Discusión  del caso clínico. | Presentación |

Como objetivo para la discusión me propongo:

• Analizar las principales causas de edema agudo de pulmón (EAP) en nuestra paciente.

• Relacionar el edema agudo de pulmón de nuestra paciente y su pancitopenia.

• Realizar consideraciones finales.

Voy a descartar el hipotiroidismo ya que nuestra paciente presenta un laboratorio con perfil tiroideo dentro de los parámetros normales; descarto toxicidad directa por no poseer antecedentes de consumo de fármacos ni de exposición a tóxicos; considero poco probable el origen isquémico por no poseer nuestra paciente factores de riesgo ni antecedentes cardiovasculares. 

Teniendo en cuenta el curso agudo de la insuficiencia cardíaca, los cambios en el ECG y la disfunción ventricular en el ecocardiograma quiero referirme a la miocarditis como un probable diagnóstico a considerar.  

Es una enfermedad inflamatoria del corazón y es una causa importante de insuficiencia cardíaca aguda. La incidencia es difícil de cuantificar y probablemente mayor a la esperada principalmente debido a que hay casos que cursan de forma asintomática. Las etiologías son múltiples, tanto de origen infeccioso como no infeccioso.

Considero poco probable las causas no infecciosas (por hipersensibilidad, de causa cardiotóxica y relacionadas a enfermedades sistémicas) teniendo en cuenta los antecedentes, factores de riesgo y cuadro clínico de nuestro caso.

En cuanto a las causas infecciosas me quiero referir a las de origen viral ya que representan más de la mitad de los casos. Dentro de los que pueden producir esta patología encontramos a los enterovirus, adenovirus, parvovirus B19, herpes tipo 6, citomegalovirus, epstein-Barr, HIV entre otros, los cuales pueden producir miocarditis por acción directa del virus sobre el miocardiocito o por inmunidad mediada posteriormente. 

Debemos identificar dos tipos de infecciones: aquellas que son recientes siendo más común los enterovirus y los adenovirus, de aquellos que generan infección y producen daño por posteriores reactivaciones como en el caso del virus herpes 6 y el parvovirus B19; en ambos casos el 60-70% de las miocarditis presentan recuperación completa.

A la hora de hacer el diagnóstico se deben tener en cuenta varios pilares: la clínica, siendo frecuente la presentación de nuestra paciente (disnea, dolor torácico, taquicardia, taquipnea, fiebre), el ECG, el ecocardiograma y algunos biomarcadores de daño miocárdico principalmente como son la troponina y la fosfocreatininkinasa. Pueden ser útiles las serologías virales para hacer el diagnóstico etiológico pero el que sean negativas no desestima el diagnóstico ya que un 20-25% de los casos pueden ser falsos negativos. 

En nuestro caso obtuvimos únicamente una IgG reactiva para parvovirus B19 lo que nos da únicamente un indicio de que nuestra paciente estuvo expuesta previamente. 

Quiero hacer mención a la utilidad de la cardio-RMI en estos casos. Con dicho estudio se pueden utilizar los criterios de Lake Loiuse quienes poseen una alta sensibilidad y especificad para el diagnóstico. Otra elemento útil es la biopsia endomiocárdica, con la cual teniendo en cuenta criterios histológicos e inmunohistoquímicos se puede hacer el diagnóstico de la enfermedad  y contribuir al diagnóstico etiológico. Actualmente este estudio se reserva para ciertas indicaciones con clase de recomendación tipo I con un nivel de evidencia B propuesto en conjunto por la American Heart Association, el Colegio Americano de Cardiología y la Sociedad Europea de cardiología.

Considero que ésta es una patología muy probable a tener en cuenta en nuestro caso; además es posible que el mismo agente etiológico productor de un proceso inflamatorio en el miocardio haya producido un “stop” medular con la consecuente pancitopenia.

Una de las cosas que me pregunto es si nuestra paciente no podría haber tenido una insuficiencia cardíaca asintomática y que por algún factor desencadenante se haya manifestado con un EAP. 

Como una de las posibilidades voy a hacer referencia a un proceso infeccioso teniendo en cuenta que nuestra paciente al ingreso presentó parámetros de infección como ser fiebre, falla renal, hiperbilirrubinemia, pancitopenia, granulaciones tóxicas en el frotis de sangre periférica las cuales son características de proceso inflamatorios-infecciosos y que previamente había consultado por un cuadro de dolor abdominal, náuseas y vómitos. Dichos hallazgos revirtieron tras el tratamiento antibiótico con vancomicina y piperacilina/tazobactam persistiendo únicamente la anemia. Entonces me pregunto: ¿No podría haber sido nuestra paciente anémica previamente?

Otra de las hipótesis es si nuestra paciente no podría haber tenido una anemia y la misma haber progresado y generado la descompensación de la insuficiencia cardíaca.

En cuanto a las características de la anemia sospecho que se trata de una anemia megaloblástica ya que nuestra paciente se presentó con volumen corpuscular medio aumentado, lactato deshidrogenasa alta, dosaje de vitamina B12 baja y a nivel de frotis de sangre periférica evidenciamos macrocitos, macroplaquetas y neutrófilos hipersegmentados.

Dentro de las causas más probables voy a considerar las causas mal absortivas con principal sospecha en la anemia perniciosa ya que nuestra paciente presentó anticuerpos anticélulas parietales positivas.

Otro de los planteos diagnósticos a tener en cuenta es el Beri Beri: enfermedad producida por el déficit de vitamina B1. Actualmente es una enfermedad muy poco frecuente que se evidencia principalmente en paciente etilistas de jerarquía, desnutridos severos y pacientes con alteración severa de la absorción. Se manifiesta con síntomas generales inicialmente como astenia, decaimiento, pérdida de fuerza y a su vez podemos diferenciar dos tipos: el beri beri seco caracterizado por síntomas neurológicos y el beri beri húmedo en donde predominan los edemas y los síntomas de insuficiencia cardíaca. El tratamiento de elección es la reposición de la tiamina que se encuentra deficiente en el paciente.

Considero que si bien nuestra paciente tiene un déficit de vitamina B1 creo que no presenta un beri beri húmedo ya que es una patología con muy baja frecuencia en la actualidad y además porque los síntomas de insuficiencia cardíaca en general se manifiestan de forma progresiva y no abruptamente como en el caso en discusión. 

Otro diagnóstico que deberíamos sospechar es en la miocardiopatía por estrés o Takotsubo: enfermedad que se caracteriza por la dilatación aguda del ventrículo izquierdo, principalmente el ápice en personas expuestas a algún grado de estrés ya sea físico o emocional. Es más frecuente en mujeres post menopáusicas aunque se han reportado casos entre los 30 y los 70 años. Se caracteriza por elevación de los biomarcadores de lesión miocárdica, de alteraciones electrocardiográficas y ecocardiográficos. El dato fundamental es la evidencia de coronarias indemnes.

Considero que nuestra paciente presentó clínica compatible con Takotsubo con manifestaciones de daño miocárdico, alteraciones en el ECG pero a nivel del ecocardiograma no presenta el típico abalonamiento de la punta del ventrículo por lo cual es un diagnóstico alejado.

Para ir finalizando, recordemos que nuestra paciente presenta el antecedente de retraso madurativo por lo que me planteo si no podría tener alguna cardiopatía congénita que sea la causante de toda la sintomatología.

Considero poco probable ya que se debería haber manifestado en los primeros años de vida y a su vez no se evidencian alteraciones estructurales en el ecocardiograma por lo que desestimo dicho diagnóstico.

A modo de conclusión, considero que la paciente presentó un EAP de causa cardiógenica. Dentro de mis principales etiologías diagnósticas se encuentra la miocarditis viral. Considero adecuado continuar con tratamiento farmacológico para la insuficiencia cardíaca.

Ahora me pregunto: ¿por qué motivo nuestra paciente realizó una miocarditis viral? Creo que la respuesta se encuentra en relación a la anemia. Considero que la misma es de causa megaloblástica la cual presentó progresión llevando a la paciente a una pancitopenia generando una leucopenia y exponiéndola a un cierto grado de inmunosupresión con la consecuente infección. Considero que es secundaria a una anemia perniciosa por lo que se deberá continuar con tratamiento intramuscular con vitamina B12 y hierro planteando la externación y la realización de una videoendoscopia digestiva alta para descartar otras causas asociadas.

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Imágenes del caso