• Describir las posibles causas desencadenantes de los abscesos hepáticos.
• Exponer las posibles causas de dilatación de la vía biliar y su recurrencia.
• Establecer diagnósticos diferenciales  de la trombosis de la vena supra hepática.
• Consideraciones finales.

A su ingreso por guardia general nos encontramos al paciente con un cuadro de desorientación temporo espacial, con amnesia del episodio asociado a un registro febril por lo que considero que estamos frente a un síndrome confusional agudo.

Este se caracteriza por:

Hay varias etiologías que lo pueden desencadenar:  

Por lo tanto considero que el paciente presentó un síndrome confusional agudo secundario a una causa infecciosa de origen hepático.

En cuando a los abscesos hepáticos, los mismos pueden tener 2 etiologías:

En cuanto al origen de la infección puede ser:

• Por vía portal, secundaria a procesos infecciosos a nivel de la cavidad abdominal, como ser apendicitis, diverticulitis.
• Por vía hematógena, por émbolos sépticos.
• Criptogénica, en donde no se encuentra la causa.
• De origen biliar, por dilatación de la vía biliar, estenosis, litiasis, mediante colangitis ascendente.

Más del 80% de los absceso hepáticos piogénicos se encuentran en el lóbulo derecho y se ha descripto que cuando son únicos son de origen portal o hematógeno y cuando son múltiples de origen biliar.

Con respecto al aislamiento microbiológico, cerca del 50% se presenta asociado a hemocultivos positivos, siendo la Klebsiella pneumoniae y la Escherichia coli los más frecuentes.

En cuanto al tratamiento del absceso hepático, además del tratamiento antibiótico adecuado debemos considerar el drenaje invasivo. 

En los casos donde los abscesos sean menores a 3 cm y el paciente presente buena evolución clínica, se realizará solo tratamiento antibiótico, inicialmente endovenoso y luego vía oral entre 4 a 6 semanas. 

Cuando superan los 3 cm o no tiene una adecuada evolución clínica, debe considerarse el drenaje percutáneo guiado bajo imágenes. Y en los casos donde son mayores de 5 cm, están loculados o presentan mala evolución clínica, debemos considerar el drenaje quirúrgico.

Nuestro paciente además presenta dilatación de la vía biliar intra y extra hepática, lo que podría estar implicado en la recurrencia de los abscesos hepáticos.

En algunos trabajos mencionan como factor determinante más frecuente de la dilatación biliar a la obstrucción maligna.

Para el estudio de la vía biliar, además de la ecografía, el mejor método no invasivo es la colangio resonancia de abdomen. 

Entre las causas benignas de dilatación de la vía biliar encontramos:

• Iatrogénicas: lesiones de la vía biliar luego de una colecistectomía.
• Colédoco litiasis.
• Síndrome de Mirizzi.
• Colangitis esclerosante primaria. 
• Dilataciones congénitas de la vía biliar.

Cabe destacar que la principal complicación evolutiva de la dilatación de la vía biliar es la degeneración maligna. Pueden además presentar litiasis, pancreatitis y colangitis.

Dentro de las causas malignas de dilatación de la vía biliar encontramos:

• Colangio carcinoma: tumor maligno originado del epitelio de los conductos biliares intra y extra hepáticos.
• Adenocarcinoma de páncreas.
• Tumores peri ampulares.

Los tumores peri ampulares incluyen los que se originan dentro de los 2 cm de la papila.

Pueden ser benignos (adenoma, lipoma, fibroma) o malignos, como el adenocarcinoma.  Los síntomas clínicos son inespecíficos y no siempre evidentes. El principal síntoma es la ictericia, seguida de dolor abdominal, pancreatitis, hemorragias digestivas y colangitis. En algunos casos nos encontramos frente a una ictericia fluctuante.

Todos los tumores peri ampulares (también llamados ampulomas) deben ser resecados, teniendo en cuenta el tamaño del tumor, el compromiso con estructuras vecinas y las características del paciente. 

Con respecto a los estudios complementarios, suelen encontrarse dilataciones de la vía biliar y en caso de ser menores de 2 cm no se logran identificar por métodos por imágenes, por lo tanto la colangio pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la duodenoscopia son los principales procedimientos diagnósticos.

Nuestro paciente también presenta una trombosis de la vena supra hepática, por lo cual considero que se trata de una trombosis en un sitio inusual.

Dentro de los sitios inusuales de trombosis se encuentran: trombosis venosa de miembros superiores, trombosis venosa cerebral, trombosis venosa de la retina, trombosis venosa esplácnica y pélvica.

Estos tipos de trombosis tienen poca relación con los factores de riesgo convencionales que están dados en las trombosis de los miembros inferiores, como ser reposo en cama mayor de 3 días, neoplasias, síndrome nefrótico, entre otros. Las trombosis en sitios inusuales, tienen relación local con el órgano afectado y están relacionadas con anomalías anatómicas, infecciones, inflamación o cáncer.  Las etiologías que se presentan con más frecuencia son: síndromes mielo proliferativos crónicos, trombofilias y hemoglobinuria paroxística nocturna. Sin embargo nuestro paciente no presenta estudios complementarios compatibles con las mismas.

Voy a mencionar al síndrome de Budd Chiari ya que nuestro paciente presenta trombosis de la vena supra hepática derecha.

Síndrome de Budd Chiari.

Es una entidad clínica poco frecuente. Se debe a la obstrucción parcial o completa del flujo hepático, que puede estar dado desde las venas hepáticas hasta la vena cava inferior (VCI). La consecuencia de la obstrucción venosa, si es lo suficientemente intensa, provocará un aumento de la presión hidrostática capilar a nivel portal ocasionando necrosis hepatocitaria, y en caso de persistencia del proceso obstructivo aparecerán zonas de fibrosis cicatrizal y cirrosis.  Sin embargo la obstrucción de una sola vena hepática no es suficiente para las manifestaciones clínicas de este síndrome de manera tal que deben estar obstruidas ambas venas hepáticas para generar congestión hepática y necrosis. 

Se clasifica en primario o secundario dependiendo del origen de la obstrucción: si la obstrucción es el resultado de una lesión intra luminal, es primario; y cuando hay una compresión extrínseca o  existe invasión tumoral, es secundario.

Clínica: Es variable. Depende de la extensión de la obstrucción venosa y de su rapidez de instauración. Puede ser fulminante, aguda, crónica o en algunos casos asintomática. Debe sospecharse en los pacientes que presentan ascitis de inicio brusco con hepatomegalia dolorosa, falla hepática aguda fulminante, enfermedad hepática crónica inexplicada y enfermedad hepática en pacientes con enfermedad trombogénica conocida.

Con respecto al tratamiento, lo importante es prevenir la propagación del trombo,  controlar de la enfermedad desencadenante, tratar la ascitis y sus complicaciones.

Consideraciones finales:

Estamos frente a un paciente varón de 65 años, con antecedente de diabetes mellitus, e internación previa por abscesos hepáticos, que cursa internación por nuevos micros abscesos hepáticos y que además presenta trombosis de la vena supra hepática y dilatación de la vía biliar. Por lo que considero de suma importancia armar una estrategia terapéutica ya que es el segundo episodio que presenta nuestro paciente.  Completar tratamiento antibiótico durante 4 a 6 semanas, y realizar una colangio pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para establecer el origen de la dilatación biliar.

Con respecto a la trombosis de la vena supra hepática derecha, considero que no es suficiente para definir al síndrome de Budd Chiari en nuestro paciente porque no produce congestión hepática. Además debemos tener en cuenta que es de suma importancia evitar la propagación del trombo, ya que en un futuro podría desarrollarlo. 

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