Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: 

Paciente de 46 años que comienza hace 3 semanas con cefalea holocraneana de inicio súbito de intensidad 10/10, que cede parcialmente con analgésicos, de tipo pulsátil, asociado a fonofobia, que imposibilita realizar tareas cotidianas y aumenta con maniobras de Valsalva. Presenta además registros febriles aislados y vómitos alimenticios precedidos de náuseas. Presentó, además, inestabilidad en la marcha y vértigo. 

Al interrogatorio dirigido refiere sudoración nocturna sin poder especificar tiempo de evolución. 

Niega pérdida de peso, síntomas respiratorios, genitourinarios u otros antecedentes de jerarquía.

Antecedentes personales: 

• Gestas 3 para tres partos normales. 

• Menopausia precoz a los 28 años.

• Ex tabaquista de 1 paquete/año.

• No refiere otros hábitos tóxicos.

• No refiere alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

• Madre fallecida por cáncer de útero a los 41 años. 

• Padre vivo, etilista de jerarquía. Desconoce otros antecedentes.

• Hijos, 3, vivos y sanos. Uno de ellos con diagnóstico de tuberculosis pulmonar en 2018 por lo que realizó tratamiento durante un año. 

• Hermanos 6 de los cuales desconoce antecedentes médicos.

Examen físico:

Impresión general: lúcida, regular estado general.

Signos vitales: TA 180/110 mmHg, FC 66 lpm, FR 16 rpm, T° 36.1 ºC, SATO2 93% (0.21)

Piel: Mucosas semi húmedas 

Sistema ganglionar: sin adenopatías.

Cabeza: normocéfalo. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas. Limitación en la movilidad ocular superior bilateral. Movimientos oculares dolorosos.  Fosas nasales: permeables, sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas, en mal estado. Lengua central y móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones.

Conducto auditivo externo: permeable, sin secreciones. Trago negativo.

Cuello: cilíndrico, simétrico.

Tronco: 

Columna: sonora, sin desviaciones, indolora.

Puño-percusión: negativa bilateral.

Edema sacro: no presenta.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado

Aparato Respiratorio

Inspección: respiración costo abdominal, sin reclutamiento ni tiraje.

Palpación: no palpo frémito. Expansión de bases y vértices conservada.

Percusión: Excursión de bases conservada.

Auscultación: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Región Precordial:

Inspección: no observo latido patológico.

Palpación: no palpo frémito ni latido patológico.

Auscultación: ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normo fonéticos, sin soplos.

Abdomen y genitourinario:

Inspección: Globuloso. Sin circulación colateral. No presenta lesiones genitales

Palpación: blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias. 

Percusión: Traube libre. Timpanismo conservado.

Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados. No auscultó soplo.

Neurológico:

Funciones cognitivas superiores: lúcida

Pares craneales: conservados.

Motilidad Activa: conservada.

Tono muscular: conservado.

Reflejos osteotendinosos: conservados 

Babinsky, Hoffman: negativos.

Marcha: No es posible evaluar por estado de la paciente (mareos y vómitos).

Pruebas cerebelosas: negativas.

Sensibilidad:

Táctil: conservada.

Algésica: conservada.

Signos meníngeos: negativos.

Sin nistagmos

Extremidades:

Superiores: tono, trofismo y temperatura conservados. Pulsos conservados, simétricos.

Inferiores: tono, trofismo y temperatura conservados. Pulsos conservados, simétricos. Homans y Ollows negativos. Sin edemas.

Exámenes complementarios:

Laboratorios:

	Día 0	Día 1	Día 3
Hemoglobina (g/dL)	12	12.1	12.2
Hematocrito (%)	36	35	37
Glóbulos blancos (/mm)	18290	17270	15670
Plaquetas (/mm)	449000	435000	488000
Glicemia (mg/dl)	103	103	128
Urea (mg/dl)	37	19	50
Creatinina (mg/dl)	0.52	0.43	0.57
Sodio (mEq/l)	143	132	140
Potasio (mEq/I)	3.16	2.96	3.21
Cloro (mEq/l)	104	95	105
VES (mm/1° hora)	100	59	55
PCR (mg/L)	88	134.5	47.3
TP (seg)	10.4	11.3	-
Tasa de protrombina (%)	102	83	-
KPTT (seg)	26	25	-
Bilirrubina total(mg/dl)	0.51	0.55	1.53 (BC 1.15)
GOT (UI/L)	15	15	11
TGP (UI/L)	45	38	35
FAL (UI/L)	154	174	198
Gammaglutamil transpeptidasa (UI/l)	112	161	201
Amilasa (UI/l)	53	47	-
CPK (UI/l)	29	-	-
LDH (UI/l)	231	-	-
Albumina (g/dl)	-	3.6	-
Calcio (mg/dl)	-	9.2	-
Fosforo (mg/dl)	-	2.8	-
Magnesio (mg/dl)	-	1.6	-

• Radiografía de tórax (día 0): Centrada, bien inspirada. Índice cardiotorácico impresiona conservado. No se observan radioopacidades pleuroparenquimatosas. Senos costrofrénicos libres.

• Tomografía de cráneo sin contraste (día 0): marcado aumento de la acentuación de la profundidad de los surcos supratentoriales (fronto-parieto-temporal) y cisuras silvianas. Sistema ventricular de forma y tamaño conservado.

• Cito físico químico de líquido cefalorraquídeo (LCR) (día 0): presión de apertura 35 cm H2O. Cristal de roca. Elementos 568/mm3 (95% MO- 5%PMN). Reacción de Pandy 1+. Glucorraquia 0.46 g/l. Proteinorraquia 0.74 g/l. VDRL no reactiva. Tinta china negativa.

• Test rápido VIH (día 0): no reactivo.

• Hemocultivos (día 0): negativos en curso.

• Cultivo de LCR para gérmenes comunes (día 1): negativo en curso.

• Resonancia magnética (RMN) de cráneo y angiorresonancia con contraste (día 1): Se identifica en topografía del vermis cerebeloso superior área hipointensa en T1 e hiperintensa en secuencias T2 y FLAIR, con marcada hiperintensidad en difusión y señal normal en ADC (probablemente pseudonormal) lo cual podría sugerir lesión citotóxica subaguda. Presenta realce leptomeningeo post contraste E.V.  asociado a refuerzo paqui meníngeo sobre borde libre del tentorio en forma bilateral y área parieto-temporo-occipital derecha. Señal hiperintensa en T2 del esplenio del calloso, interpretado como edema vasogénico, este último sin evidenciar refuerzo y probablemente reactivo a los cambios descriptos. Dichos hallazgos plantean como primera hipótesis diagnostica proceso inflamatorio-infeccioso meníngeo. El comportamiento de la lesión en difusión - ADC podría ser compatible con cambios vasculíticos por la patología anteriormente mencionada. En el diferencial se debería considerar en caso de existir antecedentes oncológicos la posibilidad de secundarismo aunque no presenta edema vasogénico. Otro diagnóstico a considerar seria patología inflamatoria no infecciosa (neurosarcoidosis) poco probable en ausencia de afectación de pares craneales y sin hallazgos patológicos sobre eje hipotálamo-hipofisario.

• PCR en LCR (día 1): Varicela Zoster no detectable y Herpes simplex tipo I y tipo II no detectable.

• Serologías para HIV, virus hepatitis B y virus hepatitis C (día 1): no detectables. 

• Tomografía de tórax de alta resolución (día 2): El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de aisladas atelectasias subsegmentarias en segmento apical de LID, y tractos densos bibasales, biapicales y en áreas declives. Aisladas áreas quísticas hipodensas de 6 mm en lóbulo medio y segmento apical de LSD. Aisladas estructuras ganglionares laterotraqueales derechas bajas y prevasculares, que no superan el rango megálico. Discretos cambios espondiloartrósicos en columna dorsal.

• TSH (día 2): 0.73 UI/ml (VN: 0.27 - 4.2).

• Tiroxina (T4) libre (día 2): 1.78 ng/dl (VN: 0.93 - 1.7).

• Cito físico químico de LCR (día 3): presión de apertura 20 cm h2o. Cristal de roca. Elementos 269/mm3 (99% MO- 1%PMN). Reacción de Pandy +/-. Glucorraquia 0.56 g/l. Proteinorraquia 0.35 g/l. Tinta china negativa.

Evolución: 

Paciente de 46 años que cursa internación por una meningitis a líquido claro. Se inicia tratamiento con aciclovir, agregándole en el curso del primer día tratamiento tuberculostático. 

Previamente realizó tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona durante 12 hs.

Se realizó RMN de cráneo con hallazgos compatibles con proceso inflamatorio infeccioso, sin poder descartar otras etiologías.

Pendientes:

- Látex en LCR.

- Citometría de flujo en LCR. 

- GeneXpert en LCR.

- Cultivo rápido para BAAR.

- Cultivo de gérmenes comunes de LCR.

 

 

Imágenes del caso