Presentación del caso clínico. | Discusión |
Enfermedad actual:
Paciente de 57 años, tabaquista de jerarquía, comenzó hace 6 meses con cuadro caracterizado por dolor lumbar de inicio súbito, de tipo punzante, de intensidad 10/10 que evolucionó a tipo continuo, que se exacerba con los movimientos y cede parcialmente con la ingesta de opioides (metadona) y que no irradia a miembros inferiores. Asociado refiere hiporexia y pérdida de peso (15 kg aproximadamente) de igual tiempo de evolución. Por dicho cuadro realizó múltiples consultas, donde le indicaron analgésicos inyectables y solicitaron RMI de columna vertebral, haciéndose diagnóstico de hernias discales lumbares.
De 25 días refiere dolor en glúteo derecho asociado a registros febriles (2 por día). Por dicho cuadro consultó a otro efector donde se realizó ecografía de región glútea evidenciándose colección, presentando hemocultivos positivos a Strepcoccus pneumoniae. Se decidió internación para tratamiento, pero el paciente se retiró de alta voluntaria.
Por persistencia de la signosintomatología consulta actualmente a nuestro hospital donde se decide su internación.
Antecedentes personales:
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Hernias discales lumbares en tratamiento con metadona, sin más datos.
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Internación reciente en otro efector (23/10/19 al 25/10/19) por lumbalgia y síndrome febril con bacteriemia a Streptococcus pneumoniae. El paciente se fuga.
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Etilista de 72g/día.
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Tabaquista de 40 paquetes/año.
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Ocupación: electricista.
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Niega alergias medicamentosas.
Antecedentes familiares:
Examen físico:
Impresión general: paciente vigil, orientado en espacio, persona y tiempo, impresiona buen estado general.
Signos vitales: TA: 120/80 mmHg. FC: 96 lpm. FR: 16 rpm. Temperatura: 36.9°C. SatO2: 97% (FiO2 0.21).
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Conductos auditivos externos permeables, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Boca: mucosas húmedas, piezas dentarias completas en regular estado. Orofaringe sin lesiones. Lengua central y móvil. Cuello cilíndrico, simétrico, no palpo adenopatías. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tórax: diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna: escoliosis y pérdida de la lordosis lumbar. Espinopalpación positiva lumbosacra (L5-S1).
Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos, ni R3-R4.
Aparato respiratorio: buena mecánica respiratoria, sin tiraje ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales, sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: excavado, blando, depresible, indoloro, leve hepatomegalia, no se palpa esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño percusión negativa bilateral.
Miembros: tono, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas ni adenopatías. Homans y Ollows negativos. Hipotrofismo de los cuatro miembros. Maniobra de Lassegue negativa. En cuadrante superoexterno de glúteo izquierdo se palpa tumoración duro elástica que se proyecta en dirección de cara lateral de dicho miembro, sin alteraciones cutáneas con leve aumento de la temperatura local.
Neurológico: funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad activa y sensibilidad táctil superficial conservada. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Babinsky negativo bilateral. Nistagmo negativo. Prueba talón-rodilla y dedo-nariz negativos. Disdiadococinesia negativa. Rueda dentada y flapping negativos.
Estudios previos:
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RMN columna lumbar (14/09/19): el examen de los cuerpos vertebrales lumbares muestran imagen de hernia intraesponjosa de Schmörl, comprometiendo el platillo superior de L2 y superior de L1. Se observa acuñamiento de los cuerpos vertebrales de D11 y D12, sin compromiso de los muros posteriores. Medula espinal, cono medular y filum terminale no muestran alteraciones. Los discos L1-L2, L2-L3 y L3-L4, no muestran anillos protuyentes ni hernia del núcleo pulposo. El disco intervertebral L4-L5 muestra una protrusión discal global, a predominio de extensión posterior y biforaminal, sin evidenciar contacto directo con las estructuras radiculares emergentes. El disco L5-S1, muestra también la presencia de protrusión discal global de extensión posterior, biforaminal, a predominio izquierdo, sin evidenciarse contacto directo con estructuras radiculares emergentes. Marcados signos de enfermedad degenerativa articular de las articulaciones interapofisiarias posteriores. Hipertrofia de ligamentos amarillos. Tejidos blandos perivertebrales no ponen de manifiesto cambios de intensidad de señal que indiquen procesos expansivos sólidos (ANEXO IMAGEN 1).
- TAC de cuello (23/10/19): a nivel de la región infra glótica la presencia de un proceso expansivo sólido, heterogéneo, que compromete las partes blandas y condiciona reducción del diámetro de la vía aérea, en relación al sector lateral izquierdo, con obliteración del espacio para faríngeo homolateral y pérdida de la diferenciación grasa con el mismo. Dicho proceso expansivo engloba las estructuras vasculares por allí transcurriendo. Se extiende también hacia nivel del espacio prevertebral. Se observa marcada reducción del calibre de la vía aérea en relación infra glótica y casi hasta el hueso supraclavicular. Se identifica la presencia de estructuras ganglionares a nivel del paquete yugulo-carotídeo del lado derecho y del triángulo posterior del cuello. Los sectores visualizados de la columna cervical no muestran alteraciones manifiestas. Cartílago laríngeo de morfología conservada.
Proteinograma por electroforesis:
Alfa1 antitripsina |
0.41 |
Alfa2 Macroglobulina |
0.66 |
Beta 1 Haptoglobina |
0.53 |
Beta 2 trasferrina |
0.52 |
Gammaglobulinas (VN: 0.6-1.5) |
5.86 con banda homogénea monoclonal |
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Día 0 |
Día 7 |
Día 9 |
Hemoglobina (g/dL) |
7.3 |
7.7 |
6.6 |
Hematocrito (%) |
21 |
23 |
19.1 |
Glóbulos blancos (cél/mm3) |
22950 |
7110 |
4540 |
Plaquetas (cél/mm3) |
244000 |
349000 |
264000 |
Glicemia (mg/dl) |
109 |
108 |
81 |
Uremia (mg/dl) |
94 |
10 |
13 |
Creatininemia (mg/dl) |
1.31 |
0.88 |
0.98 |
Sodio (mEq/l) |
120 |
128 |
131 |
Potasio (mEq/l) |
3.24 |
3.19 |
4.39 |
Cloro (mEq/l) |
91 |
95 |
99 |
Calcio (mg/dl) |
7.9 |
- |
7.5 |
Fósforo (mg/dl) |
3.4 |
- |
4.2 |
Magnesio (mg/dl) |
1.5 |
- |
1.2 |
Bilirrubina total (mg/dl) |
0.9 |
- |
- |
TGO (UI/L) |
26 |
- |
- |
TGP (UI/L) |
25 |
- |
- |
FAL (UI/L) |
54 |
- |
- |
GGT (UI/L) |
22 |
- |
- |
Amilasa (UI/L) |
30 |
- |
- |
Proteínas totales (g/l) |
10.6 |
- |
- |
Albúmina (g/dl) |
2 |
- |
2 |
PCR (mg/l) |
201 |
- |
- |
TP (segundos) |
12.7 |
11.2 |
11.4 |
KPTT (segundos) |
29 |
28 |
31 |
Orina de 24 hs (día 2):
Proteinuria (gr/24/hs) |
0.43 |
Creatininuria (mg/24hs) |
1260.97 |
Diuresis (ml/24 hs) |
1430 |
Clearance Cr (ml/min) |
95 |
Perfil del hierro (día 1):
Hierro (60-160 ug/dl) |
35 |
TIBC Transferrina (228-428 mg/dl) |
135 |
% saturación (20-55%) |
25.8 |
Ferritina (15-150 ng/ml) |
857.3 |
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Ecografía reno-vesico-prostática y de región glútea (día 0): glúteo derecho: colección de 42 x 21 mm de contenido líquido heterogéneo en plano muscular. Resto sin alteraciones.
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Radiografía de tórax (día 0): rotada, inspirada, índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados pleuroparenquimatosos. Senos costofrénicos y cardiofrénicos conservados (ANEXO IMÁGENES 2 Y 3).
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Radiografía de cráneo, fémur y húmero (día 1): sin alteraciones (ANEXO IMÁGENES 4, 5, 6, 7 Y 8).
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Electrocardiograma (día 0): FC: 75 lpm. Ritmo regular, sinusal. PR: 0.20, QRS: 0.8. AQRS: +10. Extrasístoles ventriculares aisladas. Sin signos de isquemia aguda.
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Orina completa (día 1): opalescente, densidad: 1019, Ph: 5, hemoglobinuria: 4, leucocitos: 10, 1 cilindro granuloso cada 3 campos.
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Fibrobroncoscopia (día 1): cuerdas vocales izquierda y derecha presentan características morfológicas normales. Aritenoides derecha presenta engrosamiento del repliegue aritenoepiglótico derecho. Aritenoides izquierda presenta exulceración de aspecto fibrinoso en el 2/3 posterior.
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Hemocultivos (día 1): negativos.
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Cultivo de absceso (día 1): Estreptococo alfa hemolítico.
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TSH (día 1): 2.77.
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PTH (día 1): 15.41.
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Vitamina B12 (día 1): 3.
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Ácido fólico (día 1): 1192.
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Serología para HIV-VHB-VHC (día 1): no reactivos.
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IgA (día 2): 78.
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IgM (día 2): 59.
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IgE (día 2): 20.68.
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IgG (día 2): 5365.
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B2 micrglobulina (día 2): 6.56.
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ProBNP (día 2): 280.
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Frotis de sangre periférica (día 2): hematocrito: 27%. Leucocitos 15000 (N: 80%. E: 2%. L: 10%. M: 4%). Plaquetas: 300000. Apilamiento eritrocitario +++. Hipersegmentación nuclear. Granulaciones tóxicas. Vacuolización citoplasmática.
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PAMO (día 2): citometría de flujo: 2.04 células plasmáticas atípicas con <10% infiltrado medular. Anatomía patológica (informe verbal): infiltración de células plasmáticas atípicas mayor al 60%.
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TAC de cuello con contraste (día 6): la porción visualizada de la fosa posterior es de características normales. Las glándulas salivales son de morfología y densidad conservada. No se evidencian alteraciones en los espacios retrofaríngeo, prevertebral, parafaríngeos y yugulocarotídeos. Las estructuras ganglionares del cuello presentan tamaño respetado, sin reconocer adenomegalias. La glándula tiroides es de morfología y tamaño conservado. Las estructuras vasculares son de calibre y trayecto conservado. Moderados cambios espondilouncoartrósicos (ANEXO IMAGEN 9).
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TAC de tórax con contraste (día 6): las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Leves signos de enfisema centrilobulillar en ambos lóbulos superiores. Aislados tractos densos fibrorretractiles bibasales. Se identifican aisladas formaciones micronodulares subpleurales, destacando una de 4 mm en segmento anterior del LSI, de aspecto inespecífico. No se observa engrosamiento o derrame pleural. Las porciones visualizadas del bazo, glándulas adrenales y ambos riñones no muestran alteraciones. Fractura-acuñamiento anterior de los cuerpos vertebrales D11, D12 y L1. Muros posteriores y conducto raquídeo respetados. Cambios espondiloartrósicos. Se observa una imagen hipodensa, redondeada, de contornos definidos, que mide 17 mm ubicada en el segmento II hepático, subcapsular (ANEXO IMAGEN 10).
Evolución:
Al ingreso se realizó diagnóstico de absceso glúteo por lo que realizó 7 días de tratamiento antibiótico empírico con vancomicina, que posteriormente se cambió a amoxicilina dirigido a aislamiento de Sptreptococcus alfa hemolítico en cultivo de colección, actualmente encontrándose en día 10, con buena evolución clínica.
Durante su internación se realizó punción aspiración de médula ósea con la cual se realizó el diagnóstico de mieloma múltiple por anatomía patológica.
El paciente evoluciona normotenso, afebril, con buen control del dolor con requerimiento de opioides.
Se encuentra pendiente el inicio del tratamiento.
Pendientes:
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Anticuerpo anti células parietales.
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Anticuerpo anti endomisio.
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Anticuerpo anti transglutaminasa.
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Proteinuria de Bence-Jones.
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Imágenes del caso
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