Presentación del caso clínico.  | Discusión |   Evolución |

Enfermedad actual:

Paciente de 62 años, con antecedente de diabetes mellitus tipo II e hipotiroidismo, consulta por cuadro de 6 meses de evolución caracterizado por lesiones cutáneas de comienzo insidioso a nivel de cara ventral de ambos antebrazos de forma bilateral, con generalización progresiva hasta ocupar toda la superficie corporal, respetando cabeza, palmas y plantas. Asociado refiere prurito. De 15 días de evolución agrega edemas en ambos miembros inferiores, dificultad para la micción por edema genital y constipación.

Refiere coincidir el inicio del rash con aumento de dosis de metformina. Niega fiebre, pérdida de peso, hiporexia, astenia, sudoración nocturna, contacto con materiales nuevos e ingesta de alimentos no habituales en su dieta.

Antecedentes personales:

• Diabetes mellitus diagnosticada en 2016 en tratamiento con metformina 500 mg cada 12 horas.

• Hipotiroidismo diagnosticado en 2018 en tratamiento con levotiroxina 100 mcg por día.

• Ex tabaquista de 60 cigarrillos por día desde los 15 a los 17 años.

• Niega hábitos tóxicos y alergias.

• Ocupación: albañil.

Antecedentes familiares:

• Padre: fallecido a los 58 años por cáncer hepático, desconoce más datos.

• Madre: viva, hipertensa.

• Hermanos: 9 vivos y sanos.

• Hijos: 5, 1 fallecido en la infancia no recuerda causa, 4 vivos y sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona levemente enfermo.  

Signos vitales: TA: 140/90 mmHg. FC: 92 lpm. FR: 15 rpm. T: 36ºC. SpO2: 99% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas, escleras blancas, conjuntivas rosadas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Alopecia de ambas cejas. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, lesión ulcerada de fondo limpio de 3 mm en fosa nasal izquierda, sin signos de flogosis, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Signo del trago negativo. Mucosas semihúmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias ausentes, orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides. Placas eritematosas confluentes con distribución en collar. Adenopatía en cadena cervical profunda derecha de 2 cm de diámetro, de consistencia duro-elástica, móvil al desplazamiento.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 hipofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases, conservado en el resto de los campos pulmonares, sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, sin signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías. Edema generalizado con godet +++ en ambos miembros inferiores, y godet + en ambos miembros superiores. Homans y Ollow negativos. Sin deformidad.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil conservada. Movilidad activa y pasiva conservada. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Genitales: pene y escroto sin lesiones ni secreciones.

Piel y faneras: polimorfismo lesional. Placas eritematosas confluentes, con infiltración hacia profundidad en tronco y cuello, con escasos segmentos dispersos de piel sana (IMÁGENES 1 y 2). Lesiones maculopapulares anulares de 0,5 a 1 cm en miembros superiores e inferiores, que confluyen formando grandes placas con escasos segmentos de piel sana en su interior (IMÁGENES 3 y 4). Lesiones maculares eritematosas anulares de 1 cm en región dorsal de antebrazos, algunas con úlcera costrosa central y estigmas de rascado (IMAGEN 5).

Exámenes Complementarios:

• Orina completa (día 0): ámbar opalescente, pH 6, densidad 1013, cetonuria 1+. Sedimento: hematíes 0-1 por campo, leucocitos 2-3 por campo, células epiteliales 4-5 por campo, escasos gérmenes.

• Radiografía de tórax (día 0): índice cardiotorácico conservado, seno costofrénico derecho libre, aplanamiento de hemidiafragma izquierdo, no se observan radioopacidades pleuroparenquimatosas. (IMAGENES 6 y 7).

• Ecocardiograma (día 1): diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesores parietales normales. Motilidad y engrosamiento sistólico normal. FSVI normal (FEY 60%). Diámetros de aurícula izquierda normales. Raíz aórtica de diámetros normales. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones.

Evolución:

Al inicio del cuadro clínico el paciente consulta a médico de cabecera quien indica disminución de dosis de metformina y solicita evaluación por servicio de Dermatología. Inició tratamiento con cetirizina y vaselina, previa realización de biopsia cutánea a cargo de médico especialista. Al constatarse leucocitosis con eosinofilia en laboratorio, es evaluado por servicio de Hematología quienes realizan frotis de sangre periférica y solicitan citometría de flujo en sangre periférica. Se decide la internación del paciente para completar estudio del cuadro.

Actualmente el paciente evoluciona normotenso y afebril, en buen estado general, con lesiones cutáneas estables.  

Pendientes:

- Citometría de flujo.

- Serologías virales.

- Biopsia cutánea.

Imágenes del caso