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Presentación del caso clínico:

Mujer de 52 años, con enfermedad renal crónica en hemodiálisis y síndrome febril que presenta mioclonías.” a cargo de

Dra. Eugenia Labaronnie

La discusión de este seminario corresponde al 21 de Marzo de 2019 a cargo de

Dra. Natalia Ahumada

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión  del caso clínico. Presentación |

Como objetivos de esta discusión me planteo:

  • Evaluar las causas probables de mioclonías que presenta nuestra paciente.

  • Establecer una asociación entre enfermedad renal avanzada y mioclonías.

  • Analizar la neurotoxicidad que presenta la ceftazidima en pacientes con insuficiencia renal crónica.

  • Consideraciones finales.

Las mioclonías se definen como movimientos involuntarios, bruscos y de corta duración, generados en el sistema nervioso central sin ningún patrón distinguible.

Existen dos tipos: mioclono positivo, el cual se genera por una contracción muscular y el mioclono negativo que se produce por ausencia de contractilidad.

Clasificación semiológica:

Según la distribución topográfica pueden clasificarse en:

    • Focales
    • Multifocales
    • Segmentarias
    • Generalizadas

Según el patrón temporal:

    • Rítmicas
    • Arrítmicas

Según la forma de inducción:

    • Refleja (desencadenado por estímulos somato sensoriales)
    • Espontánea
    • Acción (desencadenado por movimientos voluntarios)

Según el sitio anatómico:

    • Corticales: producido por hiperexcitabilidad cortical aumentada
    • Subcorticales: involucran ganglios de la base, tronco encefálico, sistema reticular
    • Espinales: secundario a lesiones medulares
    • propioespinales
    • segmentarias
    • Periféricas: afectan nervios periféricos y plexos

Nuestra paciente presentó mioclonías generalizadas, arrítmicas e inducidas por la acción de movimientos voluntarios, este análisis semiológico nos permite ir realizando una primera aproximación diagnóstica. Para establecer el origen cortical se requiere de un electroencefalograma que lo certifique (patrón de puntas, polipuntas, punta-onda) lo cual no fue compatible con el electroencefalograma de la paciente, que evidenció enlentecimiento difuso, ni tampoco presentó mioclonías localizadas, lo cual nos permite descartar el origen espinal y periférico. Por lo tanto, podemos asumir que el probable origen anatómico de las mioclonías es subcortical.

Teniendo en cuenta la clasificación etiológica de las mioclonías se encuentran las fisiológicas y esenciales, ambas se basan en distintos síndromes que no son compatibles con la clínica de nuestra paciente, se encuentran además las mioclonías por epilepsias, la paciente presentó un patrón diferente en electroencefalograma por lo que las descarto como causa etiológica.

sEn este punto voy a hacer hincapié en las causas sintomáticas, siendo estas las más frecuentes. Nuestra paciente presentó una fibrilación auricular de comienzo incierto por lo que me pregunto si no pudo haber presentado un ataque cerebro vascular secundario a tromboembolia, los trastornos del movimiento luego de un ataque cerebro vascular isquémico o hemorrágico son extremadamente raros, sumado a que la paciente no presentó una lesión neurológica focal, por lo que lo considero un diagnóstico poco probable.

Quiero hacer mención a las causas infecciosas, siendo la encefalitis por virus herpes simple la causa más frecuente de mioclonías, clínicamente las encefalitis se manifiestan con fiebre, deterioro del sensorio, lesión neurológica focal y en algunas oportunidades síndrome meníngeo constituyendo una meningoencefalitis. El diagnóstico se realiza con la clínica y una punción lumbar que demuestre presión de apertura elevada, hiperproteinorraquia, leve hipoglucorraquia y elevación de células mononucleares. Como otros exámenes complementarios puede realizarse una resonancia magnética de cráneo donde se evidencia lesión en el lóbulo temporal afectado y el electroencefalograma muestra espigas con ondas lentas o descargas epileptiformes en región temporal o fronto-temporal. La paciente presentó un síndrome febril sin foco claro el cual se autolimitó con la antibioticoterapia instaurada de forma empírica, no presentó clínica de lesión neurológica focal asociado a las mioclonías y el electroencefalograma no reveló el patrón característico de la encefalitis herpética, por lo que lo considero un diagnóstico poco probable. Nuestra paciente a nivel analítico no presentó leucocitosis, se evidenció un leve aumento de reactantes de fase aguda y de ácido láctico con posterior mejoría, por lo cual también considero poco probable que estemos frente a un cuadro de encefalopatía séptica.

Entre las causas metabólicas me planteo la encefalopatía urémica como causa de mioclonías, las cuales pueden presentarse en pacientes con insuficiencia renal crónica o aguda y tasa de filtración glomerular menor a 20 ml/min. Se manifiesta inicialmente con cefaleas, alteraciones visuales, disminución de la capacidad de concentración y en etapas más tardías puede presentar trastornos del movimiento como asterixis, mioclonías, convulsiones, deterioro del sensorio, pudiendo incluso llegar al coma. A nivel electroencefalográfico se pueden observar una desaceleración generalizada con presencia de ondas delta y theta. La paciente presentó mioclonías intradiálisis y posterior a las mismas, asociado a valores de urea elevados de 160 mg% que descendieron transitoriamente luego de la hemodiálisis, considero que si estaríamos frente a un cuadro de encefalopatía urémica debería haberse evidenciado mejoría clínica luego de la terapia dialítica al descender los valores de uremia y en nuestra paciente ocurrió lo contrario.

Continuando con las causas metabólicas me planteo si podría encontrarme frente a un cuadro de síndrome de desequilibrio en diálisis. Ésta es una entidad rara, olvidada y subdiagnosticada que produce síntomas neurológicos por la eliminación rápida de urea durante la diálisis con descenso brusco de la osmolaridad plasmática y como consecuencia de ello edema cerebral difuso. Un descenso brusco del 30% de urea plasmática aumenta la probabilidad de desarrollar dicho síndrome. Suele aparecer durante las primeras sesiones de diálisis en los pacientes renales crónicos o en la diálisis de alta eficacia en los pacientes con insuficiencia renal aguda. Clínicamente se manifiesta con cefalea, náuseas, vómitos, visión borrosa y si no se interrumpe la diálisis a tiempo, puede avanzar a asterixis, mioclonías, convulsiones, deterioro del nivel de consciencia, coma. Esto puede ocurrir intradiálisis o hasta 48 horas posteriores a la misma. En el electroencefalograma puede evidenciarse un patrón de enlentecimiento difuso. Considero que el síndrome de desequilibrio es un diagnóstico probable en nuestra paciente quien en las últimas dos semanas se vinculó por primera vez a hemodiálisis y que 48hs previas a la aparición de las mioclonías presentó un descenso del 66% de urea plasmática, continuando con descensos bruscos de uremia en las hemodiálisis posteriores. Esto pudo haber provocado edema cerebral transitorio condicionando la aparición de desorientación global y mioclonías que aparecieron durante la hemodiálisis y persistieron de forma intermitente luego de la misma. Para evitar descensos bruscos de uremia se deben identificar rápidamente los síntomas iniciales de este síndrome para suspender la diálisis a tiempo y evitar progresión sintomatológica.

Dentro de las causas farmacológicas de mioclonías se encuentran las producidas por antibióticos (B lactámicos, quinolonas, sulfonamidas, aminoglucósidos), opioides, antidepresivos, antiepilépticos y antipsicóticos. La paciente tiene el antecedente de haber estado expuesta a B lactámicos, más precisamente a ceftazidima ajustado a función renal, por lo que voy a hacer hincapié en las mioclonías producidas por B lactámicos. Estos fármacos producen mioclonías transitorias mediado por estímulo N metil D aspartato e inhibición del ácido gamma aminobutírico, produce neurotoxicidad aún con dosis ajustadas a función renal, puntualmente la ceftazidima no se metaboliza y se elimina sin cambios en la orina, por lo que alteraciones de la función renal predispone a mayor toxicidad por mayor permanencia del fármaco a nivel plasmático. Las manifestaciones clínicas pueden presentar una latencia de minutos a días luego de la exposición farmacológica y consisten en alteración del estado mental (confusión, alucinaciones), trastornos en el movimiento como corea, mioclonías y convulsiones. Dicho cuadro resuelve luego de 24 horas o hasta 7 días de la suspensión del mismo. El electroencefalograma puede evidenciar actividad lenta difusa o anormalidades paroxísticas. Considero que podríamos estar ante una toxicidad producida por B lactámicos ya que la paciente recibió tratamiento antibiótico empírico con ceftazidima y al quinto día de antibioticoterapia presentó un cuadro de desorientación global asociado a mioclonías generalizadas que persistieron durante 48 hs y se autolimitaron por completo al séptimo día con la suspensión del mismo, lo cual me permite sospechar una probable relación de causa-efecto entre la instauración de un fármaco que produce un efecto adverso y desaparece al suspenderlo.

Consideraciones finales: nos encontramos frente a una paciente con antecedente de insuficiencia renal crónica, recientemente vinculada a hemodiálisis, que presentó un síndrome febril sin foco claro, por lo que realizó antibioticoterapia empírica con ceftazidima, luego de la instauración de dicho fármaco presentó desorientación global y mioclonías lo cual interpreto como toxicidad farmacológica por B lactámicos evidenciándose mejoría clínica luego de la suspensión de la ceftazidima. Sin embargo, considero que no debemos olvidarnos del síndrome de desequilibrio en diálisis, ya que la paciente pudo haber presentado esta entidad por importantes y bruscos descensos de urea plasmática en reiteradas oportunidades, por lo que planteo abordar a la paciente en conjunto con el servicio de nefrología y establecer sesiones de hemodiálisis lentas con intervalos de 48 hs para preservar niveles más estables de uremia.

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Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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