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Presentación del caso clínico:

Paciente varón de 41 años con fiebre, disnea y edemas en miembros inferiores” a cargo de

Dra. Lucía Inés Antunes

La discusión de este seminario corresponde al 05 de Julio de 2018 a cargo de

Dra. Elizabeth Aimetta

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente varón de 41 años, con antecedentes de obesidad, consulta por cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por tos, expectoración mucopurulenta, registros febriles diarios y disnea de clase funcional II. Al interrogatorio dirigido refiere haber realizado tratamiento antibiótico con levofloxacina por trece días con una mejoría parcial del cuadro y posteriormente realizó Amoxiclina Ácido Clavulánico por seis días. Por progresión del cuadro, persistencia de fiebre de 38º que no cede con antitérmicos y empeoramiento de su disnea a clase funcional III, consulta a nuestra institución.

Antecedentes personales:

  • Hipertensión arterial diagnosticada en el año 2016 en tratamiento con carvedilol y losartán.
  • Obesidad mórbida: IMC 53,5.
  • Internación en 2007 por patología digestiva, se le realizó laparoscopía exploradora. Desconoce otros datos.
  • Neumonía dos episodios en los últimos dos años que no requirieron internación y por las cuales realizó tratamiento antibiótico.
  • Internación en mayo de 2018 por cuadro de urgencia hipertensiva.
  • Niega hábitos tóxicos.
  • Niega alergia a medicamentos.
  • Ocupación: taxista y voluntario en refugio para personas en situación de call

Antecedentes familiares:

    • Padre: vivo, Enfermedad de Alzeheimer.
    • Madre: fallecida de cáncer de pulmón.
    • Hermano: uno, vivo, sano.
    • Hijos: uno, vivo, sano.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: PA: 150/100 mmHg. FC: 96 lpm. FR: 28 rpm. T: 38,1º C. Sat. O2: 78% (FiO2 0.21) 96% (máscara de Venturi al 50%).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas húmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias completas en buen estado. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular no evaluable por panículo adiposo.  Pulsos carotideos simétricos, sin soplos.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones. Puño-percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. Ruídos cardíacos normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Se ausculta disminución del murmullo vesicular generalizado y rales en ambas bases pulmonares.

Abdomen: globuloso, cicatriz en hipocondrio derecho, sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro a la palpación, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpan hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos.

Miembros: Se observa edema pre tibial en ambos miembros inferiores, Godet +++, sin diferencia de diámetro. Tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías. Homans y Ollows negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios:

LABORATORIO

Día 0

Día 1

Día 2

Día 3

Día 4

Hemoglobina (g/dl)

12.3

12.0

11.7

-

12.3

Hematócrito (%)

37

38

38

-

40

Leucocitos (cel./mm3)

10200

7910

8030

-

6140

Neutrófilos en cayado

-

-

0.0

-

0.0

Neutrófilos

-

-

77.4

-

66%

Eosinófilos

-

-

1.5

-

7%

Basófilos

-

-

0.1

-

0%

Linfocitos

-

-

16.1

-

19%

Monocitos

-

-

4.9

-

8%

Plaquetas (cél/mm3)

404000

380000

399000

-

452000

Glicemia (mg/dl)

98

106

-

96

103

Uremia (mg/dl)

31

33

-

44

40

Creatininemia (mg/dl)

0.99

1.09

-

0.99

0.94

Albúmina

-

-

-

-

3.54

Bilirrubina total (mg/dl)

0.57

-

-

-

0.46

GOT (UI/l)

24

-

-

-

42

GPT (UI/l)

14

-

-

-

48

Fosfatasa alcalina (UI/l)

126

-

-

-

128

Gama glutamil transpeptidasa (UI/l)

214

-

-

-

375

Amilasemia

-

-

-

-

82

Pseudocolinesterasa sérica

-

-

-

-

6667

Natremia (mEq/l)

137

138

-

140

137

Potasemia (mEq/l)

3.59

3.93

-

3.71

3.67

Cloremia (mEq/l)

96

96

-

100

96

VES (mm/1ºhora)

-

104

-

-

71

PCR (mg/L)

-

253.1

-

-

23.7

CPK (Ul/L)

-

-

-

-

-

LDH (Ul/L)

-

-

-

1138

966

TP (segundos)

11.2

-

-

-

-

KPTT (segundos)

26

-

-

-

-

Ph

7.441

-

-

-

7.398

PCO2 (mmHg)

30.7

-

-

-

45.7

PO2 (mmHg)

40.1

-

-

-

66.4

Exceso de bases (mmol/l)

-2.8

-

-

-

2.0

HCO3 st (mmol/l)

22.1

-

-

-

25.8

HCO3 R (mmol/l)

20.4

-

-

-

27.6

% Saturación

84.6

-

-

-

93.1

Pro-BNP (pg/ml)



1730

429

172

 

  • ECG: Ritmo sinusal, regular, QRS 0.10 s, PR 0.20 s, QT 0.40S. AQRS +10º. Signos de sobrecarga de aurícula izquierda. Sin signos de isquemia aguda ni arritmias.

  • Radiografía de tórax (día 0): ligeramente rotada, aceptable en inspiración, buena penetrancia. Se observa hilio pulmonar derecho que impresiona aumentado de tamaño, impresiona discreta radiopacidad heterogénea en ambas bases pulmonares, senos costofrénicos libres (Figura 1).

  • Orina completa (día 0): color amarillo intenso, aspecto límpido, pH 5, densidad 1023, proteinuria 1.25 g/l, glucosuria, cetonuria, pigmentos biliares no detectables, hematíes 0-1, elementos 4-5, células epiteliales 0-1.

  • Hemocultivos (día 0): negativos en curso.

  • Ecocardiograma (día 1): diámetros del ventrículo izquierdo normales, hipertrofia concéntrica leve, motilidad y engrosamiento sistólico normal, FSVI normal, FEVI estimada 60%. Moderada dilatación de aurícula izquierda, área de 30 cm2. Raíz aórtica normal. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones ecográficas. VCI no dilatada con colapso inspiratorio conservado. Flujo mitral laminar con morfología y velocidad máxima pseudonormal. Disfunción diastólica grado II, con incremento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo. VI relación E/e 15 e medial, 7 e lateral 9. Flujo aórtico laminar con morfología y velocidad máxima normal. Flujo tricuspídeo laminar con morfología y velocidad máxima normal. Con doppler color se visualiza jet de regurgitación tricuspídea fisiológica. Flujo pulmonar laminar con morfología y velocidad máxima normal.

  • Perfil lipídico (día 1): colesterol total: 151 mg/dl, HDL 23, trigliceridemia 122 mg/dl, LDL 103.6.

  • Cultivo de esputo (día 1): negativo para BAAR y gérmenes comunes. Se observa flora habitual.

  • Dosaje de dímero D (día 2): 1622 ng/ml.

  • Cultivo de esputo (día 3): se observan cocos gram positivos.

  • Cultivo de esputo (día 4): pendiente.

Evolución:

Al ingreso se tomaron hemocultivos y se instauró tratamiento antibiótico empírico con piperacilina-tazobactam, se realizó estado ácido base arterial con evidencia de hipoxemia. Por presencia de edemas en miembros inferiores asociado a dosaje de Pro-BNP plasmático elevado y evidencia en el ecocardiograma de disfunción diastólica grado II con FEY preservada, se instaura tratamiento diurético con mejoría parcial del cuadro. Por persistir con hipoxemia, en contexto de paciente obeso y disminución de la movilidad en los últimos días y ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar se solicita dosaje de Dímero D, el cual fue elevado, por lo que se decide instaurar tratamiento empírico con enoxaparina, por dificultades técnicas para la realización de angiotomografía.

Paciente evoluciona con buen estado general, afebril, con mejoría parcial de la disnea, persistiendo con hipoxemia.

Estudios complementarios pendientes:

  • Serologías para VIH, VHB, VHC.

  • Angiotomografía de tórax.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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