Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza hace 4 días con dolor en ojo izquierdo asociado a tumefacción del mismo con posterior incapacidad para abrir el párpado. Presenta además hipoacusia y disminución de la agudeza visual homolateral. De 3 días de evolución refiere tos productiva y rinorrea amarronada.

Antecedentes personales:
Antecedentes traumáticos: amputación traumática de dos falanges de mano izquierda en accidente laboral.
Antecedentes quirúrgicos: no refiere.
Antecedentes transfusionales: no refiere.
Enfermedades del adulto:

o Hipertensión arterial.
o Diabetes tipo II, insulino requirente.
o Infarto agudo de miocardio en 2019 con colocación de 3 stent.

Internaciones previas: Internación en julio de 2022 por neumonía adquirida en la comunidad sin requerimiento de oxígeno por lo que realizó tratamiento antibiótico, sin más datos.
Antecedentes alérgicos: no refiere.
Medicamentos: enalapril 5 mg / día VO. Insulina Glargina 40 UI / día SC. Insulina Aspártica 12 UI previo a cada comida. Aspirina 100 mg / día. Neumoterol 1 puff cada / 12 horas. Simvastatina 20 mg / día VO. Metformina 1 gramo cada 12 horas VO.
Vacunación: 4 dosis para Sars-COV-2.

Antecedentes familiares:
Padre: no refiere.
Madre: no refiere.
Hermanas/os: no refiere.
Hijos/as: no refiere.

Exámenes previos:
Laboratorio (24/08/22): Cr 1.3 mg/dl. EAB ph 7.4 pCO2 31 EB -3.8 HCO3 20 láctico 2.3
Tomografía de cráneo (24/08/22): Quiste de retención mucoso de 13 mm a nivel de seno maxilar derecho. Nivel hidroaéreo a nivel de seno maxilar izquierdo. Ocupación de celdillas etmoidales a predominio izquierdo.

Examen físico:

Impresión general: Regular estado general.
Signos vitales: TA 120/80 mmHg, FC 100 lpm, FR 15 rpm, T° 36ºC, SatO2 97% (0.21)
Piel: piel rosada, sin cicatrices.
Sistema ganglionar: adenopatía submaxilar izquierda.
Cabeza: Ojos: edema de tejidos blandos en hemicara izquierda, ptosis palpebral izquierda, proptosis, ojo izquierdo inmóvil, pupila dilatada, arreactiva. Fosas nasales: permeables sin epistaxis, rinorrea mucosa. Puntos sinusales izquierdos positivos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en mal estado, muguet. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago y movilización de pabellón positivos.
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Lúcido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: parálisis de II, III, IV, VI, VII pares craneales izquierdos. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Serologías virales (DÍA 0): negativas.
Examen oftalmológico (DÍA 0): ojo izquierdo: agudeza visual visión luz. Reflejo fotomotor midriasis media arreactiva. MOE abolidos. Presión intraocular 48 mmHg. Quemosis, queratitis inferior. Fondo de ojo: insatisfactorio por opacidad de medios. Mácula satisfactoria. Papila bordes netos, excavación fisiológica.

IMÁGENES

Tomografía de cráneo y orbitas (DÍA 0): Se observa cierta pérdida de la esferocidad habitual del globo ocular izquierdo, asociado a mínima reticulación del tejido graso intra y extraconal homolateral. Engrosamiento tegumentario de los tejidos blandos preseptales izquierdos y de la región malar, con mínima proptosis del globo ocular y desplazamiento del mismo en sentido caudal. No se observan colecciones francas. Signos de pansinusopatía, de mayor jerarquía en seno maxilar y celdillas etmoidales del lado izquierdo, con ocupación de los mismos por material hipodenso. Engrosamiento del cornete medio izquierdo, con obliteración del complejo ostiomeatal homolateral.
Tomografía de tórax (DÍA 0): Signos de enfisema centrolobulillar y paraseptal que predominan en ambos lóbulos superiores. Se observa discreto patrón en mosaico difuso en ambos campos pulmonares, que podrían corresponder a áreas de atrapamiento aéreo. Aislados tractos fibrosos biapicales y bibasales. Escaso derrame pleural bilateral, con atelectasia pasiva del parénquima pulmonar subyacente. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. La porción visualizada del abdomen superior evidencia esplenomegalia leve, con realce heterogéneo del parénquima. Contenido hiperdenso en la vesícula biliar, probablemente litiásica.
AngioRMI de cráneo (DÍA 6): Se visualiza engrosamiento y realce mucoso en topografía de celdillas etmoidales, seno esfenoidal, frontal y seno maxilar izquierdo, con nivel hidroaéreo en este último, en relación a sinusopatía. Presencia de realce post contraste e.v., y signos de restricción en Difusión-ADC de porción intraorbitaria de nervio óptico izquierdo, asociado a reticulación de la grasa intra y extraconal, así como también edema de músculo recto inferior y lateral. En secuencia STIR se observa además edema óseo en hueso esfenoidal adyacente, músculo pterigoideo lateral y temporal. Se observa realce paquimeningeo adyacente a polo temporal izquierdo. Hallazgos de probable etiología inflamatoria-infecciosa por contigüidad.
Ecografía Doppler vasos de cuello (DÍA 12): ateromatosis difusa bilateral. Estenosis con repercusión hemodinámica en art. carótida externa derecha.
Ecocardiograma doppler (DÍA 12): FEY 60 %. Hipertrofia concéntrica. Dilatación biauricular. Disfunción diastólica grado II. Insuficiencia mitral leve.
Ecografía abdominal y renal (DÍA 12): hígado normal. Vesícula: paredes 3.5 mm, contenido puntillar ecogénico compatible con barro biliar. Múltiples imágenes hipoecogénicas que emiten sombra acústica, compatibles con litiasis. Vía biliar extrahepática de calibre conservado. Bazo 139 mm. Ambos riñones sin alteraciones.
Tomografía de cráneo con contraste EV (DÍA 13): Signos de pansinusopatía, de mayor jerarquía en seno maxilar y celdillas etmoidales del lado izquierdo, con ocupación de los mismos por material hipodenso con nivel hidroaéreo. Continúa observándose proptosis del globo ocular izquierdo, con mínima reticulación del tejido graso intra y extraconal, y menor engrosamiento de los tejidos blandos preseptales.Engrosamiento del cornete medio izquierdo, con obliteración del complejo ostiomeatal homolateral. No se observan colecciones francas.
Resonancia magnética de cráneo (DÍA 14): Persiste visualizándose marcado engrosamiento mucoso del seno maxilar y celdillas etmoidales izquierdas, seno frontal y esfenoidal, con múltiples colecciones con realce periférico ante la administración de contraste EV a nivel de dichos senos, así como también en plano profundo de músculo temporal izquierdo y otra por debajo de músculo pterigoideo interno e izquierda de seno esfenoidal, siendo esta última la de mayor tamaño, midiendo 10 mm. Hallazgos en relación a proceso inflamatorio infeccioso. Continúa observándose engrosamiento paquimeningeo a nivel de polo anterior del lóbulo temporal izquierdo. Aisladas lesiones focales hiperintensas en secuencias T2 y FLAIR, a nivel de ambas coronas radiadas y centros semiovales, en relación a gliosis.

CULTIVOS
Hemocultivos x 2 (DÍA 1): negativos.
Cultivo de secreción senos paranasales (DÍA 2): Staphylococcus epidermidis meticilino resistente. Resistente a: eritromicina y gentamicina. Sensible a: ciprofloxacina, clindamicina, TMS, rifampicina, vancomicina y daptomicina.

Evolución:
A su ingreso se instaura tratamiento antibiótico empírico con vancomicina, ceftazidima y anfotericina B, previa toma de cultivos por parte del servicio de otorrinolaringología. Por presentar muguet oral con sospecha de candidiasis esofágica inicia tratamiento con fluconazol.
En el día 2 de internación el servicio de oftalmología realiza examen oftalmológico y ante la sospecha de trombosis de retina inicia anticoagulación con enoxaparina.
Por presentar mal control del dolor a nivel facial con patrón neuropático en el día 6 se instaura tratamiento con carbamacepina.
Se realiza AngioRMI de cráneo, descartándose trombosis de senos cavernosos.
El día 6 el servicio de otorrinolaringología realiza toilette quirúrgica.
Al día 8 de internación evoluciona febril persistente por lo que se rota esquema antibiótico de ceftazidima a piperacilina-tazobactam, continuando vancomicina y anfotericina B. Completa el tratamiento con fluconazol y suspende. Por evolucionar con mal control del dolor aumenta dosis de carbamacepina.
En el día 12 se constata empeoramiento de enzimas hepáticas, con patrón colestásico.
El día 13 presenta caída de propia altura sin pérdida de la conciencia ni traumatismo craneoencefálico, un episodio de melena y epistaxis recurrente pero escasa, por lo que suspende tratamiento con enoxaparina. Por presentar somnolencia y cambios conductuales se solicita nueva RMI de cráneo.
El día 14 presenta: taquicardia paroxística supraventricular y edema agudo de pulmón hipertensivo por lo que se realiza cardioversión con adenosina, se instaura tratamiento con nitroglicerina y diuréticos, e ingresa a unidad de terapia intensiva.
Al día 15 presenta registros hipotensivos interpretados como secundarios a infusión de nitroglicerina por lo que se suspende la misma y se realiza infusión de noradrenalina a bajas dosis. El servicio de otorrinolaringología realiza toma de muestra de senos paranasales para cultivo. Ante la presencia de nuevas imágenes en sistema nervioso central inicia antibioticoterapia con linezolid. Actualmente en tratamiento con vancomicina y anfotericina B día 15, piperacilina-tazobactam día 7, y linezolid día 0.

Anexo:
Tomografía de cráneo y órbitas (DÍA 0):

Imágenes del caso