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Presentación del caso clínico:

Paciente de 54 años con tos, hipoxemia e infiltrados pulmonares.” a cargo de

Dr. Rodriguez Lia Juan Ignacio

La discusión de este seminario corresponde al 01 de Septiembre de 2021 a cargo de

Dr. Serra Andrés

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Presentación |

Nos encontramos frente un paciente con antecedente de una miocardiopatía dilatada chagasica, con requerimiento de un cardiodesfibriliador implantable que presenta tos, hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterales.

Por presentar dicho cuadro me planteo las siguientes hipótesis diagnosticas:

Dentro de las causas virales y teniendo en cuenta el contexto epidemiológico en el cual nos encontramos, una de las primeras sospechas clínicas es el COVID 19. Esta entidad produce una enfermedad respiratoria aguda para el cual nuestro paciente presenta múltiples PCR negativas, con anticuerpos positivos. El hecho de presentar anticuerpos positivos plantea la duda si fueron adquiridos a través de la vacunación o por una infección previa.

En algunos casos la enfermedad puede extenderse produciendo el síndrome long-COVID. Esta entidad se puede dividir en: aguda (entre las 3-12 semanas posterior al inicio de síntomas) y crónica (posterior a las 12 semanas). Los síntomas presentes en esta etapa de la enfermedad son múltiples y variables. En esta imagen se puede evidenciar los síntomas más frecuentes (1):


A su vez en un estudio italiano realizado en el año 2020, donde se analizaron los síntomas post-COVID de 143 participantes se pudo observar que el principal síntoma fue fatiga, seguido de disnea, artralgias y tos. (2)

En el caso de nuestro paciente, niega haber presentado síntomas compatibles con COVID 19. Uno de los diagnósticos iniciales fue el de un síndrome post COVID en un paciente con un COVID asintomático. Por lo mencionado, quiero comentar la prevalencia de casos de COVID asintomático y traigo a colación un estudio publicado en la revista Radiología Europea en noviembre del año 2020, donde se evaluaron 74 pacientes asintomáticos con PCR positiva para SarsCov2. Un 65% de los pacientes presentaba infiltrados en la tomografía computada de tórax. De los 74 pacientes totales, 24 (32%) presentaba infiltrados pulmonares en la TAC y posteriormente presento síntomas compatibles con COVID. Un 32% nunca presento síntomas y un 35% no presento síntomas ni infiltrados. La imagen tomográfica más frecuente era el vidrio esmerilado (94%), seguido por la consolidación. (3) 

A su vez es interesante tener presente la evolución imagenológica en los pacientes con COVID 19. 

En esta imagen se puede observar la evolución natural de los pacientes con COVID 19. La etapa inicial esta mediada por el virus en sí, caracterizada por replicación viral. Esta etapa dura aproximadamente 7 días, tiempo en el cual la gran mayoría de los pacientes presenta mejoría clínica. Algunos pacientes entran en una segunda etapa, la cual esta mediada principalmente por la respuesta inflamatoria del huésped y esto puede conducir a una afectación moderada pulmonar (neumonía organizada) o una afectación severa (daño alveolar difuso). En las etapas iniciales las imágenes tomográficas típicas se caracterizan por vidrio esmerilado de distribución periférica. A medida que avanza la enfermedad este vidrio esmerilado progresa evidenciándose crazy-paving o tiende a la consolidación, etapa en la cual se produce la neumonía organizada. Una vez superada esta etapa comienza la de resolución donde se puede observar nuevamente vidrio esmerilado con tendencia a la distribución periférica. Toda esta secuencia puede durar hasta más de un mes. (4)

En el caso de nuestro paciente, con lo mencionado anteriormente, podríamos pensar en un caso de neumonía bilateral por COVID 19 oligosintomático en tendencia a la resolución.

No quiero dejar de mencionar al virus influenza H1N1, que en el marco de la pandemia actual ha pasado a segundo plano. Se presenta clínica y radiológicamente similar al virus SARS Cov2. Debido a la vacunación masiva frente al mismo y la disminución de la circulación viral creo que este diagnóstico se encuentra alejado.

Dentro de los gérmenes bacterianos quiero destacar los causantes de neumonías atípicas (Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae, Chlamydia Psitacci). Si bien estos producen radioopacidades heterogéneas en las radiografías raramente progresan hasta producir imágenes de vidrio esmerilado por lo cual considero este diagnóstico alejado.

Una de las micosis causantes de radioopacidades heterogéneas bilaterales es el Pneumocistis Jirovecci. Si bien este germen es más frecuente en pacientes con diagnóstico de HIV, existen casos en el cual aparece en pacientes no HIV. Generalmente se asocia a otros causales de inmunosupresión como por ejemplo uso prolongado de corticoides, oncohematologías y trasplantados de órganos sólidos. La neumonía en pacientes no HIV suele tener una presentación más insidiosa, agresiva y con mayor tasa de morbi-mortalidad. Existen casos aislados en el cual no existen factores de inmunosupresión y se ha confirmado neumonía bilateral por Pneumocistis Jirovecci. Nuestro paciente no presenta factores inmunosupresores y por su baja frecuencia en pacientes no inmunosuprimidos considero que este diagnóstico se encuentra alejado.

Las causas tumorales son poco probables debido a que no se encuentran presentes en los estudios imagenológicos.

Teniendo en cuenta los antecedentes cardiológicos de nuestro paciente uno de los diagnósticos a descartar es la insuficiencia cardiaca que puede ser causante de los síntomas que presenta nuestro paciente. El mismo no presentaba signos clínicos de insuficiencia cardiaca (rales crepitantes bilaterales, ingurgitación yugular ni edemas en miembros inferiores) y presentaba un valor de ProBNP dentro de los valores normales por lo cual desestimo este diagnóstico.

Dentro de las enfermedades pulmonares difusas nos podemos encontrar con un gran abanico de enfermedades: 

Desestimo a la fibrosis pulmonar por no presentar imágenes compatibles, neumonía intersticial aguda por su rápida presentación clínica la cual no es compatible con nuestro caso, bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial y neumonía intersticial descamativa por su fuerte asociación con el hábito tabáquico, neumonía organizada criptogenica por no presentar consolidación en TACAR, neumonía intersticial linfocítica por no presentar alteraciones aparentes del sistema inmune. A su vez considero poco probable las causas asociado a enfermedades del colágeno, producidas por polvos orgánicos e inorgánicos y hereditarias, por no presentar síntomas sistémicos, ausencia de exposición y por su presentación tardía, respectivamente. Descarto a las causas primarias por no ser compatibles con el cuadro clínico actual.

Me voy a centrar principalmente en la neumonía intersticial no específica y a la asociada a fármacos. 

La neumonía intersticial no específica es una entidad que se compone por muchas neumonías intersticiales idiopáticas. Presenta 2 formas: una inflamatoria y otra fibrótica. La forma de presentación es insidiosa o subaguda y se caracteriza por tos y disnea. Algunos pacientes pueden presentar astenia, fiebre y pérdida de peso. La realización de un lavado bronco alveolar no es diagnostica y la espirometría arroja un patrón restrictivo. En la tomografía de alta resolución se puede evidenciar vidrio esmerilado bilateral, sub-pleural. En la variante fibrótica se puede evidenciar fibrosis intersticial. El diagnóstico definitivo es con la biopsia pulmonar. En la variante inflamatoria se puede realizar tratamiento con corticoides a dosis de 1mg/kg/día con descenso progresivo.

En cuanto a la enfermedad pulmonar asociada a fármacos quiero hacer hincapié en la amiodarona, sustancia que el paciente viene consumiendo durante varios años para prevención de su taquicardia ventricular sostenida monomorfa. Esta droga es una sustancia lipofílica, por lo que se acumula en el tejido adiposo y tiene una vida media de aproximadamente 60 días. Su toxicidad se produce entre un 4-9% y puede producirse por daño citotóxico directo o por reacción inmunológica y se asocia con dosis elevadas de la misma en el plasma, pero aún más con la dosis cumulativa de la misma. Aquellos que usan dosis diarias mayores a 400 mg durante 2 meses o 200 mg por más de 2 años presentan mayor riesgo de toxicidad. Puede producir afectación cardiaca, ocular, pulmonar, hepática, dermatológica, hematológica, endocrinológica y neuromuscular. Su afectación pulmonar se caracteriza por tos seca, disnea progresiva, fiebre y dolor torácico. En casos más severos pueden presentar hipoxemia y distrés respiratorio. La analítica puede presentarse sin alteraciones o con leve aumento de LDH, glóbulos blancos y reactantes de fase aguda. En los estudios por imágenes puede presentar radio-opacidades heterogéneas bilaterales (radiografía de tórax) o vidrio esmerilado en la tomografía. Con menor frecuencia se puede evidenciar nódulos simples o múltiples y derrame pleural. Estudios pulmonares funcionales puede evidenciar un patrón restrictivo con disminución de la difusión pulmonar de dióxido de carbono de al menos un 15%. La utilización del BAL puede servir para descartar diagnósticos diferenciales y la presencia de macrófagos espumosos aproxima al diagnóstico.

Debe sospecharse en aquellos pacientes que utilizan amiodarona con nuevos síntomas respiratorios o empeoramientos de los mismo o nuevos infiltrados en la radiografía. 

Al presentar sospecha de toxicidad se debe suspender dicho fármaco e iniciar tratamiento con corticoides (prednisona 40-60mg) con descenso progresivo. Se puede evidenciar mejoría entre los 4-12 meses. Para su prevención se debe informar al paciente los riesgos, solicitar radiografía, laboratorio con función hepática y tiroidea, y función pulmonar previa al inicio del tratamiento. (5-7)

En relación a esto comento el caso de paciente de 70 años que consulta por una caída accidental, se le realiza una tomografía de tórax que evidencia imágenes de vidrio esmerilado. Se realizan múltiples estudios arribando al diagnóstico de toxicidad por amiodarona. Suspendió dicho fármaco, realizo 8 meses de tratamiento con corticoides con tomografía de control a los 2 años con mejoría imagenológica.(8)

A modo de conclusión; al inicio el paciente es presentado como un síndrome post COVID. Dado las múltiples PCR negativas, la falta de síntomas compatibles con dicha enfermedad, y al revisar imágenes previas se pudo evidenciar la progresión del infiltrado radiológico desde el año 2019 hasta el día de la fecha, nos planteamos la posibilidad de diagnósticos alternativos. Es importante destacar que se encontraba realizando tratamiento prolongado con amiodarona y presentó clínica e imágenes compatibles con toxicidad por esta droga, sin poder descartar un componente infeccioso sobreagregado.

Por todo lo expuesto, sugiero suspender el tratamiento con amiodarona, continuar el tratamiento con corticoides y control radiográfico para evaluar evolución clínica. La realización del BAL podría acercarnos a un diagnóstico, pero dado que el paciente presenta una fracción de eyección disminuida, postergaría la utilización de este estudio complementario hasta ver respuesta al tratamiento.

Bibliografía:

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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