Presentación del caso clínico.
Enfermedad actual:
Comienza con cuadro de 4 días de evolución caracterizado por escleras ictéricas y coluria. De 48 horas presenta náuseas sin vómitos. Niega otros signos y síntomas de jerarquía. Además, niega consumo de hierbas, suplementos dietarios, analgésicos u otra medicación fuera de la prescripta.
Antecedentes personales:
-
Antecedentes Traumáticos: Fractura por trauma directo de fémur en la infancia, sin más datos.
-
Antecedentes Quirúrgicos: no refiere
-
Antecedentes Transfusionales: no refiere
-
Enfermedades del Adulto:
-
Hipertensión arterial.
-
Diabetes mellitus diagnosticada en 2020 donde se inició tratamiento con metformina la cual realizó por 9 meses y luego interrumpió por intolerancia gastrointestinal.
-
Insuficiencia mitral severa secundario a endocarditis, conducta quirúrgica expectante.
- Internación prolongada en Hospital Centenario en noviembre y diciembre del 2020 por endocarditis aguda infecciosa en válvula nativa mitral a Staphylococcus aureus meticilino resistente por lo que realizó tratamiento con linezolid y vancomicina. Presentó como complicaciones:
Insuficiencia mitral aguda grave.
Síndrome de distrés respiratorio y shock séptico con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica y vasopresores en unidad de cuidados intensivos durante 4 días.
Cetoacidosis diabética (debut).
Infección leve por SARs-CoV2.
Siembras a distancia en sistema nervioso central, pulmonares, hepáticas, esplénicas, renales, psoas ilíaco izquierdo, alerón sacro homolateral y espondilodiscitis-miositis de L1 a L4, realizando tratamiento adicional con rifampicina por este motivo.
-
Internación en Julio del 2021 insuficiencia cardíaca global descompensada a predominio derecho.
-
Antecedentes Alérgicos: Alergia a la lana.
-
Medicamentos: Enalapril 5 mg día, carvedilol 12,5 mg cada 12hs y furosemida no recuerda dosis
-
Vacunación: 2 dosis para SARS-CoV2 (Astrazeneca), última en septiembre 2021
Antecedentes familiares:
Examen físico:
-
Impresión general: Buen estado general. Ictericia generalizada.
-
Signos vitales: TA 100/60 mmHg, FC 70 lpm, FR 18 rpm, T° 35,5 ºC, SatO2 99%
Peso: 86 kg |
Altura: 1,69m |
IMC: 30,1 |
- Piel: ictérica, sin cicatrices.
- Sistema ganglionar: sin adenopatías.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas e ictéricas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
- Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 4/6 sin colapso inspiratorio. (ANEXO 1). Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
- Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
- Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, soplo holosistólico 3/6 en foco mitral irradiado a axila.
- Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Se palpa hígado de consistencia levemente aumentada a 3 cm de reborde costal. No se palpa bazo. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados.
- Neurológico: Lúcido Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
- Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Exámenes complementarios:
Laboratorio: |
Día 0 |
Día 3 |
Día 5 |
Día 7 |
Día 9 |
Día 11 |
Día 13 |
Hemoglobina (g/dL) |
12.9 |
11.2 |
12.3 |
12 |
11.3 |
10.7 |
11.5 |
Hematocrito (%) |
34 |
29 |
33 |
32 |
30 |
29 |
31 |
VCM (fl) |
81.7 |
80.5 |
81.3 |
81.9 |
82.4 |
82.6 |
85.2 |
HCM (pg) |
30.7 |
30.8 |
30.8 |
31.1 |
30.6 |
31 |
31.4 |
Glóbulos blancos (/mm) |
5650 |
5240 |
5600 |
5700 |
5580 |
5240 |
5020 |
Plaquetas (/mm) |
216000 |
201000 |
189000 |
191.000 |
162000 |
165000 |
178000 |
Glicemia (mg/dl) |
83 |
67 |
107 |
72 |
89 |
74 |
74 |
Urea (mg/dl) |
27 |
33 |
40 |
49 |
39 |
28 |
25 |
Creatinina (mg/dl) |
0.71 |
0.93 |
0.90 |
0.94 |
0.85 |
0.83 |
0.83 |
Sodio (mEq/l) |
130 |
132 |
128 |
130 |
134 |
134 |
137 |
Potasio (mEq/I) |
3.60 |
3.45 |
3.55 |
3.50 |
3.60 |
3.86 |
4.21 |
Cloro (mEq/l) |
95 |
94 |
91 |
96 |
96 |
97 |
103 |
Calcio (mg/dL) |
- |
- |
- |
8.4 |
- |
- |
- |
Fósforo (mg/dL) |
- |
- |
- |
3.4 |
- |
- |
- |
Magnesio (mg/dL) |
- |
- |
- |
2 |
- |
- |
- |
Bilirrubina total (mg/dL) |
27.14 |
28.31 |
32.82 |
30.73 |
29.9 |
27.75 |
26.6 |
Bilirruibina conjugada (mg/dl) |
25.39 |
25.68 |
25.96 |
24.22 |
24 |
25.1 |
21.33 |
TGO (UI/L) |
1246 |
1354 |
1429 |
1241 |
1053 |
911 |
906 |
TGP (UI/L) |
545 |
569 |
631 |
570 |
525 |
461 |
443 |
FAL (UI/L) |
141 |
113 |
125 |
126 |
120 |
123 |
148 |
GGT (UI/L) |
103 |
81 |
88 |
73 |
70 |
62 |
65 |
Colinesterasa sérica (UI/L) |
3368 |
3050 |
3418 |
3063 |
- |
2689 |
- |
Amilasa (UI/L) |
81 |
71 |
79 |
81 |
- |
70 |
- |
Albúmina (g/dL) |
3.8 |
- |
3.8 |
3.5 |
- |
- |
3.4 |
CPK (UI/L) |
38 |
- |
- |
26 |
- |
- |
- |
LDH (UI/L) |
344 |
- |
- |
312 |
- |
- |
- |
VES (mm/1° hora) |
17 |
- |
- |
8 |
- |
- |
- |
PCR (mg/L) |
7.3 |
- |
- |
5.4 |
- |
- |
- |
TP (seg) |
22 |
13 |
19.3 |
19.3 |
17.2 |
17.2 |
18.3 |
KPTT (seg) |
29 |
24 |
31 |
34 |
33 |
33.6 |
34 |
Factor V (%) |
- |
- |
68 |
59 |
- |
- |
48 |
Fibrinógeno (mg/dl) |
- |
- |
162 |
127 |
- |
- |
119 |
NT-pro BNP
plasmático (pg/ml) |
970 |
1127 |
- |
- |
- |
- |
- |
Creatinina (mg/dl) |
128 |
Índice proteinuria/creatininuria |
318 |
Orina completa (Día 0): pardo opalescente, densidad 1018, pH urinario 6, proteinuria 0,41g/l, glucosuria no detectable, pigmentos biliares 3+, urobilina 4+, sin hematuria ni piuria, cilindros granulosos y leucocitarios.
Ecografía abdominal y renal (Día 0): HÍGADO: Hepatomegalia, bordes irregulares, parénquima heterogéneo, patrón micronodular. Vía biliar intra y extrahepática sin dilatación VESÍCULA: forma y tamaño conservado, paredes edematosas, sin litiasis PÁNCREAS: Estructura heterogénea, hipoecogénico, sin dilatación de conducto de Wirsung. Bazo: esplenomegalia RIÑÓN DERECHO: situación normal, tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación normal, tamaño normal. Contornos lobulados. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Moderado/abundante líquido libre en cavidad abdominal, periesplénico, perihepático, Morrison, FSD, interasas en ambas fosas iliacas al momento del examen.
Serologías (Día 1):
- ELISA VIH: no reactivo.
- Virus Hepatitis C: no reactivo.
- Antígeno de superficie Virus Hepatitis B: no reactivo
- IgG Anti Core total VHB: no reactivo.
- Antígeno E Virus Hepatitis B: no reactivo.
- IgM Virus Hepatitis A: no reactivo.
- IgM Virus Herpes simple 1 y 2: no reactivo.
- IgM Citomegalovirus: no reactivo.
- Virus Varicela Zóster y virus Epstein Barr: no reactivo.
Inmunología (Día 1):
- Anticuerpos Antinucleares FAN/ANA: negativo.
- Anticuerpos Antimitocondriales: negativo.
- Anticuerpos Antimúsculo liso: negativo.
- Anticuerpos Antimicrosomales de hígado y riñón: negativo.
- Anticuerpos Anticélulas parietales: positivo.
Perfil del hierro (Día 1):
Hierro (60-160 ug/dl) |
205 |
TIBC (228-428 mg/dl) |
252 |
% saturación Transferrina (20-55%) |
81,4 |
Ferritina (15-150 ng/ml) |
406 |
Hemoglobina glicosilada (Día 1): 5,4
Perfil lipídico (Día 1):
Colesterol total (mg/dl) |
59 |
HDL (mg/dl) |
9 |
LDL (mg/dl) |
22 |
Triglicéridos (mg/dl) |
112 |
-
TSH (Día 1): 2.27 uUI/ml.
-
T4 libre (Día 1): 1.74 ng/dl.
-
Proteinograma por electroforesis (Día 1): discreta disminución de albúmina, discreto aumento policlonal de inmunoglobulinas (2.28g%, IgG 2193 mg/dl).
-
Ecocardiograma (Día 1): ventrículo izquierdo (VI) levemente dilatado con signos de hipertrofia excéntrica, sin trastornos segmentarios de la contractilidad con FEVI global conservada (65%). Severa dilatación de la aurícula izquierda (volumen 77 ml/m2). Ventrículo derecho (VD) dilatado en la base y tsvd proximal con FSVD preservada. Severa dilatación de la aurícula derecha. Raíz aortica normal. Válvula mitral con perforación de la valva anterior cerca del borde libre, el que se manifiesta con mayor movilidad. Presenta jet de insuficiencia transvalvular severo. Signos de incremento de las presiones de llenado del VI. Signos de incremento de las presiones de llenado del VD (vena cava inferior dilatada sin colapso) psap de 48 mmhg.
-
VExUS (Día 2): compatible con congestión venosa.
-
Ceruloplasmina (Día 2): 0,28g/l.
-
Alfafetoproteína (Día 2): 4,14ng/ml.
-
Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (DIA 7): la porción visualizada de ambas bases pulmonares pone en evidencia escaso derrame pleural derecho, asociado a atelectasia pasiva del parénquima pulmonar adyacente. Se observa además engrosamiento de septos intralobulillares coligado a áreas en vidrio esmerilado. Los segmentos visualizados de las cámaras cardíacas, se muestran aumentadas de tamaño. El hígado se encuentra en situación habitual, aumentado de tamaño, de contornos ligeramente nodulares y bordes romos, que en fase venosa se muestra heterogéneo, con áreas hipodensas que obligan a descartar alteración perfusional. Estas manifestaciones podrían corresponder a hepatopatía crónica. Se observa moderada-severa cantidad de líquido libre perihepático, periesplénico, interasas y en fondo de saco rectovesical. Aumento de la atenuación de la grasa mesentérica. Ambos riñones son de forma y situación habituales, evidenciándose al riñón derecho mínimamente aumentado de tamaño midiendo 130 mm (L) comparativamente con su contralateral que mide 115 mm (L). Concentran y eliminan normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. Se observan estructuras ganglionares inguinales aumentadas en número de rango no megálico. Se observa calcificación heterópica a nivel del músculo recto externo que mide 6 cm (L) en el plano coronal. Marcados cambios degenerativos en columna lumbosacra, observándose construcciones osteofitarias en márgenes anteriores vertebrales que conforman puentes. Presencia de hernias de Schmorl las de mayor jerarquía en platillos vertebrales superiores de cuerpos vertebrales de L2 y L3. Se observa disminución en altura de cuerpo vertebral de L4 mayor al 50% en sus tercios anterior y medio, en probable relación a cambios artrodegenerativos/osteoporóticos. Espondilolisis bilateral de L5 asociado a espondilolistesis grado I, observándose también cambios nitrogenados a nivel L5-S1.
-
Dosaje de Vitamina B12 (Día 8): 1013 pg/ml.
-
Dosaje de ácido fólico (Día 8): 12.52 ng/ml.
Evolución:
Paciente de 35 años con antecedente de insuficiencia mitral que ingresa por ictericia y coluria asociadas a alteraciones del hepatograma compatibles con hepatitis aguda.
Al examen físico se constatan signos de insuficiencia cardíaca, se realiza valoración de congestión venosa a través de ecografía (VExUS) y se instaura tratamiento con diuréticos, sin presentar mejoría analítica a pesar de establecer balances negativos logrando un peso de 82 kg para previo de 86 kg.
Por presentar en dos ocasiones registros hipotensivos se decide suspender tratamiento con furosemida y posteriormente se suspende además el tratamiento con carvedilol.
Se solicita tomografía de abdomen y pelvis con Scan Dinámico para mejor caracterización de las alteraciones observadas en ecografía evidenciando signos sugestivos de hipoperfusión hepática.
Frente a los hallazgos mencionados se realiza biopsia hepática transyugular sin complicaciones con resultado pendiente a la fecha.
Pendientes:
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Imágenes del caso
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