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Presentación del caso clínico:

Mujer de 44 años con hipertensión arterial refractaria.” a cargo de

Dra. Antonella Ricardone

La discusión de este seminario corresponde al 22 de Agosto de 2019 a cargo de

Dr. Iván Ruani

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.Discusión | Evolución |

 

Enfermedad actual:

Paciente de 44 años, con antecedente de hipertensión arterial en tratamiento con cinco drogas y ataque cerebro vascular isquémico, consulta a consultorio externo para examen periódico de salud. Refiere haber presentado registros hipertensivos durante mediciones ambulatorias en centro de salud de cabecera, sin contar con registro escrito de los mismos al momento de la consulta. Niega cefalea, palpitaciones, dolor torácico, visión borrosa y oliguria. 

Antecedentes personales:

  • Obesidad. Insulinorresistencia.

  • Hipertensión arterial diagnosticada en 2006, en contexto cuadro de palpitaciones y cefalea. 

  • Taquicardia paroxística supraventricular.

  • Ataque cerebrovascular isquémico en febrero de 2011, febrero de 2012 y noviembre de 2014. Secuela: hemiparesia facio-braquio-crural derecha, limitación a la movilización activa de hombro derecho y debilidad en prensión. Marcha hemiparética con Steppage. 

  • Quirúrgicos: Colecistectomía. Polipectomia colónica 2005. Biopsia negativa.

  • Coxartrosis. Espondiloartrosis.

  • Nódulos mamarios en seguimiento ecográfico sin evidencia de malignidad.

  • Gestas: 4, abortos: 2 (espontáneos, menos de 10 semanas), partos: 2 (1 mortinato por circular de cordón). Perimenopausia. No utiliza método anticonceptivo.

  • Internación en noviembre de 2011 por neumonía atípica.

  • Niega consumo de alcohol, tabaco, drogas ilícitas y alergias.

  • Inmunizaciones: Doble adulto: 21/06/19. Prevenar 13: 04/06/18. Neumo 23: 29/03/12 - 03/07/17 - 20/05/19. VHB: completo, 3er dosis 21/06/19. Antigripal: anual, última 20/05/19.

  • Ocupación: Comerciante.

  • Oriunda de Pinto, Santiago del Estero. Reside en Rosario desde hace 40 años. 

  • Medicación habitual: alfametildopa 500 mg cada 6 hs, amlodipina 10 mg cada 12 hs, losartan 100 mg cada 12 hs, carvedilol 12,5 mg cada 12 hs, ivabradina 5 mg cada 8 hs, espironolactona 100 mg/día, diazepam 5 mg/día, tramadol 50 mg cada 12 hs, aspirina 300 mg/día, simvastatina 40 mg/día, metformina 500 mg cada 12 hs, omeprazol 40 mg/día.

Antecedentes familiares:

  • Padre: fallecido a los 70 años por infarto agudo de miocardio. Enfermedad de Chagas. Hipertensión arterial.  Diabetes mellitus tipo II (arteriopatía, retinopatía).

  • Madre: fallecida a los 76 años por cáncer de páncreas. Enfermedad de Chagas. Hipertensión arterial. Miocardiopatía dilatada. Marcapasos. Enfermedad coronaria (3 by-pass). Ataque cerebrovascular. 

  • Hermanos: seis. Uno fallecido por infarto agudo de miocardio. Un hermano con enfermedad coronaria con colocación de by-pass y marcapasos.

  • Hijos: uno, sano.

Exámenes previos: 

  • Tomografía de cráneo sin contraste (21/02/11): sin evidencia de lesión vascular.

  • Laboratorio inmunológico (19/08/11): ac anti-centrómero: no reactivo. Ac antinucleares ENA (dsDNA, histonas, Sm/RNP, SS-A/Ro, SS-B/La, Scl-70, CENP-B, PCNA, Jo1, mitocondrias (M2), proteína P ribosomal): no reactivos. FAN: 1/40 patrón moteado. Complemento: C3, C4, CH50, normal. Ac anti-ADN: no reactivo.

  • Cortisol plasmático (19/08/11): 8 hs 11.30 y 18 hs 2.5.

  • Video-capilaroscopía (05/10/11): microcirculación conservada. Necesario seguimiento.

  • Centellograma ventilación/perfusión (02/11/11): baja probabilidad para tromboembolismo pulmonar.

  • Holter (27/02/13): asintomática. Predominio ritmo sinusal. PR 160 ms. QRS 85 ms. QTc 425 ms (promedio de una muestra de latidos). Sin modificaciones.

  • Homocisteína (21/11/13): 5.29 umol/litro (4.44-13.56).

  • Ecografía doppler renal (18/06/14): flujo a nivel de vasos arcuatos, segmentarios y ambas arterias renales con velocidades y ondas conservadas con IR <0.6.

  • Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (11/08/14): glándulas suprarrenales de forma, tamaño y ubicación habitual. Ambos riñones forma y tamaño conservado. Estructuras vasculares retroperitoneales de calibre y disposición habitual, sin masas agregadas. Resto sin hallazgos de jerarquía. 

  • Catecolaminas en orina (24/09/15): adrenalina 6.6 ug/24 hs (0-20 ug/24 hs). Noradrenalina en orina: 74 ug/24 hs (15-80 ug/24 hs).

  • Catecolaminas en plasma (24/09/15): adrenalina 66 pg/ml (10-100 pg/ml). Noradrenalina 408 pg/ml (70-700 pg/ml).

  • Ácido vainillin-mandélico en orina aislada (22/10/15): 1.2 mg/gr Cr (3-8.8 mg/Cr).

  • Látex AR (27/06/18): 7.5 UI/ml.

  • Dosaje de vitamina D (27/06/19): 25 ng/ml (>30 ng/ml).

  • Ecodoppler vasos del cuello (último 03/08/18): sin hallazgos patológicos.

  • Ecocardiograma (03/08/18): masa del VI aumentada (188 gr). Índice de masa conservado 88 gr/m2. Remodelado concéntrico del VI. Buena motilidad segmentaria en reposo. Buena función sistólica. Fey 70%. Disfunción diastólica grado I (enlentecimiento de la relajación). Raíz aórtica y arco aórtico normal. Válvulas, pericardio y VCI normal. Doppler pulsado, continuo y color normal. AI 38 mm. RaAo 28 mm.

  • TSH (07/05/19): 1.39 uUI/ml.

  • Ecografìa doppler renal (21/05/19): permeabilidad vascular conservada de arterias y venas renales. Tanto a nivel interlobar como en arterias renales la hemodinamia está conservada sin signos de estenosis segmentarias o aumento de resistencias vasculares intraparenquimatosas. Riñón derecho: 121 x 48 x 41 mm. Arteria renal índice S/D e IR 0.65, segmentaria índice S/D e IR 0.68, interlobar índice S/D e IR 0.68. Riñón izquierdo: 116 x 56 x 51 mm. Arteria renal índice S/D e IR 0.59, segmentaria índice S/D e IR 0.74, e interlobar índice S/D e IR 0.74.

  • Anticoagulante lúpico (07/08/19): 0.73 (negativo).

  • Ac anticardiolipinas IgM/IgG (07/08/19): no reactivos.

  • Ac beta 2 glicoproteína IgM/IgG (07/08/19): no reactivos.

  • Microalbuminuria (07/08/19): 5.81 mg/día (<30).

  • Serologías virales VHB, VHC, VIH (07/08/19): negativas.

  • Angio RMI cráneo (última 27/08/19): de características normales (IMÁGENES 1 y 2).

Examen físico:

Impresiona buen estado general. Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. 

Signos vitales: PA: 190/100 mmHg, FC: 78 lpm,  FR: 28 rpm, Tº: 35.9ºC. Sat O2 97% (0.21).

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Campo visual por confrontación conservado. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral: piezas dentarias incompletas, algunas en regular estado. Lengua central, móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones. Reflejo nauseoso positivo. Mucosas húmedas. No se palpan adenopatías. Cuello cilíndrico. No palpo tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

Tórax: diámetro antero-posterior normal. Columna sonora, indolora. Mamas péndulas, nódulo hora 11 periareolar derecho, nódulo hora 7 izquierdo, sin depresiones ni secreción por el pezón. Puñopercusión bilateral negativa.

Ap. cardiovascular: no observo latidos patológicos. No palpo frémito. Ritmo regular. R1 y R2 normofonéticos. No ausculto soplo, R3 ni R4.

Ap. Respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado.

Abdomen: globuloso, cicatriz Kocher (subcostal derecha). Blando, depresible, indoloro. Sin defensa ni descompresión. Sin hepatoesplenomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados, no ausculto soplo. 

Neurológico: funciones superiores conservadas. Comprende 3 comandos y órdenes simples y complejas. Sin signos meníngeos. Disartria. Pares craneales conservados. Hemiparesia espástica braquio-crural derecha. Marcha en Steppage. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada. 

Miembros: tono levemente aumentado en miembros superior e inferior derechos.

Temperatura y pulsos distales conservados. No presenta edemas ni adenopatías. Signos de Homans y Ollow negativos. PA igual en los 4 miembros.

Genitales: vulva e introito sin lesiones. Periné y región anal sin lesiones.

Tacto rectal: esfínter anal tónico, sensibilidad perianal conservada.

Exámenes complementarios: 

LABORATORIO 

MAYO 2019

Hemoglobina (g/dL) 

13,6

Hematocrito (%) 

40,5

Leucocitos (cel/mm3) 

6000

Plaquetas (cel/mm3) 

275000

Glicemia (mg/dL) 

94

Cretininemia (mg/dL) 

0,55

Natremia (mEq/L) 

143

Potasemia (mEq/L) 

3,6

Cloremia (mEq/L) 

103

Bilirrubina Total (mg/dl) 

0,53

GOT (UI/L) 

22

GPT (UI/L) 

26

FAL (U/l) 

256

GGT (U/l) 

14

Colesterol total mg% 

146

LDL/HDL mg%

75/54

Triglicéridos mg% 

85

TSH (mg/dl) 

1,39

Albúmina (g/dl) 

4,3

VES (mm/hora) 

19

PCR (mg/dl) 

No reactiva

HbA1c 

5.4 %

HOMA 

5.6

Evolución:

Desde el diagnóstico de hipertensión arterial en el año 2006 comenzó con tratamiento farmacológico. Inició con atenolol 50 mg/día y enalapril 15 mg/día. Posteriormente durante los episodios de ataque cerebrovascular isquémico se modificó tratamiento a carvedilol 50 mg/día, enalapril 20 mg/día y amlodipina 5 mg/día, además de aspirina 300 mg/día. 

Por presentar hipertensión arterial refractaria, y ante la sospecha de etiología secundaria, se realizaron múltiples estudios los cuales resultaron negativos. No se realizó cociente aldosterona/actividad renina plasmática por imposibilidad de deprivar a la paciente de régimen farmacológico con múltiples drogas, lo que podría alterar los resultados. Sin embargo, se añadió empíricamente fármacos antagonistas de receptor de aldosterona. 

Actualmente se encuentra en tratamiento con 6 drogas (alfa-metildopa 500 mg cada 6 hs, amlodipina 10 mg cada 12 hs, losartan 100 mg cada 12hs, carvedilol 12, 5mg cada 12 hs, espirolonactona 100 mg/día e ivabradina 5 mg cada 8hs). Evoluciona con registros hipertensivos persistentes, por lo que se decide su internación para continuar estudios y monitorización de tratamiento. 

Pendientes: 

    • Crioglobulinas.
    • Dosaje de parathormona.
    • Orina 24 horas.

 


 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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