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Presentación del caso clínico:

“Varón de 47 años,  con reagudización de insuficiencia renal crónica, antecedente de hipertrofia parotídea y nefromegalia.” a cargo de

 Dr. Juan Ignacio Rodriguez Lia.

La discusión de este seminario corresponde al 25 de Marzo de 2021 a cargo de

Dra. Jeimy Soplopuco Calderón

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 
 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual: 

Comienza hace 4 años con cuadro caracterizado por astenia marcada y progresiva, a lo que posteriormente se agrega xerosis, xeroftalmia e hipertrofia parotídea bilateral (ANEXO 1,2,3), las cuales ceden espontáneamente a los 5 meses de inicio de la sintomatología. Asociado presentaba de mismo tiempo de evolución parestesias en ambos pies. 

En junio de 2018 se realiza diagnóstico de tuberculosis pulmonar multirresistente, por lo que realizó esquema de segunda línea. En dicha internación se realizó biopsia de glándulas salivales por los antecedentes mencionados previamente por el paciente. 

Posteriormente cursa internación en dos instituciones distintas por insuficiencia renal asociada a hipercalcemia en el año 2018 y a lesiones cutáneas purpúricas en miembros inferiores en el año 2020 y 2021 respectivamente.

Actualmente concurre a la guardia de nuestro nosocomio derivado desde consultorio externo de nefrología tras asistir a control con laboratorio donde se evidenciaba reagudización de la falla renal previa. El paciente además astenia, poliuria y polidipsia de una semana de evolución.


Antecedentes personales:

Hábitos:

Antecedentes familiares:

Exámenes complementarios previos:

  • Orina 24 Hs (Noviembre 2017): proteinuria 0.56 g/24 hs, diuresis en 24 Hs 1400 ml, calciuria 66 mg/24 Hs / Cadenas livianas Kappa y Lambda: 20 relación k/l conservada

  • Inmunofenotipo médula ósea (Febrero 2018): heterogéneo grupo de células plasmáticas policlonales, cuyo inmunofenotipo expresa: CD38 (+), CD138 (+), CD19 (19), CD56 (-) (+/- 4.5 % dentro del total de células hematológicas y 100% dentro del total de células plasmáticas normales), que corresponde a células plasmáticas normales. 

  • Estudio seriado de médula ósea (Febrero 2018): médula ósea con ligero incremento de la serie eritroide, con maduración conservada y leves alteraciones morfológicas de los megacariocitos.

Examen físico:

Impresión general: lúcido en regular estado general.

Signos vitales: TA 130/80 mmHg, FC 60 lpm, FR 16 rpm, T° 36.1ºC, SatO2 98%. 

Piel: Piel rosada, cicatriz de kocher.

Sistema ganglionar: no se palpan adenopatías.

Cabeza:

Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas.

Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.

Cavidad bucal: mucosas semihúmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil.

Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones.

Cuello: cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Ingurgitación yugular 4/6 bilateral con colapso inspiratorio.

Tronco:

Columna: sonora, dolor a la palpación de músculos paravertebrales en región lumbar.

Puño-percusión: negativa bilateral.

Edema sacro: ausente.

Tórax:

Aparato Respiratorio

Inspección:buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje.

Palpación: expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservada.

Percusión: sonoridad conservada.

Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Región Precordial:

Inspección: no se observa latido patológico

Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico

Auscultación: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen y genitourinario:

Inspección: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral. Cicatriz de quemadura en hemiabdomen inferior.

Palpación: blando, depresible e indoloro. Esplenomegalia.

Percusión: timpánico.

Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados

Neurológico:

Pares craneales: Hipoacusia derecha. Resto de pares craneales conservados.

Motilidad Activa: conservado.

Tono muscular: conservado.

Reflejos osteotendinosos: conservados.

Reflejos cutáneo-abdominales: conservados.

Babinsky, Hoffman: ausentes.

Marcha: conservada.

Pruebas cerebelosas: conservadas.

Sensibilidad:

Táctil: conservada.

Algésica: conservada.

Vibratoria: conservada.

Sin flapping ni rueda dentada. 

Sin signos meníngeos.

Extremidades:

Superiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. 

Inferiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas. 

Región Perineal: no se evalúa

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

Día 0

Día 3

Día 6

Día 8

Hemoglobina (g/dL)

10.5

9.3

10.3

11.7

Hematocrito (%)

31

27

31

36

VCM (fl)

88

-

-

-

HCM (pg)

29

-

-

-

CHCM (g/dl)

33.5

-

-

-

Glóbulos blancos (/mm)

4810

3920

4670

5400

Plaquetas (/mm)

175000

186000

206000

231000

Glicemia (mg/dl)

82

79

92

162

Urea (mg/dl)

213

121

83

72

Creatinina (mg/dl)

7.13

4.66

3.83

3.51

Sodio (mEq/l)

128

141

139

133

Potasio (mEq/I)

5.88

4.21

4.24

4.73

Cloro (mEq/l)

101

113

109

102

Calcio (mg/dL)

8.7

8.4

8.9

-

Fósforo (mg/dL)

9.5

4

3.2

-

Magnesio (mg/dL)

1.9

1.2

1.2

-

Albúmina (g/dl)

2.6

2.8

-

pH

7.11

7.29

7.29

7.26

pCO2 (mmHg)

24.8

38.6

44

28.5

pO2 (mmHg)

66.7

61.5

58.6

-

Exceso de base (mmol/L)

-20.1

-7.7

-5.2

-5.2

HCO3 (mmol/L)

7.7

18.2

20

20

SatO2 (%)

89.9

86

87.3

-

Ácido láctico (mmol/L)

1.01

1.6

1.9

2.53

Bilirrubina total (mg/dL)

0.40

-

-

-

TGO (UI/L)

37

-

-

-

TGP (UI/L)

47

-

-

-

FAL (UI/L)

151

-

-

-

GGT (UI/L)

85

-

-

-

Colinesterasa sérica (UI/L)

4953

-

-

-

Amilasa (UI/L)

223

-

-

-

LDH (UI/L)

252

-

-

-

VES (mm/1° hora)

140

-

-

-

TP (seg)

10.5

-

-

-

KPTT (seg)

24

-

-

Proteínas totales (g%)

10.90

Albúmina  (g%)

2.90

Alfa1 antitripsina (g%) 

(VN 0.09 - 0.18)

0.20

Alfa2 macroglobulina (g%) 

(VN 0.48 - 0.73)

0.90

Beta 1 haptoglobina (g%) 

(VN 0.40 - 0.60)

0.60

Beta 2 transferrina  (g%) 

(VN 0.13 - 0.33)

0.40

Inmunoglobulinas  (g%) 

(VN 0.53 - 1.20)

5.90

Cuantificación IgG (mg/dl) 

(VN 850 - 1450)

6299

Cuantificación IgA (mg/dl) 

(VN 110 - 195)

146

Cuantificación IgM (mg/dl) 

(VN 100 - 200)

35

marcado aumento policlonal de Igs

Proteinuria (gr/24hs)

0.90

Creatininuria (mg/24hs)

1071.80

Urea (mg/dl)

10

Sodio (meq/día)

81

Potasio (meq/día)

22.47

Diuresis (ml/24 hs)

2300

Clearance Cr (ml/min)

21

Evolución: 

A su ingreso a nuestra institución el paciente presenta reagudización de falla renal por lo que se instaura tratamiento con fluidos con posterior mejoría de la misma.

Se realiza biopsia renal y posteriormente por mejoría clínica y analítica se otorga el alta hospitalaria hacía el día 8 de internación.

Estudios complementarios pendientes: crioglobulinas, proteinograma por electroforesis urinario, dosaje de inmunoglobulinas en orina, anatomía patológica de biopsia renal, anticuerpos anti Ro y anti La.

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 
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