+. Sedimiento urinario: hematíes 6-7, leucocitos 1-2, células epiteliales 0-1, piocitos 0, cilindro no se observan, Mucus ++.

- Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular, FC 100, PR 0.16, QRS 0.08, QT 0.32, ST isoeléctrico, T negativas en DI-III, AvF, V4 a V6.

- Electrocardiograma (día 7): ritmo sinusal, regular, FC 90, PR 0.16, QRS 0.08, QT 0.32, ST isoeléctrico, T negativas en DI-III, AvF, V4 a V6.

- Electrocardiograma (día 10): ritmo sinusal, regular, FC 75, PR 0.16, QRS 0.08, QT 0.32, ST isoeléctrico, T negativas en DI-III, AvF, V4 a V6.

- Hemocultivos (día 0): negativos definitivos.

- Ecocardiograma (día 3): diámetro diastólico de ventrículo izquierdo conservado con incremento del diámetro sistólico. Hipocinesia leve lateral y anterior medial y apical.
Movimiento anormal del septum interventricular.

FSVI en límite inferior. Diámetro de aurícula izquierda y raíz aórtica normales. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. VCI dilatada leve con colapso cercano al 50 %.

Pericardio engrosado, sobretodo anterolateroposterior, con imagen ecolúcida que no corresponde a derrame, sobretodo en relación a pared lateral. Amplia variación de las velocidades de flujo mitral, que con estos hallazgos podrían concluir que presenta miopericarditis. FEY 51%.

- Ecocardiograma (día 8): respecto al estudio previo se visualiza dilatación leve de cavidades derechas. La VCI presenta colapso menor al 50%. La FSVI impresiona estar deprimida (FEY 45%).

- Cardio RMI (día 9): presenta leve dilatación biauricular, dilatación de VCI, el ventrículo izquierdo presenta dimensiones dentro de valores normales (pendiente la valoración de los volúmenes y función ventricular) no obstante no se aprecian trastornos segmentario de la motilidad parietal, si una adhesión del miocardio de la pared lateral y anterior al pericardio lo que afecta su motilidad.

Movimiento anormal del septum interventricular (rebote pericárdico típico de la inter dependencia ventricular por compromiso pericárdico).

Pericardio engrosado de forma severa concéntrico, 8 mm a nivel anterior, 11 mm lateral del VI y lateral a la AD. El mismo es hiperintenso en T2 como signo de reacción inflamatoria aguda. En la secuencia de realce tardío presenta realce tardío del pericardio engrosado. No hay evidencias de signos inflamatorios del miocardio.

Los hallazgos son característicos de pericarditis constrictiva inflamatoria. (IMAGEN 2)

- Ecografía abdominal renal (día 1): importante meteorismo que dificulta la valoración del retroperitoneo y vesícula colapsada debido a falta de ayudo, hígado de forma y eco estructura conservada. Sin imagen de lesión focal. Vesícula no evaluada. Vía biliar de calibre conservado. Bazo: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo. Riñón derecho situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Vejiga: contenido anecoico homogéneo. No se visualiza líquido libre.

- Troponina I (día 3): 6 mg/l (VN< 2 mg/l)

- Serologías para HIV, VHB, VHC (día 1): no reactivas.

- Serologías para CMV y VEB (día 1): IgM contra CMV no reactiva. IgM anti VCA del VEB negativo.

- Laboratorio inmunológico (día 2):

- C3 160 mg/dl (VN: 103-145).
- C4 43 mg/dl (VN: 20-50).
- Factor anti nuclear: negativo.
- Factor Reumatoideo 5.4 UI/ml

- Serologías para Chagas (día 2): no reactiva.

- VDRL (día 2): no reactiva.

- Reacción de Huddleson y de Rosa de Bengala (día 2): no reactivas.

- Triquinosis (día 2): negativo.

- Anticuerpos anti-T gondii (dia 2): IgG (+) IgM (-). Se interpreta como infección pasada.

- Perfil tiroideo (día 7): TSH 1.58 μUI /ml.

- Fiebre tifoidea (día 2): no reactivo.

- Proteínograma por electroforesis:

- Alpha 1 antitripsina 0.31 g% (VN: 0.09-0.18 g%)

- Alpha 2 Macroglobulina 0.95 g% (VN: 0.48 - 0.73 g% )

- Beta 1 Haptoglobina 0.78 g% (VN: 0.40 - 0.60 g%)

- Beta 2 - Transferrina 0.50 g% (VN: 0.13 - 0.33 g%)

- Inmunoglobulinas 1.22 g% (VN: 0.53 - 1.2 g%)

- Interpretado como leve respuesta inflamatoria crónica.

Evolución:

El paciente evolucionó sin registros febriles asociado a reactantes de fase aguda elevados sin otra alteración en la analítica. Se solicitó radiografía de tórax con evidencia de derrame pleural leve bilateral a predominio izquierdo. Se realizó ecocardiograma para descartar presencia de endocarditis infecciosa y como hallazgo se observó pericardio engrosado, compatible con pericarditis, sin evidencia de vegetaciones. Asociado a esto presentó ondas T negativas en DI-DII- III, AvF, V4 a V6, en diferentes electrocardiogramas. Por este motivo se decide comenzar tratamiento con colchicina e ibuprofeno, con posterior mejoría de la sintomatología. Para estudio de probable miopericarditis se solicitó resonancia magnética cardiaca que evidenció pericarditis constrictiva inflamatoria sin hallazgos compatibles con miocarditis.
Paciente evoluciona asintomático con buen estado general continuando con el tratamiento inicial.

Estudios complementarios pendientes:

- Serologías para Parvovirus B19, Adenovirus, coxackie virus, Echovirus

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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