Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: 

Paciente de 47 años con antecedente de diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardiaca consulta en Hospital Intendente Carrasco por cuadro de 48 hs de evolución caracterizado por fiebre, aumento de la tos habitual con esputo hemoptoico y disnea de clase funcional III a IV. Realiza tratamiento con ampicilina-sulbactam durante 4 días. Presenta insuficiencia respiratoria aguda asociada a hemoptisis franca por lo que se realiza intubación oro-traqueal y se deriva a nuestro nosocomomio. 

Antecedentes personales:  

• Diabetes mellitus tipo II, diagnosticada en año 2008, en tratamiento con insulina NPH 40 UI predesayuno y 20 UI precena e insulina corriente 10UI predesayuno y 10 UI precena.

• Hipertensión arterial diagnosticada en 2017 en tratamiento con losartán 50 mg cada 12hs

• Insuficiencia cardiaca congestiva diagnosticada en 2018 en tratamiento con carvedilol 3.125 mg cada 12 hs y furosemida 40 mg por día

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en tratamiento con ipratropio 1 puff cada 12 hs y salbutamol sos.

• Hemoptisis en estudio. Por presentar noción de foco realizó tratamiento antibacilar de primera línea por 6 meses (desde junio a diciembre de 2017). Baciloscopía negativa.  

• Virus hepatitis C diagnosticado en 2002, refiere haber realizado tratamiento completo con sofosbuvir y daclatasvir, sin haber realizado control posterior al mismo.

• Tabaquista de 70 paquetes/año.

• Ex etilista de jerarquía (no puede cuantificar). Abandono el hábito hace 20 años.

• Ex adicto a drogas por vía inhalatoria (cocaína y marihuana). Abandono el habito hace 20 años

• Niega alergias medicamentosas

Examen físico:

Impresión general: paciente con sedoanalgesia y en asistencia ventilatoria. 

Signos vitales: TA: 130/70 mmHg. FC: 52 lpm. FR: 22 rpm. T: 35 º C. Sat. O2: 97% 

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas mióticas e hiporreactivas. Cavidad bucal: mucosas húmedas, tubo endotraqueal número 8. 

Tórax: simétrico, diámetro anteroposterior aumentado.

Aparato cardiovascular: ritmo regular, R1 y R2 hipofonéticos. Soplo sistólico 3/6 en foco mitral. No se palpa frémito. No se ausculta R3 ni R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje, ni reclutamiento abdominal. Expansión de bases y vértices conservada.  Murmullo vesicular abolido en ambos campos pulmonares, con rales crepitantes bibasales y sibilancias espiratorias. 

Abdomen: globuloso, blando, depresible, hepatomegalia palpable a 3 cm por debajo del reborde costal y esplenomegalia. Ruidos hidroa éreos conservados.

Miembros: tono, trofismo y temperatura conservados. Sin edemas.

Neurológico: Glaslow 3/15. Impresiona sin foco motor ni sensitivo.

Estudios previos

• Serologías endémicas PCR para fiebre hemorrágica argentina (30/01/20): no reactiva

• Radiografía de tórax (30/01/20): índice cardiotorácico aumentado, infiltrado intersticial difuso medio basal bilateral, senos costo frénicos libres.

• Electrocardiograma (30/01/20): ritmo regular, sinusal, FC 80 lpm, PR 0.2”, QRS 0.08”, ondas T negativas en DI, DII, aVL, aVF y V6, supra desnivel en V1 a V3. Complejos de alto voltaje en derivaciones precordiales.

• Ecocardiograma (31/01/20): FEy 59%. Aurícula izquierda levemente dilatada, ventrículo izquierdo levemente dilatado, hipertrofia concéntrica severa del ventrículo izquierdo, patrón de flujo diastólico mitral pseudonormal, raíz aortica dilatada, esclerocalcificacion aortica con apertura conservada. Insuficiencia aortica leve. 

• Serologías HIV, VHB, VHC (03/02/20): no reactivas

• TAC de tórax con contraste (04/02/20): se observan múltiples formaciones ganglionares mediastinales de disposición retrocavopretraqueal, de 11mm de diámetro, prevasculares grupo VI de 8 mm en su eje corto, subcarinal de 14 mm. Esófago de trayecto conservado. La aorta ascendente se mostró ectásica, mostrando su segmento tubular un calibre de 36 mm. La opacificación de la misma fue homogénea. Los vasos supra aórticos mostraron su calibre, trayecto y opacificacion respetada. No se observa derrame pericárdico ni engrosamiento del pericardio. La vía aérea se muestra permeable. Los hilios pulmonares no evidenciaron alteraciones. El parénquima pulmonar presenta patrón de ocupación del espacio aéreo, destacándose áreas parcheadas de condensación parenquimatosa, siendo mayor el compromiso del lóbulo superior del lado izquierdo, involucrando el segmento lingular. También se define a nivel de ambos lóbulos superiores, a predominio del lado derecho, áreas de condensación de aspecto seudonodular de disposición periférica subpleurales de entre 20mm y 18mm de diámetro. Sectores de vidrio deslustrado comprometiendo ambos lóbulos inferiores, estos últimos mal definidos, de distribución peribroncovascular. No se documenta engrosamiento ni derrame pleural. No se definen sectores de cavitación del parénquima pulmonar. Las estructuras bronquiales no muestran dilataciones. Los cortes con ventana ósea no ponen de manifiesto patologías. Descartar patología infecciosa como primera posibilidad diagnostica. Los cortes que pasaron por el hemiabdomen superior evidencian la presencia del hígado de contorno francamente nodular, de densitometría heterogénea, con apariencia de hígado cirrótico/hepatopatía crónica. Se observa hipertrofia del segmento IV se descata a nivel del segmento IV A, hipodensidad focal francamente heterogénea, parcialmente definida, de 3cm de diámetro, que se comporta hipo vascular con respecto al parénquima hepático en la fase portal del estudio, a completar valoración de considerar necesario. Esplenomegalia homogénea con un diámetro AP máximo de 166 mm. Riñones: formaciones litiásicas cálcicas de aspecto libre, a nivel del cuerpo vesicular, de 4-5mm de diámetro

• Esputo para BAAR (05/02/20): baciloscopia negativa

Exámenes Complementarios:

Laboratorios:

• Hemocultivos (día 0): negativos

• Radiografía de tórax (día 0): índice cardiotorácico impresiona aumentado de tamaño. Radio opacidades heterogéneas bilaterales. Fondos de saco libres. (Anexo figura 1)

• Troponina T (día 0): 0.023 ng/ml

• Procalcitonina (día 0): 2.66 ng/ml

• Pro BNP(día 0): 508 pg/ml

• Lavado broncoalveolar baciloscopia directa (día 1): negativo.

• Lavado broncoalveolar cultivo para gérmenes comunes (día 1): negativo.

• Lavado broncoalveolar cultivo micológico (día 1): Pneumocytis jiroveci.

• Lavado broncoalveolar citología (día 1): hemosiderofagos >50%

• Ecocardiograma (día 1): ventrículo izquierdo de dimensiones diastólicas normales. Hipertrofia concéntrica moderada a predominio septal. Motilidad parietal homogénea y normal. Función sistólica ventricular izquierda conservada. Aurícula izquierda moderadamente dilatada. Raíz de aorta normal. Aorta ascendente normal. Estructuras valvulares normales. Cavidades derechas de tamaño normal. Función del ventrículo derecho normal. Pericardio sin derrame, normal. Fracción de eyección 56%. Flujo mitral: laminar. Relación E/A conservada. Compatible con disfunción diastólica grado II. Presiones de llenado aumentadas por relación E mitral / E tisular de 15. No se observa insuficiencia valvular. Flujo aórtico: laminar. Velocidades y gradientes transvalvulares normales. No se observa insuficiencia valvular. Flujo tricuspideo: laminar. No se observa insufiencia valvular. Flujo pulmonar: laminar no se observa insuficiencia valvular.

• VDRL (día 1): no reactiva

• Alfa feto proteína (día 1): 2.05ng/ml

• ProBNP (día 2): 86 pg/ml

• Laboratorio inmunológico (día 4): ANCA positivo 1/40. Anticuerpos aMBG negativo, Anticuerpos aPR3 y Anticuerpos aMPO negativos.

• Laboratorio inmunológico (día 5): complemento C3 73 mg/dl,  complemento C4 15 mg/dl, factor reumatoideo 20.50UI/ml

• ProBNP (día 5): 725pg/ml

• Hisopado para H1N1 (día 6): negativo.

• Test rápido HIV (día 6): negativo

• Procalcitonina (día 6): 0.49 ng/ml

• ProBNP (día 7): 327pg/ml

• Hemocultivos (día 10): ½ contaminado

• Cultivo punta de catéter (día 10): negativo

• Procalcitonina (día 11): 0.21 ng/ml

• Radiografía de tórax (día 18): índice cardiotorácico impresiona aumentado de tamaño. Radio opacidades heterogéneas bilaterales. Fondos de saco libres. (Anexo figura 2)

Evolución: 

A su ingreso a Unidad de Terapia Intensiva requiere de drogas vasoactivas durante 24 hs. Se inicia tratamiento con piperacilina-tazobactam previa toma de hemocultivos. Se realiza lavado bronquioalveolar tomando muestras para cultivos bacteriológicos, micológicos y anatomía patológica. 

Imágenes del caso