Presentación del caso clínico.
Enfermedad actual:
Comienza con cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por pérdida de peso de aproximadamente 10 kg asociado a hiporexia y sudoración nocturna. Refiere del mismo tiempo de evolución episodios de vómitos de tipo alimenticios postprandiales, episodios de diarrea no disenteriforme que se autolimitan y astenia con debilidad en miembro inferior izquierdo. Además, refiere coloración amarillenta de la piel y mucosas de inicio insidioso. Niega fiebre y otros síntomas asociados.
Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: no refiere.
Antecedentes Quirúrgicos: no refiere.
Antecedentes Transfusionales: no refiere.
Enfermedades del Adulto:
Hipotiroidismo diagnosticado en 2018 en tratamiento con levotiroxina.
Antecedentes Alérgicos: no refiere.
Medicamentos: levotiroxina 200 mcg por día.
Vacunación: no refiere.
Hábitos: ex tabaquista.
Procedencia: Argentina.
Ocupación: panadero
Antecedentes familiares:
Padre: fallecido de enfermedad cardiovascular, sin más datos
Madre: viva, artrosis
Hermanas/os: no refiere
Hijos/as: no refiere
EXAMEN FÍSICO:
Paciente lúcido. Impresiona enfermo.
Signos vitales: TA 100/60 mm/Hg, FC 105 lpm, FR 16 rpm, Temperatura 36 °C, SatO2 97% (0.21),
Piel y mucosas: ictericia, estrías abdominales. Lesión costrosa en la muñeca derecha. (ver anexo – imagen 1)
Sistema ganglionar: no se palpan adenopatías.
Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas secas, piezas dentarias incompletas, en mal estado. Lengua central y móvil. Conducto auditivo externo permeable sin secreciones, trago negativo. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulso venoso en 2/6. No se palpa glándula tiroides. Pulsos carotídeos simétricos sin soplos.
Tronco: diámetros conservados, sin cicatrices. Columna sonora, espino palpación y puño percusión negativas.
Respiratorio: respiración costo-abdominal, sin esfuerzo ventilatorio. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Cardiovascular: no observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico. Ritmo cardiaco regular, taquicardia, ruidos cardíacos normofonéticos, no ausculto soplos, sin R3 ni R4.
Abdomen: plano, presencia de estrías sin signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro, se palpa hepatomegalia que ocupa el flanco derecho. Traube libre. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos positivos. No ausculto soplos.
Miembros: tono, trofismo y pulsos conservados. No palpo edemas ni adenopatías. Homans y Ollows negativos.
Región perineal: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía.
Neurológico: funciones cognitivas superiores conservadas. Pupilas isocóricas y reactivas. Pares craneales, coordinación y sensibilidad conservadas. Paresia 4 / 5 en miembro inferior izquierdo. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha conservada. sin rueda dentada ni flapping. Sin signos meníngeos.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio:
Laboratorio: |
DÍA 0 |
DÍA 2 |
DÍA 6 |
DÍA 8 |
DÍA 14 |
DÍA 19 |
DÍA 22 |
Hemoglobina (g/dL) |
10 |
7.7 |
7.6 |
7.5 |
6.8 |
6.8 |
8.6 |
Hematocrito (%) |
31 |
23 |
23 |
23 |
21 |
21 |
25 |
VCM (fl) |
84.1 |
83 |
94.2 |
84.7 |
89.9 |
91.3 |
87.2 |
HCM (pg) |
27.5 |
27.9 |
27.8 |
27.3 |
28.7 |
29.6 |
29.8 |
Glóbulos blancos (/mm) |
8940 |
9160 |
5800 |
5130 |
4810 |
1950 |
1210 |
Neutrófilos (%) |
- |
82 |
|
71 |
62 |
51 |
24 |
Eosinófilos (%) |
- |
0 |
|
1 |
0 |
1 |
2 |
Basófilos (%) |
- |
0 |
|
0 |
0 |
1 |
3 |
Linfocitos (%) |
- |
10 |
|
14 |
13 |
30 |
46 |
Monocitos (%) |
- |
2 |
|
4 |
5 |
6 |
7 |
Plaquetas (/mm) |
346000 |
276000 |
|
242000 |
154000 |
133000 |
109000 |
Glicemia (mg/dl) |
72 |
60 |
69 |
64 |
59 |
57 |
59 |
Urea (mg/dl) |
66 |
61 |
44 |
35 |
24 |
19 |
18 |
Creatinina (mg/dl) |
1.54 |
1.20 |
1.08 |
1.57 |
1.54 |
1.63 |
1.71 |
Sodio (mEq/l) |
125 |
131 |
133 |
137 |
138 |
135 |
131 |
Potasio (mEq/I) |
4.01 |
3.88 |
3.96 |
2.93 |
3.63 |
3.37 |
3 |
Cloro (mEq/l) |
87 |
97 |
102 |
105 |
107 |
103 |
95 |
Calcio (mg/dL) |
- |
- |
7 |
|
- |
- |
- |
Fósforo (mg/dL) |
- |
- |
3.3 |
|
- |
- |
- |
Magnesio (mg/dL) |
- |
- |
2 |
|
- |
- |
- |
Bilirrubina total (mg/dL) |
5.89 (D 5.85) |
4.66 (D 4.55) |
4.46 |
4.11 |
4.82 |
5.33 |
6.51 |
TGO (UI/L) |
256 |
216 |
142 |
120 |
106 |
129 |
148 |
TGP (UI/L) |
56 |
55 |
45 |
39 |
32 |
30 |
30 |
FAL (UI/L) |
530 |
400 |
404 |
418 |
436 |
454 |
438 |
GGT (UI/L) |
365 |
282 |
280 |
271 |
231 |
216 |
196 |
Colinesterasa sérica (UI/L) |
760 |
- |
625 |
686 |
732 |
- |
1280 |
Amilasa (UI/L) |
15 |
- |
10 |
- |
|
- |
9 |
Proteínas totales (g/dL) |
9 |
7.1 |
7 |
- |
7.4 |
- |
8.8 |
Albúmina (g/dL) |
1.9 |
1.4 |
1.3 |
1.4 |
1.3 |
- |
1.7 |
CPK (UI/L) |
24 |
72 |
- |
- |
- |
- |
- |
LDH (UI/L) |
342 |
316 |
- |
- |
- |
- |
- |
VES (mm/1° hora) |
120 |
- |
55 |
62 |
- |
- |
- |
PCR (mg/L) |
56.5 |
- |
51.9 |
55.5 |
- |
- |
- |
TP (seg) |
- |
21.2 |
- |
- |
12,2 |
24 |
- |
KPTT (seg) |
- |
46 |
- |
- |
43,8 |
51 |
- |
Factor V (%) |
- |
120 |
- |
- |
- |
- |
- |
Fibrinógeno (mg/dl) |
- |
160 |
- |
- |
- |
- |
- |
Orina completa con ionograma urinario (DÍA 0): pardo, límpido, densidad 1028, pH 5, proteinuria 0.81, glucosuria ND, cetonuria 1+, pigmentos biliares 1+, urobilinas 1+, hemoglobinuria 1+, hematíes urinarios 0-1 x campo, leucocitos 1-2 x campo, piocitos ND x campo, células epiteliales 6-8 x campo, cilindros no se observan.
Na 4 meq/l, K 16.23 meq/l, Cl 6 meq /l, Urea 592 mg/dl, Creatinina 52.62 mg/dl, IPC 1430. FeNa 0.09 %. Fe de Urea: 24.4 %
Radiografía de tórax (DÍA 0): rotada, bien penetrada. No se observan radiopacidades parenquimatosas. Índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres. (Ver anexo - Imagen 2)
Radiografía de abdomen frente de pie (DÍA 0): presencia de aire en marco colónico, no se observan niveles hidroaéreos. (ver anexo - Imagen 3)
Test rápido VIH (DÍA 0): reactivo.
CD4 rápidos (DÍA 0): 227 cel/ul.
VDRL en suero (U.S.R) (DÍA 0): reactivo en 16 dils.
Anticuerpos anti Treponema pallidum (DÍA 0): reactivo.
VHC (DÍA 0): no reactivo
Hemocultivos (DÍA 0): 2/2 Streptococcus pseudoporcinus sensible a cefotaxima, penicilina y vancomicina.
Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (DÍA 0): se evidencia distensión y engrosamiento parietal circunferencial, regular, no estenosante que compromete asas yeyunales proximales, colon ascendente, ángulo hepático del colon y colon transverso, asociado a discreto edema submucoso adyacente alcanzando un espesor parietal máximo de 10 mm a nivel de asas yeyunales proximales. Se observan también estructuras ganglionares lateroaórticas, intercavo aórticas y mesentéricas aumentan en número que no alcanzan rango megálico. Lo antes descrito podría estar en relación a proceso inflamatorio-infeccioso, correlacionar con clínica y laboratorio del paciente. El hígado se encuentra aumentado de tamaño, su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. Se observa disminución de la densidad en forma difusa en relación a signos de esteatosis. Se observa escasa cantidad de líquido libre en fondo de saco rectovesical. (ver anexo - Imagen 4)
VHA (anticuerpos totales) (DÍA 1): reactivo
VHA (anticuerpos totales IgM) (DÍA 1): no reactivo
Perfil del hierro (DÍA 2):
Hierro (60-160 ug/dl) |
49 |
TIBC (228-428 mg/dl) |
53 |
% saturación Transferrina (20-55%) |
91.8 |
Ferritina (15-150 ng/ml) |
5264.2 |
Proteinograma por electroforesis (DÍA 2):
Proteínas totales (6.40 - 8.30) g% |
7.10 |
Albúmina (3.90 - 4.70) g% |
1.2 |
Alfa1 antitripsina (0.09 - 0.18) g% |
0.20 |
Alfa2 macroglobulina (0.48 - 0.73) g% |
0.64 |
Beta 1 haptoglobina (0.40 - 0.60) g% |
0.53 |
Beta 2 transferrina (0.13 - 0.33) g% |
1.16 |
Inmunoglobulinas (0.53 - 1.20) g% |
3.71 |
LKM anticuerpo mitocondrial (DÍA 2): negativo
Anticuerpo anti músculo liso (DÍA 2): reactivo
Factor antinuclear (FAN)(DÍA 2) : negativo
Citomegalovirus anticuerpos IgM (DÍA 2): negativo
Virus Epstein Barr anticuerpos IgM (DÍA 2): negativo
Cuantificación de Inmunoglobulina G (DÍA 2): 3152 mg/dl (VN: 850 - 1450)
VHB Acs anti Antígeno de superficie (aHBsAg) (DÍA 2): no reactivo
Hepatitis B - Acs anti core totales (a-HBC) (DÍA 2): no reactivo
Videoendoscopía digestiva alta (DÍA 7): ESOFAGO: cambio mucoso a 40 cm de ads. En la mucosa tercio medio distal, se evidencian lesiones blanquecinas compatibles con candidiasis esofágica. ESTÓMAGO: en antro y cuerpo áreas de mucosa con eritema, úlceras superficiales con borde sobreelevado y cubierta de fibrina, de distribución parcheada, con mucosa sana. Se biopsia. DUODENO: en bulbo y segunda porción se evidencian en mucosa múltiples úlceras superficiales con borde sobreelevado y cubierta de fibrina, parcheadas. Se toma biopsia para anatomía patológica y cultivo micológico y BAAR. CONCLUSIÓN: candidiasis esofágica grado 2. Lesiones ulcerosas múltiples. Se biopsia.
Video colonoscopía (DÍA 7): se progresa hasta ciego sin dificultad. Válvula ileocecal sin lesiones. Se cánula íleon, se evidencian aisladas úlceras superficiales con fibrina, se toma biopsia. En toda la extensión del colon mucosa con patrón vascular conservado y aisladas úlceras superficiales con fibrina, se toman biopsias. A 30 cm del margen anal se evidencia pólipo pediculado de 1 cm, no se reseca debido a los tiempos de coagulación del paciente. Conclusión: lesiones ulcerosas superficiales en todo el colon e íleon. Sigmoides: pólipo pediculado. (ver anexo - imagen 5).
Anticuerpos anti Endomisio IgA, anticuerpos anti gliadina deaminada y anticuerpos anti transglutaminasas tisular IgA (DÍA 8): negativos
Tomografía de cráneo con contraste EV (DÍA 8): acentuación de surcos corticales supratentoriales. Acentuación de la hipodensidad de la sustancia blanca periventricular que compromete a las astas ventriculares anteriores. Sistema ventricular amplio para la edad del paciente correlacionar con antecedentes. (ver anexo - imagen 6)
Ecocardiograma (DÍA 8): Fey 70%, ventrículo izquierdo de dimensiones normales, índices de función sistólica conservados. ventrículo derecho dilatado en tracto de entrada. aurícula derecha dilatada leve. Pericardio con derrame leve. Reflujo mínimo tricuspídeo.
Fondo de ojo (DÍA 8): OJO DERECHO E IZQUIERDO: papilas de bordes levemente difusos sin aspecto de papilitis ni papiledema. Excavación fisiológica, mácula satisfactoria, retina aplicada, lesiones blanquecinas en número de dos a nivel nasal, sin signos inflamatorios, negativos de actividad.
Citofisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (DÍA 14): presión de apertura 14 cm H2O, color y aspecto: cristal de roca. Glucorraquia: 0.27 g/l (HGT 78 mg/dl). Proteinorraquia: 0.67 g/l. Pandy: negativo. Elementos: 4/mm3. Tinta china: negativo. VDRL: no reactivo.
Recuento de CD4 (DÍA 15): 117 cel/mm3.
Carga viral (DÍA 15): 101.000 copias.
Electromiografía de miembros inferiores (DÍA 15): el presente estudio es compatible con: compromiso de la conducción nerviosa de miembros inferiores, con patrón de lesión mielopático, de grado leve menor reclutamiento de unidad motora en territorio de nervio crural izquierdo.
Fondo de ojo (DÍA 15): fondo de ojo estable. Diagnóstico de retinopatía por VIH por lo que se sugiere continuar con tratamiento antirretroviral.
Tirotrofina (TSH) (DÍA 16): 0.27 uUI/ml (VN: 0.27-4.20)
T4 libre sérica (T4L) (DÍA 16): 1.23 ng/dl (VN: 0.93-1.7)
Cuantificación de Inmunoglobulina G (DÍA 19): 3511 mg/dl (VN: 850 - 1450)
Cuantificación de Inmunoglobulina M (DÍA 19): 215 mg/dl (VN: 100 - 200)
Látex para criptococo (DÍA 20): negativo
Alfafetoproteína (DÍA 22): 0.80 ng/ml (VN: 0.7-7.10)
CA 19-9 (DÍA 22): 311.1 u/ml (VN: 0.6-39)
CEA (DÍA 22): 2.31 ng/ml (VN: 0.2-3.4)
Ecografía abdominal (DÍA 23): HÍGADO: aumentado tamaño y de ecogenicidad. No se observa MOE en los segmentos visualizados. VESÍCULA: volumen aumentado DT 63 mm, de paredes engrosadas, miden 5.5 mm de espesor. Contenido líquido heterogéneo con barro biliar. PÁNCREAS parcialmente visualizado. Wirsung de calibre conservado. VÍA BILIAR: de calibre conservado. BAZO: se observa esplenomegalia, mide 15.5 cm. RINON DERECHO situación normal, tamaño normal, morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. RIÑÓN IZQUIERDO situación normal, tamaño normal, morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis.
Evolución:
Inicialmente ingresó para estudio de síndrome constitucional asociado a hepatitis. Se realizó diagnóstico de HIV y sífilis, por lo que se inició tratamiento con antirretrovirales y con penicilina benzatínica completando 3 dosis.
Presentó además insuficiencia renal con parámetros compatibles con etiología prerrenal por lo que se administró fluidoterapia, con mejoría inicial y posterior agravamiento con parámetro de etiología renal.
Por evolucionar con registros febriles y hemocultivos positivos realizó 5 días de tratamiento dirigido con vancomicina.
Al presentar paresia crural izquierda y además con el fin de descartar neurosífilis, se realizó punción lumbar sin hallazgos de jerarquía y se solicitó electromiografía con resultado no concluyente.
Para estudio de síndrome constitucional asociado a diarrea se solicitó coprocultivo y parasitológico seriado de materia fecal. También se solicitó tomografía de abdomen y pelvis evidenciando hepatomegalia y engrosamiento de paredes intestinales por lo que se realizó video endoscopia alta y colonoscopia con evidencia de lesiones ulceradas en todo el tracto digestivo tomándose muestras para biopsia. Al presentar PCR positiva para citomegalovirus en las mismas, se inició tratamiento empírico con ganciclovir el cual se suspende por no presentar cuerpos de inclusión en la anatomía patológica. Por evidenciarse candidiasis esofágica, realizó tratamiento con fluconazol por 14 días.
Presentó además pancitopenia con sospecha de ser secundaria a ganciclovir, sin poder descartar origen neoplásico por lo que se solicitó evaluación por Hematología con eventual realización de punción aspirativa de médula ósea.
En contexto de estudio de hepatoesplenomegalia se realizó biopsia hepática transyugular.
Se evidenció al examen físico lesión costrosa con bordes sobreelevados en muñeca con sospecha de etiología fúngica y lesiones tipo púrpura en dedos de ambos pies con sospecha de sarcoma de Kaposi versus infeccioso por lo que se solicitó biopsia de las mismas.
Pendientes:
1. Hemocultivos micológicos.
2. Cultivo de biopsias gastrointestinales micológicos y para micobacterias.
3. Informes de anatomía patológica de biopsia hepática y gastrointestinal.
4. RMI de cráneo y médula.
5. Tomografía de tórax.
6. 5 nucleotidasa.
7. Coprocultivo.
8. Parasitológico de materia fecal.
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Imágenes del caso
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