Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza con cuadro de 1 mes de evolución con disnea clase funcional III, asociado a 1 episodio de hemoptisis, por lo que consulta a un servicio asistencial donde cursa internación durante 4 días con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y realiza tratamiento antibiótico con amoxicilina clavulánico y claritromicina durante 10 días con leve mejoría clínica.
De 15 días de evolución refiere dolor en miembro inferior izquierdo con aumento de diámetro local y eritema con persistencia de la disnea, por lo que consulta a otra institución donde le diagnostican tromboembolismo pulmonar bilateral secundario a trombosis venosa profunda extensa del miembro anteriormente mencionado. El 8 de julio es derivada al Servicio de Hemodinamia por presentar un episodio de hematemesis para eventual procedimiento hemodinámico.
El día 14/07/22 el servicio de Cardiología solicita evaluación clínica por haber presentado 1 registro febril de 38,2°C.

ANTECEDENTES PERSONALES:
- Antecedentes Traumáticos: niega
- Antecedentes Quirúrgicos: niega
- Antecedentes Transfusionales: transfusión de 1 unidad de glóbulos rojos en internación previamente mencionada en HECA
- Enfermedades del Adulto: Hipotiroidismo diagnosticado en el 2014, en tratamiento con levotiroxina.
- Antecedentes Familiares: niega
- Antecedentes Alérgicos: niega
- Medicamentos: ACO (Damsel - Drospirenona 3,000 mg / Etinilestradiol 0,030 mg). Suspendió hace 1 mes cuando cursó internación en el HECA - Levotiroxina 100 mcg/día
o Recibió inyecciones con peptonas en región glutea en múltiples ocasiones.
- Vacunación: 3 dosis para Sars Cov2 (2 Sputnik - 1 Pfizer - última 01/04/22)

HÁBITOS:

ESTUDIOS PREVIOS:
Ecografía doppler arterial de miembros inferiores (04/07/22): sin particularidades
Ecografía doppler venoso de miembros inferiores (04/07/22): Miembro inferior izquierdo: sistema profundo: vena ilíaca externa, femoral común, superficial, poplítea y gemelares de calibre aumentado con material ecogénico y heterogéneo en su interior sin flujo al Doppler color compatible con trombosis. Sistema superficial: cayado y vena safena interna (hasta tercio medio del muslo) de calibre aumentado con material ecogénico y heterogéneo en su interior sin flujo al Doppler color compatible con trombosis.
Ecografía de abdomen (05/07/22): sin particularidades.
Ecocardiograma (08/07/22): Fey 60%. Sin particularidades
AngioTAC de abdomen y pelvis (08/06/22 HECA): Ambas bases pulmonares mostraron áreas consolidativas, a predominio basal izquierdo. Derrame pleural leve, bibasal. Desde la región inferior a la emergencia de la vena renal derecha, se observa en aproximadamente 35 mm de diámetro caudal, el comienzo de defecto de relleno venoso intraluminal. Interpretando este hallazgo como trombo intraluminal de la vena cava inferior, cuyo extremo distal se halla a más de 3 cm de la vena renal derecha. Dicho trombo se muestra parcial, parasagital derecho, mostrando a nivel superior la ocupación de aproximadamente la mitad del calibre de la vena cava. En región inmediatamente superior a la bifurcación de ambas venas ilíacas, muestra un defecto de relleno de un tercio del calibre intraluminal de dicha vena. Trombo venoso intraluminal que ocupa la totalidad de la vena ilíaca primitiva derecha. Dicho trombo se continúa visualizando en ramas proximales de la vena iliaca interna derecha. La vena ilíaca externa derecha muestra defecto de relleno con características de trombo intraluminal en sus segmentos proximales. En un nivel horizontal que pasa por el techo de los alerones sacros, se observa la vena ilíaca externa sin defecto de relleno en su interior, de trayecto y densitometría conservada. Sistema venoso profundo izquierdo: En el nacimiento de la vena iliaca primitiva izquierda, se muestra a la misma de trayecto filiforme, con un estrechamiento de su luz, debido a la arteria ilíaca derecha hacia adelante y al cuerpo vertebral hacia atrás. Asimismo, en el nacimiento de dicha bifurcación, no se observa defecto de relleno en segmentos proximales de la vena ilíaca primitiva izquierda. En un nivel inmediatamente proximal a la bifurcación de la vena iliaca primitiva izquierda, se visualiza defecto de relleno central, con características de trombo mural. El mismo se visualiza de forma parcial en ramas proximales de la vena ilíaca interna izquierda. Dicho defecto de relleno, con características de trombo intraluminal, se continúa visualizando en todo el recorrido de la vena iliaca primitiva izquierda, continuando hacia vena femoral, la cual se visualiza hasta raíz del miembro inferior izquierdo. Adicionalmente se observa asimetría con aumento del espesor de raíz del muslo izquierdo con tractos densos y bandas líquidas interfasciales y en tejido celular subcutáneo. Bandas líquidas a nivel del tejido celular subcutáneo de ambas fosas iliacas a predominio izquierdo. Estructuras óseas sin anomalías.
Laboratorio (04/07/22): Hto 36% / Hb 11,6 g/dl
Complemento C3 (04/07/22): 214 mg/dl (90-180)
Complemento C4 (04/07/22): 27 mg/dl (10-40).
Laboratorio inmunológico (04/07/22):
FAN: 1/40 REACTIVO, PATENTE HOMOGÉNEA.
Anticardiolipinas IgM: 14
Anticardiolipinas IgG: 9.4
Anti B2 glicoproteínas IgM/IgG: no reactivas.
Serologías virales (04/07/22): VDRL, HIV, VHB y VHC no reactivos.
Factor V (04/07/22): homocigota normal.
AngioTAC de tórax (05/07/22): múltiples áreas de defectos de relleno compatibles con tromboembolismo pulmonar en topografía de:

- Arteria para el LSD.
- Arterias para el LM y LID.
- Arteria para el LSI.
- Arteria para el LII.

Relación VD/VI conservada. El tronco de la arteria pulmonar mide 17 mm. La arteria pulmonar derecha mide 13 mm. Las restantes estructuras vasculares mediastinales presentan calibre conservado. Los pulmones están normalmente expandidos y no muestran lesiones nodulares. Consolidaciones parenquimatosas en ambos lóbulos inferiores. No se observan adenomegalias axilares, mediastinales, ni hiliares. No hay evidencia de derrame pleural. Tráquea y bronquios fuentes de calibre normal. El corazón y el pericardio están conservados. Los cortes que pasan por el abdomen superior no ponen de manifiesto alteraciones patológicas. Con la ventana osea no se destacan lesiones.

EXAMEN FÍSICO:

- Impresión general: Buen estado general.
- Signos vitales: TA 110/70 mmHg, FC 111 lpm, FR 18 rpm, T° 36,5 ºC, SatO2 97%

- Piel: Se observan hematomas en ambos miembros superiores, compatibles con sitios de venopunción previa.
- Sistema ganglionar: sin adenopatías.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
- Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
- Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, con rales crepitantes en base izquierda.
- Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
- Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
- Neurológico: Vigil, orientado globalmente. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
- Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Aumento de diámetro de 3 cm en miembro inferior izquierdo con respecto al contralateral desde raíz de muslo hasta pie. Edema godet ++. Homans y Ollows positivos. Pulsos distales conservados y simétricos.
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes complementarios:
- Laboratorio:

- Orina completa (Dia 0): color: ambar, aspecto: turbio, densidad: 1035, pH: 6, proteinuria: 1.02 (g/l) , glucosuria: no detectable, cetonuria: no detectable , pigmentos biliares: no detectable, urobilinas: 1+, hemoglobinuria: 4+ , hematíes: 2-3 x campo de 400x, leucocitos: >40 x campo de 400x, piocitos: 4-5 , células epiteliales: 1-2 x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones: gérmenes, mucus
- FleboTAC (DIA 2): Se explora territorio venoso cavo-iliaco-femoral y poplíteo bilateral. En miembro inferior izquierdo, se evidencia aumento de calibre y defecto de relleno total compatible con trombosis a nivel de territorio visualizado de vena tibiales, continuando en territorio poplíteo, femoral superficial y profundo, femoral común y cayado de safena interna. A nivel pelviano continúa presentando signos de trombosis de toda su luz en vena ilíaca externa izquierda. Se observa trombosis en porción distal de vena iliaca interna derecha, iliaca primitiva derecha, y en vena cava inferior en su segmento infrarrenal, con extremo superior del trombo localizado a 30 mm de desembocadura de vena renal derecha. Vena ilíaca común izquierda mide 6.7 mm Vena ilíaca externa izquierda mide 9.4 de diámetro menor y 13 mm de diámetro mayor hacia caudal. Vena femoral común izquierda mide 13 mm. Se evidencia marcados signos de edema de tejidos blandos en miembro inferior izquierdo y pared abdomino-pelviana. Anexo 1.
- Ecocardiograma (DIA 7): Fey 60%, VI de dimensiones normales. Espesor parietal normal. Engrosamiento y contractilidad normal. FSVI global conservada. AI de dimensiones normales. TAPSE 23 mm. Aneurisma de SAI sin shunt. AD de dimensiones normales. Ecogramas valvulares normales. Apertura normal. Rao normal. Pericardio sin alteraciones, sin derrame. VCI de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado. Función diastólica normal. PSAP 23 mmHg.
- FleboTAC (DIA 10): Se identifica filtro en vena cava inferior, con extremo proximal del mismo situado inmediatamente en la porción superior a la afluencia de las venas renales. Imagen compatible con stent en vena iliaca externa izquierda, con extensión a la vena iliaca primitiva homolateral. Se explora el territorio venoso cavo-iliaco-femoral y poplíteo bilateral.

Lado izquierdo: persiste observándose aumento de calibre y defecto de relleno total compatible con trombosis a nivel del territorio visualizado de venas tibiales, continuando en territorio poplíteo, femoral superficial y profundo, femoral común y cayado de safena interna. A nivel pelviano continúa presentando signos de trombosis con defecto de relleno en la luz del stent mencionado en vena iliaca externa izquierda y primitiva. Lado derecho: trombosis en vena iliaca interna y segmento distal de la vena ilíaca externa derecha, con extensión a vena iliaca primitiva. Extenso defecto en la opacificación de la vena cava inferior que continúa desde el territorio bi-ilíaco, con signos de trombosis que alcanzan el segmento de confluencia de ambas venas renales. Se observa doble vena renal izquierda, con signos de trombosis en una de ellas, como así también se observa trombosis en la vena renal derecha. Dicha trombosis contacta por dentro y rodea al extremo proximal del filtro de vena cava arriba mencionado, con adecuada opacificación hacia craneal. Se evidencian marcados signos de edema de tejidos blandos en miembro inferior izquierdo y pared abdomino pelviana, con signos de circulación colateral en el miembro mayormente afectado, así como también en territorio pelviano y epigástrico. Anexo 2.

- Informe de iliocavografía (DÍA 12): Se evidencia oclusión trombótica de todo el territorio femoropoplíteo e iliocavo. Se realiza trombolisis y trombectomía percutánea mecánica con sistema de aspiración continuo Penumbra y dispositivo Cleaner. Se coloca catéter de infusión continua de fibrinolíticos a 1 mg/hora.
- Ecografía de miembro inferior derecho por compresión (DÍA 16): aumento de tamaño de la vena femoral común, con contenido ecogénico en su interior, también evidenciado a nivel de la unión safeno-femoral, sin colapso luego de la maniobra de compresión ejercida por el transductor. Dichos hallazgos son sugestivos de trombosis venosa profunda. Resulta dificultosa la valoración del territorio venoso del resto del muslo y a nivel poplíteo por abundante edema.
- Tomografía tórax con contraste endovenoso (DÍA 17): Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Se identifica defecto en la opacificación de la sustancia de contraste en forma parcial a nivel de vena yugular derecha, así como también en vena cava superior, compatibles con trombosis. Impresiona defecto de relleno en vena axilar derecha. Relación aórtico-pulmonar con tendencia a la inversión. Se observan opacidades parenquimatosas subpleurales en el segmento apical del lóbulo inferior derecho, rodeadas de un tenue infiltrado en vidrio esmerilado. Plantea diagnóstico diferencial entre proceso inflamatorio infeccioso vs área de infarto pulmonar. Escaso derrame pleural bilateral, con atelectasia pasiva del parénquima pulmonar subyacente. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Anexo 3.
- Tomografía abdomen y pelvis con contraste endovenoso (DÍA 17): Se identifica filtro en vena cava inferior, con extremo proximal del mismo situado inmediatamente en la porción superior a la afluencia de las venas renales. Imagen compatible con stent en vena iliaca externa izquierda, con extensión a la vena iliaca primitiva homolateral. En esta oportunidad se identifica extenso defecto de relleno total que compromete en forma bilateral al territorio venoso femoral común, ilíaco externo, interno y primitivo, con defecto de relleno en la luz del stent, continuando hacia la vena cava inferior, con signos de trombosis que alcanzan el segmento de confluencia de ambas venas renales, infrayacente al filtro de vena cava. Presencia de adecuada opacificación proximal al mismo. Se observa doble vena renal izquierda, con signos de trombosis en una de ellas, como así también se observa trombosis en la vena renal derecha. Resto de los órganos explorados de características conservadas. Anexo 4.
- Serologías virales (DIA 17): VIH, VHC, VHB y VDRL negativas.
- Laboratorio inmunológico (DIA 18):
o Factor reumatoideo: 19.6 UI/ml (4 - 14)
o FAN: negativo.
o C3: 204 mg/dl. (103 - 145)
o C4: 23 mg/dl. (20 - 50)
- Proteinograma por electroforesis (DIA 18): normal (discreta disminución de albúmina, discreta respuesta inflamatoria crónica)
- Hemocultivos x 2 (DIA 18): negativos definitivos.
- Anti factor X activado (DIA 19): 0.3 UI/ml (0.2 - 0.7)
- Ecocardiograma (DIA 21):. VI de dimensiones normales. Espesor parietal normal. Engrosamiento y contractilidad normal. FSVI global conservada Fey 70%. AI de dimensiones normales. Área 15 cm2. TAPSE 25 mm. Aneurisma de SAI sin shunt. AD de dimensiones normales. Ecogramas valvulares normales. Apertura normal. Rao normal. Pericardio sin alteraciones, sin derrame. VCI de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado. Función diastólica normal. PSAP 30 mmHg.
- Ecografía abdominal (DIA 21): hígado de forma, tamaño y ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión focal. Vesícula de calibre conservado. Vía biliar de calibre conservado. Bazo sin esplenomegalia, parénquima homogéneo. Riñones tamaño morfología normal. No se observan imágenes de litiasis. Sin líquido libre.
- Anticardiolipinas IgG e IgM + anti b2 glicoproteínas (DIA 21): negativo
- Tomografía cráneo con contraste endovenoso (DIA 22): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral actuales. No se identifican refuerzos patológicos luego de la administración de contraste E.V. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. Informe definitivo pendiente. Anexo 5.
- Anti factor X activado (DIA 24): 0.7 UI/ml (0.2 - 0.7)

Resumen y Evolución:
Inicialmente ingresa en Unidad Coronaria para estudio y tratamiento trombosis múltiples (tromboembolismo de pulmón, trombosis venosa profunda extensa de ambos miembros inferiores, de ambas ilíacas primitivas, vena cava inferior, ambas venas renales y yugular derecha). Se realizan trombectomía mecánica, colocación de filtro de vena cava inferior y stent en vena ilíaca primitiva y externa y se inicia anticoagulación con heparina de bajo peso molecular.
Presenta como complicaciones durante la internación:
- Síndrome febril sin foco claro, sin aislamientos microbiológicos, por lo que realizó tratamiento con piperacilina tazobactam durante 10 días.
- Persistencia de trombosis en miembro inferior izquierdo, trombosis del stent colocado en ilíaca (Flebo-TAC) por lo que se realiza trombectomía e infusión de trombolíticos a cargo de Hemodinamia.
- Trombosis venosa yugular asociada a catéter de vía central
- Síndrome compartimental en miembro inferior izquierdo secundario a sangrado activo de ramas colaterales de tibial posterior con requerimiento de embolización de las mismas, suspensión transitoria de enoxaparina y fasciotomía a cargo de Ortopedia y Traumatología.
- Por suspensión transitoria de enoxaparina presenta trombosis venosa profunda extensa en miembro inferior contralateral (derecho).
- Anemia con requerimiento de transfusiones.
- Al día 17 presenta empeoramiento de la sintomatología en miembro inferior derecho (Servicio de Ortopedia y Traumatología descarta presencia de síndrome compartimental) asociado a fiebre, por lo que se decide su pase a Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM).
- En UCIM se realizó tomografía de tórax abdomen y pelvis con evidencia de trombosis de vena yugular derecha con extensión a vena cava y vena axilar derecha; trombosis del stent de vena ilíaca externa izquierda, extensión a primitiva homolateral. TVP profunda extensa hacia VCI, infradyacente al filtro de VCI, y trombosis de vena renal derecha y una de 2 venas renales izquierdas.
- Fue evaluada por Servicio de Hematología; ante la sospecha de SAF catastrófico vs trombofilia de otra causa, se decidió continuar anticoagulación con enoxaparina 50 mg cada 12 hs y realizar pulso de corticoides e inmunoglobulina por 3 días. Se repitió laboratorio inmunológico el cual presentó un resultado normal.
- Síndrome febril sin foco claro, se inicia esquema antibiótico empírico (previo a pulso de corticoides) con vancomicina y meropenem que realizó por 5 días, sin aislamientos microbiológicos (suspendió el día 22).
- Cefalea asociados a fotofobia y náuseas; se realizó tomografía de cráneo con contraste que descarta la presencia de trombosis venosas, sangrados.
Evolucionó hemodinámicamente estable, afebril, con franca mejoría de edemas y dolor en miembros, sin signos de flogosis en heridas de fasciotomía, sin evidencia de nuevos episodios de trombosis; pasa a sala general al día 24.
En sala general presenta regular control del dolor en pie izquierdo por lo que fue evaluada por Servicio de Tratamiento del Dolor; se indica gabapentin por sospecha de dolor de tipo neuropático y continuar con clorhidrato de morfina a dosis bajas, debiendo reevaluar continuación de tratamiento en forma ambulatoria, externandose al dia 27 de internación.

Pendientes:
FLEBO TAC 18/08/22
Control con Servicio de Hemodinamia; según resultado de imágenes del 18/08
Kinesiología motora

Imágenes del caso