Discusión  del caso clínico. | Presentación |

Objetivos:

El paciente se presentó a la consulta con un síndrome febril asociado a disminución de la agudeza visual, ojo rojo central, flogosis bipalpebral y dolor ocular. Presentaba 3 de las 5 banderas rojas descriptas por Kilduff y col., por lo cual considero que nos encontramos ante una emergencia oftalmológica.

De los posibles diagnósticos diferenciales, aquellos cuadros causados por traumatismos o cirugías se pueden descartar en primera instancia debido a la ausencia de estos antecedentes. Sin tener en cuenta las entidades que se presentan con disminución aguda de la agudeza visual bilateral, y teniendo en cuenta el componente infeccioso del cuadro, deberíamos considerar la celulitis orbitaria, la trombosis del seno cavernoso y la endoftalmitis como principales etiologías.

Celulitis orbitaria:

Es la infección de las estructuras alojadas posterior al tabique orbitario. La vía de infección puede ser directa: por extensión de un foco infeccioso contiguo (sinusal, endoftálmico, preseptal, odontógeno, etc.) o posterior a un traumatismo o cirugía; o puede ser hematógena, secundaria a embolia séptica. El microorganismo causal dependerá del foco infeccioso asociado. En pacientes con factores de riesgo como la diabetes es frecuente encontrar microorganismos oportunistas, como hongos. 

Clínicamente se presenta con flogosis bipalpebral, hiperemia conjuntival, oftalmoplejía, movimientos oculares extrínsecos dolorosos, disminución de la agudeza visual, exoftalmos y fiebre. El diagnóstico es clínico. Se pueden realizar imágenes (TAC/RMI) para caracterizar mejor las partes blandas, evaluar la presencia de complicaciones y estudiar los focos infecciosos asociados (senos, órbita, etc). 

Dentro de las complicaciones se encuentran los abscesos orbitarios, subperiósticos y la trombosis del seno cavernoso con eventual compromiso del sistema nervioso central. 

El paciente se presentó con la clínica compatible y una imagen tomográfica donde se evidenció compromiso de los tejidos periorbitarios con protrusión ocular leve, por lo cual se establece el diagnóstico de celulitis orbitaria sin la presencia de abscesos ni otras complicaciones. 

La trombosis del seno cavernoso (TSC) se debería considerar en todo paciente que se presente con flogosis en región orbitaria, pero los signos con mayor valor predictivo positivo son la oftalmoplejía y la anisocoria, reflejo de la afección de pares craneales (hallazgos que no estaban presentes en nuestro paciente). Asimismo, hay que tener en cuenta que el 70% de todos los casos de TSC son causados por Staphylococcus aureus. 

Si bien el paciente tenía clínica compatible, se descartó esta complicación con la imagen tomográfica.

Endoftalmitis: 

Es la infección de las estructuras internas del ojo. Se clasifica en exógena cuando se produce posterior a un traumatismo o cirugía, o endógena cuando se asocia a septicemia. Así mismo, se divide en bacteriana, de curso agudo, o fúngica, subaguda, según el germen causante. 

Si bien la literatura es muy discutida, hay series de casos donde se observó mayor incidencia de endoftalmitis micótica frente a bacteriana. 

Dentro de las bacterias gram positivas, el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pneumoniae son los microorganismos más prevalentes. Se han reportado 9 casos en la bibliografía de endoftalmitis endógena por Serratia spp.

Existen factores de riesgo descriptos: diabetes mellitus, abuso de drogas vía endovenosa, presencia de catéteres endovenosos, hospitalización reciente, infecciones urinarias, absceso hepático, endocarditis. El paciente había cursado internación hacía menos de 2 meses y tiene diabetes, con mal control metabólico.

Clínicamente se presenta con disminución de la agudeza visual, edema palpebral, ojo rojo, dolor ocular y fotofobia. El paciente presentó todo lo antes mencionado.

Para el diagnóstico contamos con 4 elementos: clínica, examen oftalmológico, ecografía ocular y cultivos. 

Los hallazgos en el examen oftalmológico varían en cuanto a la especificidad para diagnosticar endoftalmitis. Nuestro paciente presentaba absceso retiniano evidenciado en ecografía el cual, asociado a clínica compatible, hace el diagnóstico de endoftalmitis. Para apoyar este razonamiento, presentaba pérdida de la nitidez vítrea en el fondo de ojo (inflamación del humor vítreo), lesiones corioretinianas, hemorragias intraretinianas, hiperemia conjuntival e inflamación de cámara anterior evidenciada por fenómeno tyndall positivo.

Se pueden obtener cultivos de aspirado vítreo (44% de rédito microbiológico), vitrectomía diagnóstica (92% de rédito), hemocultivos y otros dependiendo del foco asociado. Nuestro paciente presentó aislamiento en hemocultivos de SAMR y Serratia marcecens. 

Teniendo en cuenta la clínica, el examen oftalmológico, el hallazgo en la ecografía ocular y el aislamiento en cultivo, considero que el paciente presenta una endoftalmitis endógena bacteriana asociada a celulitis orbitaria.

El tratamiento inicial es empírico, ajustando luego en relación a los aislamientos microbiológicos. La antibioticoterapia debe ser sistémica e intravítrea, comenzando inmediatamente posterior a la toma de los cultivos pertinentes. La dosis intravítrea debe repetirse a las 48 hs de la primera y se deberá realizar una 3ra dosis si no se observa buena evolución. Un esquema empírico con buena cobertura para gram positivos y negativos es vancomicina y ceftazidima/amikacina, tanto para el tratamiento sistémico como intravítreo. 

Se debería considerar la indicación de vitrectomía terapéutica por vía pars plana cuando haya una mala respuesta a las 48 hs de iniciado el tratamiento, presencia de defecto pupilar aferente relativo o endoftalmitis endógena por Klebsiella (frecuentemente asociada a absceso hepático). En nuestro paciente no es necesario considerar este procedimiento debido a la buena evolución y aislamiento en cultivo. 

Bacteriemia a SAMR:

Nuestro paciente presenta una recidiva de bacteriemia a SAMR debido a que el antibiograma de los repetidos hemocultivos coincide con aquel presentado en la internación de 60 días atrás. 

Existen 4 factores de riesgo de jerarquía para presentar recidiva de la bacteriemia a SAMR: la presencia de catéteres venosos, materiales protésicos, abscesos o haber realizado tratamiento incompleto y/o con el antibiótico equivocado. 

La primera línea de tratamiento para la bacteriemia a SAMR es la vancomicina, a una dosis de 15-20 mg/kg/día, con el objetivo de conseguir una vancocinemia entre 15-20 ug/ml. En el año 2015 se publicó un trabajo en la revista British Medical Journal que falló en demostrar la “no inferioridad” de la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX) frente a la vancomicina para el tratamiento de bacteriemia a SAMR. A partir de entonces no se recomienda el uso de TMP/SMX para este cuadro. Este fue el esquema antibiótico utilizado en la internación previa del paciente en discusión. Es evidente que reúne numerosos factores de riesgo que justifican la recidiva actual. 

La presencia de embolias sépticas en órbita, ojo y pulmón determinan la presencia de una bacteriemia complicada para la cual será necesario completar 4-6 semanas de tratamiento. 

Los hemocultivos de control al 3er día de tratamiento persistían positivos, y el paciente continuaba febril luego de las 72 hs de tratamiento. Hay que considerar el valor de vancocinemia de 4 ug/ml obtenido al 5to día de tratamiento, como una de las causas de esta falla terapéutica, junto a la presencia de posibles focos infecciosos no removidos. 

En el estudio tomográfico realizado se observó una colección a nivel de la vesícula seminal. Esta es una entidad muy poco frecuente, encontrándose menos de 50 reportes de casos en toda la bibliografía consultada. Se asocia a vesiculitis seminal, prostatitis, infecciones urinarias o instrumentaciones urológicas. Clínicamente se evidenció en todos los casos reportados fiebre, disuria, tenesmo vesical, dolor perineal, retención aguda de orina y/o incontinencia urinaria. 

Si bien la evidencia no coincide con el cuadro del paciente, debemos considerar que estamos ante una recidiva de bacteriemia complicada a SAMR con múltiples embolias. El hallazgo de cualquier colección debe hacer pensar en la posibilidad de otra siembra que requiera de drenaje quirúrgico. Es por esto que considero pertinente la realización de una ecografía transrectal con punción y drenaje de la colección.  

Consideraciones finales:

Estamos frente a un paciente varón de 46 años, con antecedentes de diabetes e hipertensión arterial, quien cursó una internación hace 2 meses por una bacteriemia a SAMR secundaria a foco cutáneo, el cual presenta actualmente una recidiva a dicha bacteriemia, complicada con siembra en ojo, órbita y pulmones. Por presentar una endoftalmitis endógena bacteriana a SAMR considero que tendrá que cumplir 6 semanas de tratamiento con vancomicina. Como presenta además aislamiento de Serratia marcescens en un hemocultivos, no puedo descartar implicancia clínica de dicho aislamiento en la celulitis orbitaria y/o endoftalmitis endógena, por lo que debería completar tratamiento también con cefepime.

El hallazgo de colección en vesícula seminal obliga a descartar siembra séptica a este nivel a través de ecografía transrectal con punción y drenaje de la colección.   

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