Presentación del caso clínico:

Mujer de 55 años con shock cardiogenico, falla renal, daño hepático y lesiones en piel.” a cargo de

Dr. Luca Grieco.

La discusión de este seminario corresponde al 24 de Noviembre de 2022 a cargo de

Dra. Lucía B. Molinero

Coordina:

Dr. Roberto Parodi

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Consulta por cuadro de una semana de evolución caracterizado por vómitos e hiporexia asociado a disfagia a sólidos, astenia y oliguria. Niega episodios febriles constatados y sensación febril.
Al interrogatorio dirigido refiere de años de evolución, edemas en miembros inferiores y tres lesiones costrosas en cara anterior y posterior de las piernas, dolorosas a la palpación.
Al interrogar familiar, refieren que la paciente presentaba enfermedad renal de 5 años de evolución, y lesiones de piel en manos y piernas de aproximadamente 6 meses de evolución. Refiere asimismo automedicación crónica con antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos y antidepresivos, sin más datos.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: No refiere.
Antecedentes Quirúrgicos: No refiere
Antecedentes Transfusionales: No refiere.
Enfermedades del Adulto: Diabetes tipo 2 diagnosticada en 2021 en tratamiento con Metformina 500 mg por día diagnosticada en contexto de control de salud.
Antecedentes Alérgicos: No refiere.
Medicamentos: Metformina 500 mg por día.
Oficio: Desempleada desde hace dos años. Previamente se desempeñaba como trabajadora en un supermercado

Antecedentes familiares:
Padre: Fallecido hace 2 años de causa desconocida, a los 80 años, sin enfermedades previas. Desde entonces la paciente cuida a la madre con dedicación semi completa.
Madre: Viva, 82 años, refiere artrosis.
Hermanas/os: Un hermano de 40 años, sin patologías conocidas.
Hijos/as: No.

Examen físico:
Impresión general: Adelgazada, moderado estado general.
Signos vitales: TA 100/60 mmHg, FC 117 lpm, FR 25 rpm, T° 35ºC, SatO2 indeterminada
Piel: Acrocianosis violácea y xerodermia, ictericia cutaneomucosa. (Foto 1)
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras ictéricas Movimientos oculares no dolorosos, eritema violáceo periorbitario (Foto 1) sin edema ni dolor. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: Microstomía, mucosas secas, Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo.

Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: Soplo holosistólico 3/6 en foco mitral. Sin ingurgitación yugular
Abdomen: Abdomen globuloso, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible y doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho, sin defensa ni descompresión. Se palpa reborde hepático a 2 cm del reborde costal, blando de superficie lisa. Edema de pared. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. Presenta temblor fino de reposo y de intención.
Extremidades: Superiores: Hipotróficos. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Presenta lesiones excoriativas en el antebrazo izquierdo. Dedos en cuello de cisne. Lesiones eritematosas metacarpofalángicas compatibles con pápulas de Gottron (Foto 2). Disminución de la movilidad de las articulaciones en codo, muñeca y manos. Inferiores: Hipotróficos, disminución de la movilidad de rodillas, tobillos y articulaciones de pie. Rodillas con coloración violácea (Foto 3). Homans y Ollows negativos. Edema infrapatelar godet ++. Presenta 3 úlceras en cara interna de pierna derecha de 2 cm aproximadamente de diámetro con secreción serosa (Fotos 4 y 5). Extremo distal de ambos pies de coloración violácea.
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

DIA 0


DIA 3

DIA 6 

DIA 7

UCO 

DIA 8 UCO 

Hemoglobina (g/dL)

12.4

12.2

9.5

-

-

Hematocrito (%)

39

38

29

-

-

VCM (fl)

80.1

80.4

79.4

-

-

HCM (pg)

25.7

26

25.7

-

-

Glóbulos blancos (/mm)

7840

14010

10220

-

-

Plaquetas (/mm)

289000

2430000

180000

-

-

Glicemia (mg/dl)

93

43

78

132

135

Urea (mg/dl)

144

140

58

104

40

Creatinina (mg/dl)

3.29

2.58

1.63

2,17

1.72

Sodio (mEq/l)

123

128

133

120

133

Potasio (mEq/I)

5.02

4.49

2.98

3,8

2,74

Cloro (mEq/l)

83

89

98

85

97

Calcio (mg/dL)

10.2

-


8,6

-

Fósforo (mg/dL)

4.2

-


3,3

-

Magnesio (mg/dL)

2.1

-


1,8

-

Bilirrubina total (mg/dL)

2.78

4.70

4.91

6,45

4,14

Bilirrubina Conjugada



4.50

5,71

4

TGO (UI/L)

606

2404

363

1216

187

TGP (UI/L)

187

734

277

512

195

GGT (UI/L)

169

168

135

192

180

FAL (UI/L)

233

217

205

290

117

LDH (UI/L)

654

1294

-

-

-

CPK (UI/L)

189

-

-

-

-

VES (mm/1° hora)

27

-

-

-

-

PCR (mg/L)

6.3

-

-

-

-

TP (seg)

13.7

16.4

-

-

-

KPTT (seg)

26.8

28.5

-

-

-

pH

7.3

-

7.38

7.34

7,35

pCO2 (mmHg)

32.6

-

28.5

33.8

35,7

pO2 (mmHg)

23.4

-

151.7

47.8

129

Exceso de base (mmol/L)

-6.0

-

-7.3

-6.7

-5,3

HCO3 (mmol/L)

18.3

-

15.7

18.1

19,6

% de saturación



99

76.2

98,6

Ácido láctico (mmol/L)

3.21

-

1.11

1.35

1,68

Electrocardiograma 12 derivaciones (Día 0): ritmo regular, FC 110 lpm, onda P positiva en aVR, eje cardíaco 60°, intervalo PR 0.12 seg, segmento QRS 0.04 seg, intervalo QTc 0.315 seg.
Tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) MDRD (Día 0): 15 ml/min/m2 sup
Orina completa (Día 0): color pardo, aspecto límpido, densidad 1017, pH 5, proteinuria 0.18 (g/l), glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares 1+, urobilinas 1+, hemoglobinuria no detectable, hematíes 0 x campo de 400x, leucocitos 2-4 x campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliales 1-2 x campo de 400x , cilindros 2-4 cilindros hialinos por campo.
Índices urinarios (Día 0):

Sodio (meq/l)

17

Potasio (meq/l)

44.28

Cloro (meq/l)

9

Creatinina (mg/dl)

85.03

Urea (mg/dl)

903

Proteinuria (g/l)

0.18

Índice proteinuria/creatininuria

211.7

FENa calculado (%)

0.53%

FEUrea calculado (%)

24%

Osm urinaria calculada (mOsm)

189

Laboratorio inmunológico (Día 0):

FAN

Negativo

Antipéptido cíclico citrulinado

< 7

ANCA 

 Negativo

C3 (mg/dl)

52

C4 (mg/dl)

9

Factor reumatoideo (UI/ml)

10.7

Anti SC70

Negativo

Anticentrómero 

Negativo

Inmunoglobulina G total (mg/dl)

408

Ceruloplasmina (g/L)

0,4

Laboratorio (Día 3): Factor V 57%, Fibrinógeno 186 mg/dl.
Laboratorio (Día 4): Factor V 54%, Fibrinógeno 247 mg/dl.
Ecografía abdominal (Día 4): HÍGADO: forma, contornos conservados. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión de los segmentos visualizados. VESÍCULA: de paredes finas. Se visualizan en su interior múltiples litos móviles de pequeño tamaño. VÍA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: visualizado parcialmente. Impresiona forma, tamaño, contorno y coestructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung. BAZO: no se observa esplenomegalia. RIÑÓN DERECHO: situación normal, morfología normal. Mide 84 mm DL. ECM. 7.6 mm. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis de mediano y gran tamaño. RIÑÓN IZQUIERDO: situación normal, morfología normal. Mide 85 mm DL. ECM 15 mm. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis y gran tamaño. VEJIGA: sin repleción. Se visualiza sonda balón en su interior. Presenta moderada cantidad de líquido libre perihepático, periesplénico, ambas fosas ilíacas, fondo de saco y douglas y escasa interasas.
Perfil de hierro (día 4):

Hierro (60-160 ug/dl)

35

TIBC (228-428 mg/dl)

309

% Saturación Transferrina (20-55%)

11.3

Ferritina (15 - 150 ng/ml)

104.4

Ecocardiograma (Día 5): Ventrículo izquierdo dilatado leve. Hipocinesia severa difusa. Fracción de eyección de ventrículo izquierdo deprimida 25%. Aurícula izquierda dilatada leve volumen 62 ml área 21 cm2. Ventrículo derecho dilatado leve. Índice de función sistólica deprimida TAPSE 7 mm. Aurícula derecha de dimensiones normales. Valva posterior mitral restrictiva. Presión auricular derecha (RAP) normal. Aorta ascendente y cayado aórtico normal, Vena cava inferior dilatada sin colapso. Insuficiencia mitral severa. Presión sistólica de arteria pulmonar 65 mmHg.
ProBNP (Día 5): 17200 pg/dL
Perfil tiroideo (Día 5): TSH 0,63 UI/ml, T4 total 1,4 ug/dl, T4 libre 0,21 ng/dl
Serologías virales (Día 5): HbsAg y Ig totales anticore negativos, anti-VHC negativo, ELISA VIH negativo, citomegalovirus IgM no reactivo, virus varicela zoster IgM no reactivo, parotiditis IgM negativo, virus Epstein-Barr negativo
Sedimento especializado (Día 5): 5 leucocitos por campo, 5 eritrocitos por campo eumórficos, cilindros granulosos y células epiteliales aisladas
Radiografía de tórax (Día 7, UCO): Paciente en decúbito dorsal. Mal inspirada y rotada. Septos interlobares visibles. Hemidiafragma derecho sobreelevado. Senos costofrénicos aparentan ocupados. Índice cardiotorácico aumentado. Radiopacidad heterogénea en territorio de lóbulo medio e inferior derecho. Foto 6.

Evolución:
Se ingresa para estudio de hepatitis aguda asociada a falla renal crónica reagudizada y signos de compromiso autoinmune en piel. Se interconsulta con servicio de Nefrología, Reumatología, Gastroenterología y Nefrología, solicitando panel inmune bajo sospecha de hepatitis autoinmune y ecocardiograma transtorácico para evaluación de insuficiencia cardíaca
Al día 6 de internación presentó cuadro de palpitaciones asociado a disnea de 4 hs de evolución y anuria por lo que se realiza electrocardiograma evidenciando taquicardia auricular multifocal asociado a signos clínicos de insuficiencia cardíaca descompensada, iniciándose furosemida con mala respuesta terapéutica, con posterior traslado de la paciente a UCO (Unidad coronaria) en donde se inicia bomba de infusión continua de furosemida.
Desarrolla shock cardiogénico iniciando tratamiento con dobutamina y noradrenalina, con vinculación al día 8 a hemodiálisis
Actualmente (día 11) evoluciona hemodinámicamente inestable con requerimiento de dobutamina, noradrenalina y hemodiálisis.

Pendientes:
Resultado de anticuerpos anti-mitocondriales (AMA) y antimicrosomales de hígado y riñón (LKM)
Eventual capilaroscopia, repetición de FAN y cateterismo cardíaco.
Biopsia de piel.

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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