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Presentación del caso clínico:

Varón de 38 años etilista de jerarquía con pseudoquiste pancreático y ascitis.” a cargo de

Dra. Agostina Pagani

La discusión de este seminario corresponde al 12 de Marzo de 2020 a cargo de

Dra. Lucía Antunes

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 38 con antecedentes de pancreatitis a repetición, etilista y tabaquista de jerarquía consulta por cuadro de un mes de evolución caracterizado por distensión abdominal progresiva asociado a episodios aislados de vómitos alimenticios y deposiciones diarreicas no disenteriformes. Del mismo tiempo de evolución refiere hiporexia y leve descenso de peso no pudiendo cuantificar el mismo.

Niega fiebre, síntomas genitourinario, respiratorios y otros síntomas gastrointestinales.  

Antecedentes personales:

    • Pancreatitis alcohólica en 3 ocasiones (año 2015, 2016 y última en Junio del 2017) por lo que cursó internación en otro nosocomio.
    • Etilista de 2 litros de alcohol por día desde hace 20 años (160 gr/día).
    • Tabaquista de 20 cigarrillos por día desde los 15 años (23 paquetes/año).
    • Niega alergias y otros hábitos tóxicos.

Antecedentes familiares:

    • Padre: vivo, asmático.
    • Madre: viva, sana.
    • Hermanos: 3 vivos, sanos.
    • Hijos: 2 vivos, sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona levemente enfermo.

Signos vitales: PA: 100/60mmHg. FC: 80 lpm. FR: 16 rpm. T: 36,1 ºC. Sat. O2: 98% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Agudeza visual cuenta dedos conservada. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conducto auditivo externo sin secreciones. Piezas dentarias incompletas, orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación 2/6 con colapso completo. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. 

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. Ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normofonéticos. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares, sin ruidos agregados.

Abdomen: distendido, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Hepatomegalia a 2 travesees de dedo por debajo del reborde costal, no palpo esplenomegalia. Matidez en ambas fosas ilíacas con matidez desplazable a la percusión. Ruidos hidroaéreos conservados, no ausculto soplo. Puño percusión negativa bilateral.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Sin edemas ni  adenopatías. Sin diferencia de diámetros. Signos de Homans y Ollows negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo. Sin flapping ni rueda dentada.

Genitales: sin secreción, sin aumento de temperatura local. Pene sin lesiones. Sin secreción uretral. Testículos en bolsa. Escroto sin lesiones.

Exámenes complementarios previos:

Exámenes complementarios:


Día 0

Día 2

Día3

Hemoglobina (g/dL)

13.9

11.6

12.2

Hematocrito (%)

40.4

34.5

35.9

Glóbulos blancos (cél/mm3)

9000

7320

7870

Plaquetas (cél/mm3)

432000

335000

336000

Glicemia (mg/dl)

105

62

62

Uremia (mg/dl)

11

9

5

Creatininemia (mg/dl)

0.46

0.51

0.48

Sodio (mEq/l)

132

133

130

Potasio (mEq/l)

3.67

3.09

2.84

Cloro (mEq/l)

90

95

94

Eritrosedimentación

20

-

-

Bilirrubina total (mg/dl)

Suero no ictérico

-

-

GOT (UI/l)

30

-

-

GPT (UI/l)

9

-

-

FAL (UI/l)

102

-

-

GGT (UI/l)

27

-

-

Amilasa (UI/l)

405

-

-

Proteínas totales (g/dl)

7.2

5.7

-

Albúmina (g/dl)

3.8

2.8

-

TP (seg)

16.5

13.1

-

KPTT (seg)

41.7

32

-

PH

7.33

-

-

PCO2(mmHg)

47.4

-

-

EB (mmol/l)

-1.7

-

-

HCO3 (mmol/l)

22.7

-

-

  • -Perfil tiroideo: TSH: 1.8 µUI/ml, T4 total:1.09 µg/dl.

    - Alfafetoproteina: 1.46 ng/ml (0-7 ng/ml).

    - IgA: 291 mg/dl (110-195 mg/dl).

    - Ac anti transglutaminasa IgA: negativo.

    - Anticuerpos anti endomisio IgA: negativos.

Evolución:

A su ingreso, se interpretó el cuadro como debut de un síndrome ascítico edematoso en contexto de un paciente etilista de jerarquía por lo que se solicitó ecografía abdominal en donde se evidenció moderada a severa cantidad de líquido ascítico por lo cual se realizó paracentesis realizando el diagnóstico de neutroascitis. Por este motivo se inició de forma empírica tratamiento con ceftriaxona con previa toma hemocultivos y cultivos de líquido ascítico interpretando a la misma como secundaria a hipertensión portal. 

Para mayor estudio de dicha ascitis y al evidenciarse en ecografía abdominal una imagen a nivel de páncreas se realizó tomografía de abdomen con contraste y posteriormente una resonancia magnética en la cual se visualizó imagen compatible con pseudoquiste secundario a pancreatitis crónica por etilismo la cual se localizaba a nivel de istmo y realzaba tras la administración de contraste, asociada a micro calcificaciones las cuales generaban efecto de masa sobre duodeno.

Hacia el día 3 de internación se realizó paracentesis de control obteniendo un líquido ascítico hemático el cual presentaba descenso de elementos, aumentos de colinesterasa, amilasa, lactatodeshidrogenasa y proteínas presentando en esta ocasión un gradiente albumina sérica/ascitis menor a 1.1 (GASA 0.9), siendo discordante con el del ingreso.

Por presentar hiperamilasemia y cierto grado de disfunción pancreática al presentar esteatocrito elevado con alto contenido de ácidos grasos y jabones se interpretó a la ascitis como de probable origen pancreático por lo que se inició tratamiento con octeotride y se solicitaron pancreatinas para iniciar a la brevedad.

Estudios complementarios pendientes:


 

 



 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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