Discusión  del caso clínico. | Presentación | Evolución |

De la lista de problemas de este caso clínico podemos tomar distintos datos guía para analizarlo: síndrome febril, mialgias, eosinofilia, CPK elevada. Al analizarlos en conjunto, y teniendo en cuenta el antecedente de ingesta de carne porcina mal cocida y embutidos caseros, y familiares con igual sintomatología, considero que el principal diagnóstico a considerar es la triquinosis.

Por este motivo, me planteo como objetivos de la discusión los siguientes: realizar revisión de cuadro clínico, estudios diagnósticos y tratamiento de la triquinosis; hacer consideraciones de esta enfermedad en pacientes embarazadas; describir la situación epidemiológica actual de esta enfermedad en nuestra región; plantear consideraciones finales con respecto al caso.

Triquinosis:

Zoonosis parasitaria producida por el nematodo Trichinella spiralis. Es transmitida por ingestión de carne cruda o mal cocida que contenga quistes del parásito.

Cuadro clínico:

Tras un período de incubación de 1 a 3 días, el cuadro clínico presenta dos fases:

- Primera fase (intestinal): comienza desde la ingestión y se extiende aproximadamente durante 4 semanas. Predominan los síntomas gastrointestinales: dolor abdominal, náuseas, diarrea, y también puede presentarse fiebre y malestar general.
- Segunda fase (de migración larvaria visceral): a partir del 7mo u 8vo día. Corresponde a la diseminación larvaria por todo el organismo. Síntomas predominantes: fiebre, edema periorbitario, edema subcutáneo, conjuntivitis, hemorragias subconjuntivales o retinianas, quemosis, mialgias, disfagia, trismo, hiperestesia y postración.
Manifestaciones de mayor gravedad:

 Compromiso pulmonar: hemoptisis, disnea, derrame pleural, imágenes de consolidación.
 Miocarditis: taquicardia, hipotensión, insuficiencia cardíaca congestiva.
 Compromiso de sistema nervioso central: meningoencefalitis, polineuritis, poliomielitis, cefalea, paresias, delirio, psicosis, coma.

En general a las 2 o 3 semanas el paciente comienza a mejorar. Las larvas se enquistan en músculos estriados (cerca de inserciones tendinosas) y los quistes se calcifican al cabo de 6 a 18 meses. Se calcula que permanecen vivos y viables durante 5 a 10 años.

Los músculos más afectados son: diafragma, pectorales, deltoides, gemelos, intercostales, maseteros, laríngeos, linguales y oculomotores extrínsecos.

El pasaje de las larvas por otros músculos que no sean estriados produce reacción inflamatoria granulomatosa, pero no da origen a quistes.

En el caso de pacientes embarazadas, existe escasa bibliografía que detalle las consecuencias de esta infección durante el desarrollo embrionario y fetal. Sin embargo, es conocido el riesgo de aborto y parto prematuros asociados. Por este motivo se deben extremar las medidas de prevención durante este período.

Diagnóstico:

1. Sospecha diagnóstica: antecedente de haber ingerido carne de cerdo poco cocida o embutidos que la contengan. Indagar acerca de contactos con similar sintomatología.
2. Analítica: leucocitosis con eosinofilia (que aparece en general a partir de la segunda semana y puede persistir elevada durante varios meses); velocidad de eritrosedimentación que suele estar dentro de valores normales; aumento de enzimas musculares; hipoalbuminemia, hipergammaglobulinemia y aumento de IgE circulante (después de la tercera semana).
3. Biopsia muscular (después de la tercera semana): preferentemente del deltoides o de los gemelos, próxima a la inserción tendinosa.
4. Serologías (positivas después de la segunda a tercera semanas): seroconversión o aumento cuádruple o más de título de anticuerpos en dos muestras del paciente en fase aguda y convaleciente. Si la primera muestra es negativa, se deben repetir luego de 15 días.

En un brote, al menos un caso debe ser confirmado por el laboratorio.

En nuestro caso clínico, la paciente presentó clínica compatible, antecedente epidemiológico, eosinofilia, aumento de enzimas musculares e hipoalbuminemia. La velocidad de eritrosedimentación se encontraba elevada, pero podemos interpretar este hallazgo como asociado a la gestación.

Tratamiento:

1. Antiparasitarios: La etapa más eficaz para el tratamiento es la fase intestinal. Una vez que las larvas migraron a los músculos, rara vez el tratamiento pueda ser efectivo.
- De elección es el albendazol. En adultos, la dosis puede ser de hasta 800 mg/día (15 mg/kg/día), administrados en 2 tomas diarias, durante 10 a 15 días. En niños mayores a 2 años se utilizan dosis de 10 mg/kg/día.
- Otros utilizados son el tiabendazol y mebendazol.
2. Corticoides: en las formas graves, para impedir las reacciones de hipersensibilidad. La droga más usada es la prednisolona, en dosis de 30 a 60 mg/día, durante 10 a 14 días.
3. Analgésicos.
4. Antipiréticos.
5. Hidratación.
6. Reposo.

Embarazo:

- Albendazol: contraindicado durante todo el embarazo.
- Mebendazol: contraindicada en el primer trimestre. Algunos estudios han probado que, en el segundo y tercer trimestre, con tratamientos de 200 mg/día, no hubo mayores riesgos de defectos congénitos. Sólo se recomienda en aquellas pacientes afectadas por infecciones graves y durante las primeras 3 semanas de enfermedad, no más tarde.
- Prednisolona: se indica para casos moderados y severos, en dosis de 20-30 mg/día, durante 10-12 días, en dosis decrecientes y bajo estricto control médico, con especial cuidado en embarazos de tercer trimestre.

Modo de vigilancia:

La triquinosis es una enfermedad de declaración urgente. Toda sospecha de caso de triquinosis deberá ser comunicada de forma urgente a la Dirección de Salud de área y debidamente investigada por las unidades de vigilancia epidemiológica de dicha Dirección.

- Caso sospechoso: paciente con antecedente de haber ingerido carne de cerdo o de animal silvestre y sus productos, subproductos y derivados hasta 45 días antes del inicio de los síntomas y que presente fiebre y uno o más de los siguientes signos o síntomas: edema facial y/o periorbital, mialgias, conjuntivitis tarsal bilateral, y/o diarrea, eosinofilia y/o enzimas musculares elevadas (LDH, CPK, etc).
- Caso probable: caso sospechoso con prueba de tamizaje serológico (ELISA) positivo o indeterminado en una muestra tomada entre los 5 y los 45 días posteriores al inicio de los síntomas.
- Caso confirmado: caso probable o sospechoso con diagnóstico inmunológico confirmatorio positivo (IFI, Western blot) en una muestra tomada entre los 5 y los 45 días posteriores al inicio de los síntomas.
- Caso confirmado por nexo epidemiológico: caso sospechoso en el que se haya podido establecer una fuente común con un caso confirmado por laboratorio.
- Caso descartado: caso probable o sospechoso con resultado negativo de IFI o Western blot en una muestra obtenida al menos 45 días después del inicio de los síntomas.

Pasos a seguir frente a casos sospechosos:

1. Notificar de inmediato por el medio de comunicación más rápido. La notificación es obligatoria e inmediata dentro de las 24 horas a la unidad de epidemiología correspondiente.
2. Iniciar el llenado de la ficha epidemiológica específica. Enviarla con todos los datos completos a la unidad de epidemiología correspondiente o remitirla con la muestra al laboratorio. De fundamental interés es consignar el domicilio actualizado del paciente, el domicilio accidental y los datos de la fuente de infección.
3. Solicitar análisis de laboratorio correspondientes: deben realizarse dos extracciones, al inicio de los síntomas y a los 10 días de la primera. La segunda muestra es imprescindible para realizar el diagnóstico, ya que se evalúa seroconversión. Puede ser necesario en caso de ser requerido por el laboratorio de referencia una 3º y 4º muestras con intervalo de 10 días.
4. Tratamiento específico.
5. Control de expuestos al mismo riesgo. Identificar la fuente probable de infección.
6. Reforzar las medidas de prevención en la comunidad. Esta enfermedad puede prevenirse con medidas sencillas de fácil adopción.

Métodos de control:
Medidas preventivas:
Para los criadores:

- Los cerdos deben ser criados en instalaciones adecuadas sin presencia de roedores.
- El cerdo deber ser bien alimentado. Debe evitarse alimentarlos con basura, desperdicios de mataderos y/o residuos de casas de comida/ restaurantes.
- En el criadero, eliminar los cadáveres de cerdos y otros animales para que no puedan ser consumidos por otros cerdos, ratas ni animales carnívoros.
- En caso de realizar la faena casera de cerdos para consumo propio, se debe verificar mediante un análisis de laboratorio (digestión artificial) que la carne no esté infectada con el parásito. Este control es la única garantía para los consumidores de cerdo y sus productos derivados.
- Tener en cuenta que la salazón, el secado y el ahumado no matan a la Trichinella spiralis.
- En mataderos: enviar a analizar por la técnica de digestión artificial una muestra de entraña, músculo maseteros o músculos de la lengua de cada cerdo que se faene.
- Si se encuentra el parásito en un animal, es necesario eliminar la res completa.

Para el consumidor:

- Consumir siempre carne de cerdo y sus productos derivados (embutidos y salazones) faenados y/o elaborados por establecimientos autorizados para tal fin por la Autoridad Sanitaria competente (SENASA, Ministerio de Agricultura provincial, Bromatología provincial/municipal según corresponda).
- Se recomienda no consumir productos caseros excepto que los mismos hayan resultado negativos a los análisis de laboratorio (digestión artificial).
- Productos de la caza: es importante que las carnes destinadas al consumo particular del cazador sean sometidas a una inspección veterinaria postmortem y en especial que muestras del diafragma, músculos de la lengua o maseteros del animal sean enviadas al laboratorio para realización de la técnica de digestión artificial.
- Si se consume carne fresca de cerdo, puma o jabalí, se debe cocinar completamente hasta que desaparezcan los jugos rosados (temperatura interna: 71ºC).
- La congelación de la carne infectada, en toda la masa, es eficaz para eliminar las triquinas. Un trozo de carne de 15 cm. a una temperatura de -15ºC durante 30 días, o - 25º C o menos durante 10 días destruirá de forma eficaz todos los quistes comunes de Trichinella. Los trozos más gruesos deben conservarse durante 20 días como mínimo.
Estas temperaturas no destruirán las cepas árticas resistentes al frío que difícilmente las encontraremos en nuestro medio.

Triquinosis y embarazo:

Existe escasa bibliografía sobre consecuencias de la triquinosis en pacientes embarazadas. De la bibliografía consultada, se destaca un caso reportado en humanos donde se comprobó transmisión trasplacentaria en una paciente en Eslovaquia por hallazgo de larvas en feto y restos ovulares. En el mismo reporte se hace referencia a 4 casos más documentados en el año 1939.

Otro estudio data del año 2009. Se evaluaron 200 pacientes embarazadas de las cuales 8 presentaron casos confirmados de triquinosis. En ninguno de los casos se confirmó afectación del niño al nacer. Sólo 1 caso culminó en aborto en una paciente que presentaba, además, como intercurrencia un cuadro de hepatitis.

La última publicación es del año 2016, en Argentina. Se estudiaron 6 casos de mujeres embarazadas con triquinosis y a sus hijos. Los estudios serológicos en los niños sugirieron que el pasaje trasplacentario de las larvas es posible.

En conclusión, la prevalencia de dicha afección es muy escasa debido al desarrollo de medidas de prevención de transmisión de la enfermedad. A pesar de la escasa bibliografía encontrada acerca de la afectación de mujeres embarazadas, se puede confirmar:

- El pasaje trasplacentario es posible.
- Existe riesgo de aborto y parto prematuro.
- En aquellos casos leves el tratamiento consiste en medidas generales de soporte (analgésicos, antipiréticos, hidratación y reposo).

Situación epidemiológica de la triquinosis en Argentina:

Actualmente existe un brote de triquinosis en nuestro país. Comenzó en Julio de este año y ya se han registrado 310 casos en las provincias de Buenos Aires, Córdoba, San Luis y Santa Fe (4 casos reportados con nexo epidemiológico entre ellos). El último reporte del Ministerio de Salud acerca de esta enfermedad insta a las autoridades a fortalecer la vigilancia epidemiológica, trabajar en forma interinstitucional con las áreas de bromatología y sanidad animal, y difundir las medidas de prevención a la comunidad.

Desde el año 2009 al 2017 se registraron brotes de triquinosis todos los años, fundamentalmente en otoño e invierno, relacionado al momento del año en que se realiza con mayor frecuencia la faena de animales provenientes de establecimientos de crianza familiar.
Asimismo, aumenta la elaboración de chacinados y embutidos en esta época del año, debido a que no se necesita de una cámara frigorífica para preservar los alimentos.

En los últimos 9 años la tendencia de los brotes fue en ascenso, con un pico entre los años 2013 y 2015. Ocurrieron principalmente en las provincias de Buenos Aires, Córdoba, Mendoza, San Luis, La Rioja, Santa Fe, Entre Ríos, Neuquén y Río Negro.

En la ciudad de Rosario, los últimos registros datan del año 2016, donde de 13 casos denunciados por sospecha de triquinosis 3 de ellos fueron confirmados (durante las semanas 33 a 38 – Agosto y Septiembre).

Consideraciones finales:

Para concluir considero:

1. Continuar tratamiento con albendazol a completar 10 días.
2. Enfatizar la importancia de realizar denuncia de la enfermedad a la unidad de epidemiología correspondiente (ya realizada).
3. Estudiar y tratar casos asociados.
4. Elaborar estrategias de prevención de transmisión de dicha enfermedad.
5. Esperar resultados de serologías.
6. Solicitar nuevas serologías a los 15 días de la primera muestra.

Existe un interrogante que no he podido dilucidar: el aborto que presentó la paciente, ¿estará relacionado al cuadro infeccioso? Quizás la Anatomía Patológica de los restos ovulares puedan darnos más información.

Bibliografía:

- Protocolos de enfermedades de declaración obligatoria.
http://www.areasaludbadajoz.com/images/datos/saludpublica/Triquinosis.pdf. Enero
2004.
- Valencia, C.; Muñoz, H.; Torres, M. “Triquinosis: Entre el temor y el deber de
informar la fuente de infección”. Rev. chil. infectol. v.20 n.2 Santiago 2003.

- Uribarren, T. “TRICHINELOSIS o TRIQUINELOSIS”. Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM.
- Romero, J.; Enríquez-García, R.; Romero-Zamora, J.; Escobar- Sánchez, A. “Triquinelosis”. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.66 no.3 México may./jun. 2009.
- https://www.rosario.gov.ar/mr/epidemiologia/sala-de-situacion/curvas-epidemicas-y-
canales-endemicos/triquinosis/triquinosis-ano-2016/triquinosis.
- https://www.rosario.gov.ar/mr/epidemiologia/vigilancia/vigilancia-
intensificada/triquinosis/triquinosis-pasos-a-seguir-frente-a-casos-sospechosos.
- “ALERTA Brotes de triquinosis en tres provincias de Argentina”. 27 de julio de 2018 –
SE 30. En
https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/alerta_brote_de_triquinosis_en_tres
_provincias_de_argentina_27jul20181.pdf.
- DUBINSKY P.; BÖÖR A.; KINCEKOVÁ J.; TOMASOVICOVÁ O.; REITEROVÁ K. & BIELIK P. “CONGENITAL TRICHINELLOSIS? CASE REPORT”. Parasite, 2001, 8, S180-S182.
- Pérez, J.; Pardo, J.; Hernández-Cabrera, M.; Carranza, C.; Ángel-Moreno, A.; Muro, A. “Manejo práctico de una eosinofilia”. An. Med. Interna (Madrid) vol.21 no.5  may. 2004.