Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución |
Estamos frente a una mujer joven de 23 años de edad, con antecedentes de Celiaquía,
Hipotiroidismo subclínico de reciente diagnóstico e insuficiencia renal crónica de etiología no
filiada, que se presenta a nuestro hospital con un síndrome urémico en contexto de
reagudización de falla renal crónica (urea > 200 mg/dl creatinina > 10 mg/dl), asociado a
síndrome nefrítico (sedimento urinario con hematuria microscópica, cilindros granulosos,
proteinuria de rango no nefrótico y edemas periféricos) por lo cual requirió de sesión de
diálisis de urgencia, interpretado en contexto de probable glomerulonefritis rápidamente
progresiva dado el tiempo de evolución del cuadro clínico de subagudo a crónico. A su vez,
presenta episodio de hemoptisis, con el hallazgo en citología de lavado broncoalveolar de
macrófagos cargados con hemosiderina y de infiltrados difusos bilaterales a predominio apical
en tomografía de tórax, sugerente de hemorragia difusa alveolar (HDA), por lo que se arriba al
diagnóstico de síndrome pulmón - riñón y se inicia tratamiento con pulso de
metilprednisolona, seguido de pulso mensual de ciclofosfamida con posterior favorable
respuesta.
Como objetivos en la presente discusión, me propongo:
desarrollar los conceptos y las principales etiologías del síndrome pulmón - riñón.
describir las probables causas de dicha entidad en la paciente.
correlacionar las probables etiologías con los hallazgos en la biopsia renal.
consideraciones finales respecto al caso clínico.
El síndrome pulmón - riñón (SPR), fue descripto en el año 1919 por Goodpasture como la
presentación de hemorragia difusa alveolar asociada a glomerulonefritis rápidamente
progresiva por afectación vasculítica de pequeños vasos.
En la clasificación de Chapell Hill del año 2012, se describen las etiologías de dicho síndrome
según la afectación de grandes, medianos y pequeños vasos, y del mecanismo
inmunopatologico involucrado.
Me referiré solo a las entidades que comprometen pequeños vasos es decir: la
crioglobulinemia, la nefropatía por IgA (Purpura de Schonlein Henoch), el síndrome de
Goodpasture y las vasculitis asociadas a ANCA (anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos):
Poliangeítis microscópica (PAM), Poliangeítis granulomatosa y Poliangeitis granulomatosa
eosinofilica, de esta última haré mención únicamente dado que la paciente, al no evidenciar
eosinofilia periférica y no contar con una historia previa de asma o rinitis alérgica, la considero
un diagnostico poco probable. Además considero dentro de las causas secundarias, es decir,
aquellas asociadas a enfermedades autoinmunes, al lupus eritematoso sistémico (LES) al cual
me referiré posteriormente.
Por otro lado, un modo de clasificar a estas entidades podría ser según la concentración sérica
del complemento, es decir, podemos dividirlas en aquellas que se presentan con complemento
bajo como es en el caso de LES y la crioglobulinemia, y en aquellas que se presentan con
complemento sérico normal: la nefropatía por IgA, el síndrome de Goodpasture y las vasculitisasociadas a ANCA. Recordemos que nuestra paciente tenia complemento levemente
descendido, pero en el contexto de desnutrición que presenta asociada probablemente a la
enfermedad celiaca que padece, por lo que me pregunto si ésto no se trata, más bien, de un
epifenómeno aislado.
El síndrome de Goodpasture, constituye una glomerulonefritis por depósito de anticuerpos
Anti-MBG asociada a hemorragia difusa alveolar. Se presenta principalmente en varones y
mujeres con una media de 60 años, con una relación varón-mujer de 6:1. Representa
aproximadamente un 20% de las causas de SPR. Para el diagnóstico se requiere del dosaje de
Ig G Anti MBG, la cual tiene una sensibilidad y una especificidad elevada (97% y 98%
respectivamente), los hallazgos en biopsia renal (BR) de glomerulonefritis necrotizante con
proliferación extra capilar y semilunas con disrupción de la membrana basal, y finalmente la
presencia de depósitos lineales de IgG Anti-MBG en la inmunoflorescencia indirecta (IFI), el
cual es considerado como el patrón de oro. Igualmente, nuestra paciente no presentaba Anti-
MBG por lo que considero que este diagnóstico es poco probable.
Por otro lado, las vasculitis asociadas a ANCA, anteriormente mencionadas, son la causa más
frecuente de SPR en el 70% de los casos. Se las denomina pauciinmunes dada la falta o escasa
presencia de depósitos de Inmunoglobulinas (Ig) en la inmunofluorescencia indirecta (IFI). Se
evidencia en BR necrosis focal extra capilar proliferativa y semilunas. Debemos tener en cuenta
que un subgrupo de pacientes, alrededor del 10 al 20 % de los casos, no tiene ANCA, lo cual no
excluye el diagnóstico. Recordemos que nuestra paciente no presentaba ANCA.
Existen diversas publicaciones de casos clínicos en la bibliografía acerca de las vasculitis
pauciinmunes con ANCA negativo. En relación a ésto, cito un estudio retrospectivo realizado
en Beijín, China, durante los años 1997 a 2006 en el cual se seleccionaron 85 pacientes que
presentaron vasculitis pauciinmune, de los cuales 28 eran ANCA negativo. Se vio que este
subgrupo de pacientes presentó mayor lesión renal con hallazgos de glomeruloesclerosis y
atrofia tubular, es decir, signos crónicos de afectación en BR y menor compromiso extra renal
respecto a los que tenían ANCA.
La granulomatosis con poliangeítis es un tipo de vasculitis sistémica con afectación de
pequeños vasos que genera inflamación granulomatosa necrotizante del tracto respiratorio
superior e inferior, que es asociada a glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria. Con
respecto a su diagnóstico, se presentan los Anticuerpos ANCA c (citoplasmático) y Anti PR3 en
la mayoría de las veces (80-90% de los casos), estando ausente en el 5% aproximadamente. En
la BR se evidencia glomerulonefritis necrotizante segmentaria con vasculitis y granulomas no
caseosos. Mientras que en la IFI no se presentan inmunocomplejos circulantes.
Si bien el compromiso multisistémico es raro, la paciente no presentó compromiso de vía
aérea superior, pero si del tracto respiratorio inferior y renal, por lo que considero éste
diagnóstico como probable.
Por otro lado, la poliangeítis microscopica (PAM) es una vasculitis sistémica de pequeños y
medianos vasos asociada a glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria. Clínicamente se
manifiesta con hemorragia difusa alveolar en un 30 a 50% de los casos. El diagnostico se
establece con la presencia de los ANCAp (perinucleares) y Anti MPO en un 50 a 90%. La IFI es normal, sin evidencia de inmuno complejos circulantes. Es muy probable que la paciente
presente ésta entidad dado que es una constante la afectación renal y pulmonar asociada
desde el punto de vista clínico, teniendo en cuenta que los ANCA son negativos hasta en el
30% de los casos. En la anatomía patológica, se evidencia vasculitis sin inflamación
granulomatosa.
Respecto al tratamiento, éste se divide en dos fases: de inducción y de mantenimiento.
La primera etapa consiste en realizar pulso endovenoso con metilprednisolona a dosis de 1000
mg/día durante 3 a 5 días, y luego meprednisona via oral a 1 mg/kg/día durante el primer mes
con disminución progresiva de la dosis en los tres a cuatro meses siguientes. Además se debe
indicar ciclofosfamida (de elección) a 0.5-1 gr/m2, mensualmente en pulsos endovenosos o
de 1-2 mg/kg/día por vía oral y cotrimoxazol como profilaxis de probables infecciones
respiratorias.
En relación a la segunda fase, consiste en administrar azatioprina (de elección) a dosis de 1-2
mg/kg/día, o bien, micofenolato (1g/12 hs), o metotrexate (0,3 mg/kg/semana hasta 25
mg/semana) durante 18 meses con el objetivo de evitar fundamentalmente la recidiva.
Otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta es la Nefropatía por Ig A (Enfermedad de
Schonlein Henoch), la cual es una vasculitis sistémica de pequeños vasos con depósito
dominante de IgA. Es rara su presentación en el adulto, siendo veinte veces más frecuente
durante la infancia. Predomina en varones entre 20 a 39 años. Se manifiesta con afectación de
múltiples órganos y sistemas, produciendo del 10 al 20% glomerulonefritis rápidamente
progresiva, siendo en muy pocos casos causa de hemorragia difusa alveolar. El diagnóstico por
IFI evidencia el depósito mesangial de IgA y ,en BR, hipercelularidad con proliferación
endocapilar e incremento de la matriz mesangial. Dado que la paciente no presentó
compromiso cutáneo ni gastrointestinal, y sin hallazgo de Ig A sérica, considero esta entidad
poco probable.
La Crioglobulinemia constituye otra de las causa de SPR, en el 7% de los casos, con ANCA
negativos. Se establece por la presencia de crioglobulinas. Se clasifica según Ig presentes en:
Tipo I, con predominio monoclonal de IgM o IgG en el 15% de los casos. Tipo II, IgM
monoclonal e IgG policlonal asociado a factor reumatoideo positivo (en el 50 al 60% de los
casos), y finalmente la de Tipo III, que consiste en la combinación de IgM e Ig G policlonal.
Estas dos últimas se las denomina mixtas, estando asociadas en un 90% de las veces a virus
que causan hepatitis (mayormente a VHC). Las manifestaciones clínicas se deben al estado de
hiperviscosidad sanguínea (cefalea, epistaxis, hemorragias retinianas) asociado a afectación
cutánea y sintomas generales, con hallazgo de crioglobulinas séricas positivas (pendientes a la
fecha). Siendo de rigor en caso de que estén presentes, la búsqueda de entidades infecciosas,
y no infecciosas (neoplásicas/ enfermedades autoinmunes como: LES, Sindrome de Shogreen)
que estuvieran asociadas, cuadro que considero alejado en nuestra paciente por falta de datos
clínicos y analíticos que sustenten el diagnóstico.
Finalmente considero al LES como causa secundaria poco habitual y grave de SPR,
responsable del 2,4 al 5% de las hemorragias difusas alveolares. Cabe aclarar que el
compromiso renal en la mayoría de las veces es pre existente a la presentación aguda de la HDA. Esta asociación entre ambas afectaciones se da en alrededor del 93% de los casos. En la
BR se aprecia la nefritis de clase III (focal) o IV (difusa). Por otro lado, en la IFI se evidencia
depósito de diversos inmunocomplejos: IgG, IgM, IgA, C4, C1q y C3 de tipo granular en las
paredes vasculares alveolares, en los capilares glomerulares y en los vasos renales, que pueden
o no estar presentes.
Es de gran utilidad para el diagnóstico la presencia de Anti ADNn y la hipocomplementemia de
C3 y C4. Si bien la paciente presentaba el hallazgo de complemento bajo como mencione
previamente, considero que este asociado a su estado de desnutrición crónica probablemente
por falta de tratamiento dietético de su celiaquía. Por otro lado el Anti ADN n fue negativo en
el caso de la paciente por lo que considero este diagnóstico poco probable.
No quiero dejar de mencionar la prevalencia de enfermedades autoinmunes, entre ellas LES,
en las poblaciones de pueblos originarios, descripto bastamente en la bibliografía. Si bien esta
mujer pertenece a la comunidad Qom, no reúne criterios clínicos ni serológicos de LES.
Como consideraciones finales respecto al caso clínico de esta paciente mujer de 23 años con
antecedentes de celiaquía, hipotiroidismo e insuficiencia renal crónica, con diagnóstico de
glomerulonefritis rápidamente progresiva asociada a hemorragia difusa alveolar,
constituyéndose entonces el síndrome pulmón - riñón, en contexto de poliangeitis
microscopica (PAM) como diagnóstico más probable, cuyo correlato anatomopatológico es de
una nefritis semilunar con proliferación extra capilar y signos de cronicidad dado el tiempo de
evolución del cuadro clínico.
Sugiero por ende, continuar con tratamiento inmunosupresor con corticoides con descenso
paulatino de dosis y con pulso mensual de ciclofosfamida sumado a sesiones de diálisis como
terapia de reemplazo renal.
Bibliografía:
Articulo original: “Glomerulonefritis extracapilar pauciinmune con ANCA negativo”.
Javier Villacorta, et al. Revista de Nefrología 21 (2016) 301–307.
Revisión: “Crioglobulinemia esencial como causa de síndrome pulmón-riñón”. Andrés
José Gómez, Luis Carlos Triana. Bogotá, D.C. (Colombia) Acta Medica Colombia Vol. 39
Nº 1 (2014).
Revisión: “Púrpura de Schönlein-Henoch: afectación renal y pulmonar en un adulto.”
Beatriz M. Pazos-Arias, Míriam Samprón-Rodríguez, Arantxa Vello-Román, M. Ángeles
Peteiro-Cancelo, Antón-Badiola. Nefrología Suplemento Externo ( 2012);3(4):69-72.
Sindrome Pulmon- Riñon: reporte de un caso sobre hemorragia difusa alveolar
asociado a glomerulonephritis pauciinmune ANCA negativo.” Saladi et al. Revista de
Medicina(2018) 97:23.
Trabajo de investigacion: “ Glomerulonefritis semilunar ANCA negativo pauciinmune”
Min Chen, Feng Yu, et al. Departamento e instituto de nefrologia de la Universidad de
Pekin, Beijing, China. Sociedad Americana de Nefrologia(2007).
Nefrología revista año 2012: “Glomerulonefritis rápidamente progresivas”.
Artículo de revisión: “Hemorragia alveolar difusa.” Medicina Interna y Neumología,
Jefe de Servicio de Broncoscopia, Hospital Santa Clara, Bogotá. Guillermo Ortiz, MD;
Fabio Varón, MD. Vol. 18 nro. 4.
Harrison, Medicina Interna Ed. nro 18 “Glomerulopatias” Cap.: 283 (pág.: 2334-2344).
|