Presentación del caso clínico. | Discusión |

Datos personales

Lugar de residencia: Perez, Santa Fe. 

Escolaridad: secundario incompleto.

Hijos: no tiene.

Ocupación: desocupado.

Enfermedad actual: Comienza hace 6 meses con cefalea de intensidad moderada, que cede con analgésicos. De dos meses de evolución agrega otalgia, hipoacusia izquierda y tinnitus, que fue interpretado como una otitis por lo que realiza tratamiento local, con remisión del dolor pero persistencia y progresión de la hipoacusia hasta tornarse bilateral. 15 días previos a la consulta comienza con cefalea frontal de intensidad 10/10, que no cede con analgésicos, vómitos incoercibles, diplopía, astenia y alteraciones de la marcha. Ademas refiere registros febriles a predominio vespertino y sudoración nocturna profusa de tiempo de evolución indeterminado. Cabe destacar el antecedente de tuberculosis diseminada y meníngea en 2020.

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

• Padre vivo, con antecedente de hipertensión arterial.

• Madre viva, sin antecedentes de jerarquía conocidos.

• Hermano 5. Dos con antecedente de retraso madurativo, resto sin antecedentes de jerarquía. 

Exámenes complementarios previos

• Cito fisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (10/06/2020): presión de apertura 30 cmH20, presión de cierre 9 cmH2O. V.D.R.L en LCR no reactivo. Glucorraquia 0.35 g/l, proteinorraquia 0.74 g/l, reacción de Pandy negativo, recuento de elementos 12 a predominio de MMN. Observaciones: tinta china negativo, aspecto pre centrifugación límpido e incoloro.

• GeneXpert en líquido cefalorraquídeo (11/06/2020): detectable, sin resistencia a rifampicina.

• Cultivo de líquido cefalorraquídeo (10/06/2020): negativo.

• TSH (12/06/2020): 0.57 mUI/ml (0.27-4.26).

• VDRL en plasma (12/06/2020): no reactivo.

• Serologías para HIV, VHB y VHC (12/06/2020):no reactivas.

• Vitamina D (12/06/2020): 6 (20-30)

• CD4 rápidos (12/06/2020): 123 cel.

• Tomografia de craneo sin contraste (14/07/2020):hipodensidad subcortical en región precentral del lóbulo frontal derecho, asociado a menor profundidad de surcos corticales adyacentes, en relación a edema vasogénico,ya visualizado en estudios previos, actualmente sin cambios significativos. Se observa además desplazamiento de la línea media a derecha (3 mm), actualmente de menor jerarquía en relación a estudio previo. 

• Cito Fisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (15/07/20): presión de  apertura de 50 cm H2O, glucorraquia 0.30. Proteinorraquia 1.37. Reacción de pandy  +++. Recuento de elementos 120 (MMN), ácido láctico 26.23 mg/dl. Aspecto  ligera opalescencia- incoloro. 

• Angioresonancia magnética de cráneo con contraste EV(18/07/20): Se  observan múltiples pequeñas lesiones redondeadas, cortico subcorticales, supra e  infratentoriales, las cuales presentan refuerzo homogéneo en la actualidad luego de la  administración de contraste E.V., Miden entre 3 y 5 mm, y no muestran restricción en  secuencia de difusión ADC. Se observa mayor edema vasogénico en topografía  frontoparietal derecha, y actualmente contralateral, a nivel de la convexidad, con  engrosamiento y realce leptomeníngeo. Se observa también refuerzo lepto y  paqui meníngeo en topografía parietooccipital bilateral, con algunas áreas de refuerzo  nodular, como así también a nivel de la tienda del cerebelo y región posterior del  mesencéfalo. En topografía de fosa posterior se destacan múltiples lesiones nodulares  en hemisferios cerebelosos, vermis y protuberancia a nivel parasagital derecha. En la  actualidad impresiona extenderse a ambas regiones talámicas. Se observan otras  lesiones en sustancia blanca, hiperintensas en secuencias T2 y Flair a nivel de ambos  centros semiovales y coronas radiadas, que no restringen en difusión/ADC de aspecto  secuelar. Se observa además marcado refuerzo meníngeo a nivel de la tienda del  cerebelo y cisterna cuadrigémina. Los hallazgos antes mencionados, persisten  planteando como hipótesis diagnóstica proceso inflamatorio infeccioso,  meningoencefalitis tuberculosa en actividad con presencia de tuberculomas, con  desmejoría imagenológica. El sistema ventricular supratentorial es de forma tamaño y  situación normales, ligeramente más amplio que el estudio previo, con ligeros signos  de evolutividad. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación  normales.  

Examen físico:

Sistema ganglionar: no palpo adenopatías.

Cabeza: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Nistagmus vertical a la supraducción que no agota. 

Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal con mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado, lengua central y móvil. Conducto auditivo externo permeable sin secreciones.

Cuello: cilíndrico, simétrico, no palpo adenopatías. Sin ingurgitación yugular.

Tronco: columna  sonora, indolora. Puño-percusión bilateral negativa. Sin edema sacro.

Aparato Respiratorio: respiración costo-abdominal, mecánica sin reclutamiento abdominal. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Aparato cardiovascular: no se observó latido patológico. No palpo frémito ni latido patológico. Ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos. Sin R3 ni R4. 

Abdomen: excavado, sin estigmas de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. A la palpación blando, depresible e indoloro. Timpanismo conservado, Traube libre. 

Neurológico: funciones cognitivas superiores impresionan conservadas (dificultad en la evolución por hipoacusia previamente mencionada). Pares craneales, motilidad activa, sensibilidad y coordinación conservadas. Reflejos osteotendinosos conservados. Babinsky y Hoffman ausentes. Marcha no se evalúa por el decúbito obligado del paciente.

Extremidades: superiores con tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados en miembros superiores.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores con tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados en ambos miembros. Homans y Ollows negativos. Sin aumento de diámetros.

Genitales:  lesiones hiperqueratósicas en base del pene.

Exámenes complementarios

Laboratorio

• Orina completa (DÍA 0): Cr: 177, IPC: 231, densidad 1026, pH 7, proteinuria 0.41 (g/l), urobilinas 2+ ,hemoglobinuria 2+ , hematíes 5-6 x campo de 400x, leucocitos 6-8  x campo de 400x, piocitos aislados , células epiteliales 4-5 x campo de 400x , gérmenes.

• Serología VIH (DÍA 0): negativa.

• Serología VHB Serología VHC (DÍA 0):  no reactivos.

• VDRL suero (DÍA 0): no detectable.

• PCR Sars CoV2 (DÍA 0): no detectable.

• Radiografía de tórax frente y perfil (DÍA 0): bien centrada y penetrada. Índice cardiotorácico conservado. Sin radio opacidades pleuroparenquimatosas. Senos costofrénicos libres.

• Tomografía de tórax de alta resolución (DÍA 0): pequeña bulla a nivel del segmento apicoposterior de LSI, Múltiples calcificaciones ganglionares laterotraqueales derechas y subcarinales, de rango no megálico.

• Tomografía de cráneo (DÍA 0):  estudio que se interpreta frente a TC. Se identifica al tálamo derecho hipodenso, asociado a edema de la sustancia blanca adyacente que ejerce cierto efecto de masa, con un desplazamiento de la línea media de 4 mm a la izquierda. Para mayor caracterización se sugiere complementar con RMI de cráneo con contraste EV. Ventrículos laterales amplios, actualmente de mayor magnitud en relación a estudio previo, asociados a edema periependimario. Colapso de cisternas perimesencefálicas y del 4to ventrículo en forma parcial. Hallazgos en probable relación a hidrocefalia evolutiva.

• Urocultivo (DÍA 0): negativo.

• Hemocultivos (DÍA 0): negativos en curso.

• RMI de cráneo (DÍA 1): se identifica la presencia de una lesión expansiva intraaxial en topografía mesencefálica, sobre la región periacueductal, con compromiso de la lámina tectoria, esplenio del cuerpo calloso y núcleos pulvinares de ambos tálamos, de mayor jerarquía a derecha. La lesión es de morfología polilobulada, con centro iso-hipointenso en T1 y francamente hipointenso y heterogéneo en T2, evidenciando unintenso refuerzo en anillo periférico tras la administración de gadolinio EV, sin restricción en secuencias de Difusión/ADC. Mide 37 mm CC x 24 mm AP x 32 mm T y determina efecto de masa, con importante edema perilesional, obliteración de la cisterna cuadrigémina, colapso total del acueducto de Silvio, lo que genera hidrocefalia supratentorial con signos de evolutividad. Tras la administración de gadolinio EV se observa escaso refuerzo leptomeníngeo nodular a nivel de las cisternas prepontina e interpeduncular y un foco de refuerzo a nivel del 4to ventrículo. Estos hallazgos plantean como probable hipótesis diagnóstica la de proceso inflamatorio-infeccioso (tuberculoma, debido a su centro hipointenso, antecedentes y refuerzo meníngeo) y más alejado toxoplasmosis o proceso neoformativo.  

Evolución

A su ingreso se realiza TAC de cráneo con evidencia de lesión hipodensa en tálamo derecho asociado a edema de sustancia blanca con efecto de masa y desplazamiento de la línea media a 4 mm a la izquierda.  Fue evaluado por el servicio de Neurocirugía con conducta quirúrgica expectante. No hubo hallazgos significativos de laboratorio y la PCR para SARS-CoV-2 fue no detectable. Por presentar lesiones cutáneas sugestivas de sarna costrosa, se realiza tratamiento con ivermectina.

En el primer día de su internación el paciente evoluciona lúcido, estable hemodinámicamente, sin cambios en el examen físico respecto del ingreso. Se realiza resonancia magnética de cráneo con contraste, con evidencia de masa ocupante de espacio en topografía mesencefálica e hidrocefalia con signos de evolutividad, por lo que se decide su traslado a Unidad de Cuidados Intermedios para monitorización del sensorio y control evolutivo. Se instaura tratamiento antibacilar con triple asociación (isoniazida, rifampicina y pirazinamida) y etambutol asociado a corticoterapia y acetazolamida. 

Hacia el día 2 presenta en el examen físico anisocoria sin otros nuevos hallazgos. Es evaluado nuevamente por servicio de Neurocirugía y se define programar colocación de drenaje ventricular externo por hallazgos imagenológicos.

Hacia el día 3 de internación el paciente presenta rigidez de nuca y actitud en gatillo de fusil. Se coloca drenaje ventricular externo sin complicaciones inmediatas al procedimiento. 

Actualmente el paciente evoluciona vigil, estable hemodinámicamente. Continua con antibacilares, corticoterapia y acetazolamida.

Imágenes del caso