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Presentación del caso clínico:

Varón de 52 años con anemia severa y hemólisis.” a cargo de

Dr. Alan Altamirano

La discusión de este seminario corresponde al 25 de Octubre de 2018 a cargo de

Dra. Belén Obaid

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. Discusión Evolución |

 

Enfermedad actual:

Paciente de 52 años, con antecedente de diabetes mellitus, consulta por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por decaimiento general, astenia y mialgias generalizadas. De 24 horas de evolución refiere dificultad para la marcha por debilidad muscular acompañada de ictericia cutánea mucosa  y orina oscura durante la totalidad de la micción.

Refiere disnea clase funcional III, visión borrosa, mareos, contacto con roedores por su ocupación. Niega fiebre, cefalea, lesiones cutáneas, signos de sangrado, tos con expectoración, dolor abdominal, diarrea, náuseas o vómitos, disuria, polaquiuria, tenesmo, lumbalgia y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

    • Tuberculosis a los 5 años de edad, realizó tratamiento completo.
    • Apendicectomía a los 22 años de edad.
    • Ex tabaquista.
    • Niega hábitos tóxicos y alergias.
    • Ocupación: fletero en el mercado de frutas y verduras.

Antecedentes familiares:

    • Padre: fallecido en accidente en la vía publica.
    • Madre: viva, diabética.
    • Hermanos: 3 vivos, desconoce antecedentes.
    • Hijos: 3 vivos y sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, desorientado en tiempo, orientado en espacio y persona, impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: TA: 70/50 mmHg. FC: 109 lpm. FR: 20 rpm. T: 36,7ºC. %Sat. O2: 75% (FiO2 0.21) corrige a 96% (FiO2 0.50).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas, escleras ictéricas, conjuntivas pálidas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Signo del trago negativo. Mucosas semihúmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias completas en regular estado, orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides. Acceso venoso central yugular derecho.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, cicatriz de en fosa ilíaca derecha, sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos. Sin deformidad.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil conservada. Movilidad activa y pasiva conservada. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Genitales: pene y escroto sin lesiones ni secreciones.

Piel y faneras: ictericia cutánea generalizada, sin lesiones cutáneas ni estigmas de sangrado.

Exámenes Complementarios:

LABORATORIO

Día 0

Día 1

Día 2

Día 4

Día 8

Día 15

Hemoglobina (g/dl)

7.2

4.1

4.6

6.3

7

9.7

Hematócrito (%)

19.1

11.5

12.9

18.3

24.2

31.5

VCM (fl)

93.6

105.5

101.7

104

104.3

95.4

HCM (pg)

35.3

37.6

35

32.4

30.2

31.3

CHCM (g/dl)

37.7

35.7

34.4

31.1

28.4

32.8

Reticulocitos (%)

-

-

-

-

15.5

2.59

Leucócitos (cel/mm3)

33.000

21.476

21.000

20.900

6860

6890

  Neutrófilos (%)

-

65

70

-

67.8

66.1

  Linfocitos (%)

-

19

17.8

-

15.4

18

  Monocitos (%)

-

11

10.3

-

17

7

  Eosinófilos (%)

-

-

-

-

8

8

  Basófilos (%)

-

-

-

-

-

-

Plaquetas (cél/mm3)

222.000

162.000

122.000

128.000

124.000

298.000

Glicemia (mg/dl)

422

323


191

92

134

Uremia (mg/dl)

71

81

86

64

32

34

Creatininemia (mg/dl)

0.82

1.11

1.44

1.37

1.31

1.04

Bilirrubina total (mg/dl)

12.62

10.27

7.53

3.89

1.5

0.51

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

12.23

9.75

6.20

2.47

0.68

0.20

Bilirrubina directa (mg/dl)

0.39

0.52

1.33

1.42

0.82

0.31

GOT (UI/l)

143

147

3243

742

50

24

GPT (UI/l)

22

23

872

752

202

71

Fosfatasa alcalina (UI/l)

96

62

73

76

97

85

Gama glutamil transpeptidasa (UI/l)

36

20

38

52

92

71

Pseudocolinesterasa (UI/l)

9563

-

-

6893

6012

7141

Amilasa (UI/l)

44

-

-

38

70

74

Natremia (mEq/l)

130

141

153

147

142

140

Potasemia (mEq/l)

4.64

4.51

3.9

3.63

4.32

4.49

Cloremia (mEq/l)

89

106

118

110

106

103

Calcio (mg/dl)

-

-

8.5

8.3

8.3

9.2

Fósforo (mg/dl)

-

-

2.6

2.1

4.5

3.4

Magnesio (mg/dl)

-

-

2.35

2.34

2.39

2.26

VES (mm/1ºhora)

21

-

-

90

145

-

PCR (mg/L)

112.1

-

-

159.6

41.9

-

CPK (Ul/L)

425

350

421

181

35

14

LDH (Ul/L)

-

7377

3287

4782

1612

425

TP (segundos)

11.1

11.4

13.2

-

11.2

10.9

KPTT (segundos)

24

>120

23

-

24

25

Dímero D

22.940

-

-

-

-

-

Fibrinógeno

361

-

-

-

-

-

pH

7.44

-

7.4

7.38

7.36

7.35

pCO2 (mmHg)

30

-

33.3

37.1

49.6

51.9

pO2 (mmHg)

58.7

-

-

55.6

-

-

EB (mEq/l)

-3.5

-

-3.9

-3

1.8

0.8

HCO3 (mEq/l)

21.6

-

20.6

21.8

27.4

27.1

% Saturación

93.3

-

-

90.4

-

-

Ácido Láctico (mmol/l)

3.23

-

-

2.05

-

-

Procalcitonina (ng/ml)

-

2.06

-

-

-

-

 

FSP

Día 1

Día 5

Día 11

Microhematócrito (%)

14

(esferocitos aislados/ microcitosis 2+ / hipocromía 1+)

16

(esferocitos+/macrocitos+/ crenocitos/policromatófilos)

23

(hipocromía+/ microcitosis)

Leucócitos (cel/mm3)

25.000

9.500

10.500

  N. segmentados (%)

68

72

52

  N. cayado (%)

2

-

-

  Linfocitos (%)

26

20

26

  Monocitos (%)

4

-

4

  Eosinófilos (%)

-

6

12

  Basófilos (%)

-

2

2

Plaquetas (cél/mm3)

130.000

250.000

270.000

Orina completa (día 0): rojizo opalescente, pH 8, densidad 1025, proteinuria negativa, glucosuria 12 g/l, cetonuria 2+, pigmentos biliares 2+, urobilina 3+, hemoglobinuria 4+. Sedimento urinario: sin piocitos, leucocitos ni gérmenes.

Radiografía de tórax (día 0): índice cardiotorácico conservado, seno costofrénico derecho libre, izquierdo no evaluable por elevación de hemidiafragma homolateral, radioopacidad heterogénea infraclavicular derecha. (IMAGEN 1)

Serologías para dengue, hantavirus, fiebre hemorrágica argentina y leptospirosis (día 0): negativas.

Urocultivo (día 0): negativo.

Hemocultivos (día 0): negativos.

Ecografía abdomino-renal (día 1): hígado de tamaño, forma y ecoestructura conservada, vía biliar no dilatada. Bazo de tamaño normal y ecoestructura conservada. Páncreas homogéneo, conducto de Wirsung sin dilataciones. Ambos riñones en situación habitual, de tamaño, forma y estructura conservada, sin dilatación de la vía urinaria, no se observan imágenes compatibles con urolitiasis.

Hemoglobina glicosilada (día 1): 5.4%

Serologías para Mycoplasma pneumoniae (día 2): IgG positiva, IgM negativa.

Serologías para Clamydophila pneumoniae (día 2): IgG positiva, IgM negativa.

Serologías para parvovirus B19 (día 2): IgG positiva, IgM negativa.

Sedimento especializado de orina (día 2): aislados leucocitos y hematíes eumórficos.

Determinación de grupo sanguíneo (día 2): O+

Laboratorio inmunológico (día 3): FR 3,2 UI/l, C3 96 mg/dl, C4 31 mg/dl, FAN negativo, anti-ADN nativo negativo, ANCA negativo.

Índices urinarios (día 3): urea urinaria 1809 g/l, creatinina urinaria 59,34 g/l, sodio urinario 80 mEq/l, potasio urinario 35,61 mEq/l, cloro urinario 90 mEq/l.

Dosaje de crioglobulinas y crioaglutininas en sangre (día 3): negativo.

Anticuerpos libres en suero (día 3): negativos.

Pueba de Coombs directa y potenciada (día 3): negativa.

Serologías para HIV, virus de hepatitis B y hepatitis C (día 3): negativas.

Serologías para VHS, VVZ y VEB (día 3): negativas.

Radiografía de tórax (día 4): índice cardiotorácico conservado, seno costofrénico derecho libre, izquierdo no evaluable por elevación de hemidiafragma homolateral, radioopacidad heterogénea infraclavicular derecha, hilios congestivos. (IMAGEN 2)

Ecocardiograma (día 8): diámetro de VI normal, espesores parietales normales, motilidad y engrosamiento parietal normal, FSVI normal (FEY 71%), diámetro de AI y raíz aortica normales, morfología valvular normal, cavidades derechas normales, pericardio sin alteraciones.

Evolución:

Al ingreso se interpretó el cuadro como anemia hemolítica en contexto de sepsis de la comunidad versus enfermedad endémica, por lo que se tomaron hemocultivos, urocultivo y serología para dengue, hantavirus, fiebre hemorrágica argentina y leptospirosis, instaurándose tratamiento antibiótico de forma empírica con ceftriaxona.

El día 1 de internación presentó una caída brusca en las cifras de hemoglobina y hematocrito (4,1 g/dl y 11,5%, para un previo de 7,2 g/dl y 19,1%, respectivamente), por lo que requirió transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos. Se constató prolongación de tiempos de coagulación por lo que se administró transitoriamente vitamina K, con mejoría de los valores.

Hacia el día 2 de internación el paciente presentó episodio de desorientación durante 24 horas, interpretado como encefalopatía séptica, por lo que se cambió esquema antibiótico a vancomicina, piperacilina-tazobactam y claritromicina, completando 8, 16 y 5 días respectivamente.

El día 3 de internación presentó alteración del hepatograma con patrón de insuficiencia hepática aguda, que fue interpretado como hepatitis isquémica, asociado a insuficiencia renal aguda no oligúrica (creatinina 1,44 mg/dl y urea 44 mg/dl).

Durante el día 4 de internación presentó nuevos registros febriles, los cuales no se repitieron durante el resto de la internación.

Durante el día 7 de internación el paciente ante nueva anamnesis refirió inicio de la signosintomatología posterior a consumo de dos raciones de habas, por lo que ante la negatividad de los estudios complementarios realizados hasta la fecha y la clínica compatible se sospechó de déficit genético de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Además durante la internación se realizó diagnóstico de diabetes mellitus tipo II, logrando mejoría de valores de glicemia con tratamiento con metformina.

Actualmente el paciente evoluciona normotenso y afebril, asintomático, con hemoglobina y hematocrito estables, sin signos clínicos ni analíticos de hemólisis activa.  

Pendientes:

- Proteinograma por electroforesis

- Dosaje de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa


 

 

 


 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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