Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza con cuadro de 10 días de evolución, caracterizado por odinofagia intensa progresiva que impide la ingesta de sólidos, sensación febril, poliadenopatías dolorosas cervicales, axilares e inguinales, y lesión macular violácea, dolorosa, en región tibial anterior izquierda.

Antecedentes personales:
Antecedentes traumáticos:

Accidente en vía pública con dos fracturas costales derechas y laceración hepática, sin conducta quirúrgica, en junio de 2021.

Antecedentes quirúrgicos: no refiere
Antecedentes transfusionales: no refiere
Enfermedades del adulto:

o Consumo de marihuana y cocaína inhalada desde los 13 años.
o Forunculosis a repetición.
o Internación en diciembre de 2021 por pancitopenia con úlceras genitales y orales, por lo que realizó tratamiento con piperacilina tazobactam y vancomicina por 7 días, con resolución del cuadro.
o Internación en enero de 2022 por pancitopenia con neutropenia febril asociada a úlceras cutáneo-mucosas interpretadas como presumiblemente secundarias a vasculitis ANCA inducida por cocaína/levamisol. Completo 7 días de vancomicina y meropenem sin aislamientos en cultivos. Se realizó biopsia cutánea, con resultado pendiente al alta. Durante la misma cursó infección leve por SARS-CoV-2.
o Privado de su libertad en el período 2013-2020.

Antecedentes alérgicos: no refiere
Medicamentos: no refiere
Vacunación: 2 dosis esquema Covid-19.

Antecedentes familiares:
Madre: diabetes tipo II, insulinizada.

Exámenes previos:

Biopsia de tejido de úlcera perianal (10/02/21): 1) muestra integrada por fragmento de tejido con marcada necrobiosis de dermis e hipodermis. sin evidencia de malignidad. 2) fragmento cutáneo que incluye borde y lecho de lesión ulcerada con capilares redondeados con aflujo leucocitario, sin signos de vasculitis.
Punción aspirativa de médula ósea (10/01/22): Linfocitos policlonales, linfocitos T y células NK con fenotipo normal. Granulocitos con patrones madurativos alterados con expresión de CD64+. Monocitos con patrón madurativo conservado. Serie eritroide con patrón madurativo alterado.
Biopsia de médula ósea (10/01/22): -El examen histológico muestra un cilindro de tejido óseo esponjoso cuyos espacios medulares están ocupados por celularidad en relación 70/30 aspecto del estroma adiposo. Se observa intensa hiperplasia de la serie granulocítica representada predominantemente por precursores semimaduros (mielocitos y promielocitos) y en menor proporciona forma en cayados y segmentadas. La serie roja está disminuida e integrada por elementos de maduración normoblástica. Los megacariocitos se hallan en número disminuido sin alteraciones morfológicas de jerarquía. No se observan células mieloides inmaduras. MÉDULA ÓSEA LEVEMENTE HIPERCELULAR PARA LA EDAD CON INTENSA HIPERPLASIA DE LA SERIE GRANULOCÍTICA A PREDOMINIO DE PRECURSORES SEMIMADUROS. Se sugiere correlacionar con el cuadro clínico, aspirado y demás parámetros de laboratorio.
Biopsia cutánea de lesión glútea (10/01/22): Fragmento cutáneo que muestra un intenso proceso inflamatorio mixto con predominio linfohistiocitario de patrón intersticial y perivascular acompañado por polimorfonucleares neutrofilos y eosinofilos y plasmocitos en menor cuantia. Hay marcado edema y fibrosis y neoformación vascular con vasos de paredes engrosadas y endotelio turgente. Se acompaña de hiperplasia epidérmica de tipo pseudoepiteliomatosa. hiperplasia epidérmica de tipo pseudoepiteliomatosa con fibrosis, edema, neoformación vascular e infiltrado mixto a predominio linfohistiocitario. No se observa vasculitis.
ANCA (10/01/22): C-ANCA 100, P-ANCA 65.

Examen físico:
- Impresión general: mal estado general. Facie de dolor.
- Signos vitales: TA 110/70 mmHg, FC 125 lpm, FR 26 rpm, T° 37.1 ºC, SatO2 98% (0.21)
Peso: 60 kg
Altura: 1.7 m
IMC: 20

- Piel: se describen en examen físico.
- Sistema ganglionar: poliadenopatías duroelásticas, móviles y dolorosas en ambas cadenas cervicales anteriores, axilares e inguinales bilaterales.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en mal estado, sialorrea. Lengua central, saburral. En región de carrillo derecho, placas blanquecinas de base eritematosa. En orofaringe se observan placas/ùlceras necróticas en pilares amigdalinos y amígdalas. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
- Cuello: cilíndrico, simétrico, se palpan adenopatías antes descritas. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
- Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
- Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
- Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible y doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
- Neurológico: Lucido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: no se evalúa. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
- Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías, en antebrazos presenta cicatrices de lesiones cortantes. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Placa redondeada violácea en región antero tibial izquierda, que no desaparece a la vitropresión. En región interdigital de ambos pies se observan lesiones ulceradas necróticas con bordes sobreelevados, algunas descamativas.
- Región Perineal y genital: sin lesiones perianales, testículos en bolsas sin lesiones. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato. En región del pliegue inguinal se observa cicatriz de biopsia de úlcera de internacion anterior.

Exámenes Complementarios:

Test rápido VIH (día 0): negativo.
Test rápido para Sars CoV2 (día 0): negativo.
Orina completa (día 0): color pardo, aspecto límpido, densidad 1039, pH 5, proteinuria 2+(g/l) , glucosuria ND, cetonuria 2+, pigmentos biliares 1+, urobilinas 2+, hemoglobinuria ND, hematíes 0-1 x campo de 400 x, leucocitos 0-1 x campo de 400x, sin piocitos , células epiteliales 0-1 x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones:
Radiografía de tórax frente y perfil (día 0): Aumento de la trama bronco-vascular en ambos campos pulmonares, elevación de hemidiafragma derecho. Índice cardio-torácico 0.37
Hemocultivos x 2 (día 0): negativos.
Cultivos de materiales respiratorios x 2 (día 0): flora habitual.
Urocultivo (día 0): negativo.
Tomografía de cuello con contraste endovenoso (día 0): Se identifica realce mucoso de amígdalas faríngeas, tubáricas, lingual y palatinas. Correlacionar con clínica y antecedentes del paciente. La porción visualizada de la fosa posterior es de características normales. Las glándulas salivales son de morfología y densidad conservada. No se evidencian alteraciones en los espacios retrofaríngeo, prevertebral, parafaríngeos y yugulo-carotídeos. La laringe y la porción visualizada de la tráquea presentan calibre y trayecto conservado, sin desplazamientos ni engrosamientos parietales. Los senos paranasales visualizados son de características conservadas. No se identifican adenomegalias La glándula tiroides es de morfología y tamaño conservado. Las estructuras vasculares son de calibre y trayecto conservado. No se observan alteraciones a nivel de los grupos musculares.
Tomografia de tórax con contraste endovenoso (dia 0): El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia pequeña área focal en vidrio esmerilado en segmento apical de LII. También se observan dos consolidaciones parenquimatosas focales en segmento posterobasal de LID. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. No se observan alteraciones en el parénquima pulmonar. No se observa engrosamiento o derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica.
Tomografia de abdomen y pelvis con contraste endovenoso (dia 0): El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, pequeño lito en fondo vesicular de 5 mm. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran y eliminan normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. Las vesículas seminales y la próstata no presentan alteraciones. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos que componen la pared abdomino-pelviana. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas.
Serologías para VHB, VHC, VDRL (día 1): negativas
Frotis de sangre periférica (día 2): microhematocrito 41% normocitosis, normocromía. Leucocitos 100 x mm3. Plaquetas 69000 x mm3.
Tóxicos en orina (día 2): positivo para cocaína y marihuana.
Hisopado anal de vigilancia (día 2): sin portación de Enterococo vancomicina resistente ni de carbapenemasas.
Coprocultivo (día 2): flora habitual.
Toxina para clostridium difficile (día 2): negativo.
Electrocardiograma (día 2): ritmo sinusal, regular, frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, onda P positiva en todas las derivaciones menos en AVR, intervalo PR de 0.16 seg, QRS estrecho de 0.08 seg, T positivas en todas las derivaciones excepto aVR y V1. Eje eléctrico medio normal. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones.
Frotis de sangre periférica (día 3): microhematocrito 41%. Leucocitos 960 x mm3. Plaquetas 45000 x mm3, macroplaquetas.
Ecografía de miembros inferiores (dia 3): Se exploran los territorios vasculares de ambos miembros inferiores, con transductor de alta frecuencia: territorio femoral presenta compresión adecuada en las áreas evaluadas. El territorio poplíteo, presenta compresión adecuada. Se visualizan múltiples formaciones ganglionares en regiones inguinales, de ecoestructura conservada y aspecto inflamatorio, algunas de rango megálico. Abundante edema del tejido celular subcutáneo, no se destacan colecciones.
Anticuerpos ANCA (día 4): ANCA positivo. Patrón citoplasmático, título 1/40. Antiproteinasa 7.5 U/ml.
Frotis de sangre periférica (día 5): microhematocrito 35% normocitosis, hipocromía. Leucocitos 1000 x mm3. Plaquetas 72000 x mm3, macroplaquetas.
Frotis de sangre periférica (día 6): microhematocrito 30% normocitosis, normocromía. Leucocitos 1000 x mm3 (2% neutrófilos en cayado, 8% neutrófilos segmentados, 88% linfocitos, 2% monocitos). Plaquetas 90000 x mm3, macroplaquetas.
Orina de 24 hs (día 6): proteinuria de 0,85 gr, Na 50, K 48, Ur 26, diuresis 1980 ml.
Ecografía de cuello (dia 7): Se realizó barrido ecográfico con transductor lineal. en región submaxilar izquierda, identificando múltiples estructuras ganglionares aumentadas en número y tamaño para la localización, algunas de ellas presentan tendencia a conformar conglomerados, midiendo la mayor 13.5 mm en su eje corto.
Ecografía de region inguinal y muslo izquierdo (dia 7): Se realiza barrido ecográfico en región de muslo izquierdo, en área clínica de tumefacción, con extensión hacia la zona inguinal homolateral y contralateral. identificándose aumento del espesor de los tejidos blandos en relación a edema y estructuras ganglionares inguinales aumentadas en número y tamaño. No se observan colecciones. Las estructuras vasculares se encuentran permeables.
Frotis de sangre periférica (día 9): microhematocrito 33%. Leucocitos 700 x mm3. Plaquetas 95000.
Hemocultivos x 2 (día 9): negativos.
Urocultivo (día 9): negativo.
Frotis de sangre periférica (día 10): microhematocrito 29%, normocitosis, hipocromía. Leucocitos 1000 x mm3. Plaquetas 105000, macroplaquetas.
Ecografía doppler de miembros inferiores (dia 10): Miembro inferior derecho: Sistema venoso profundo: Venas femoral común, femoral, femoral profunda y poplítea, compresibles. Por doppler se registran sincrónicos con la respiración - Venas del sistema profundo y muscular de la pantorrilla, compresibles. Miembro inferior izquierdo: Sistema venoso profundo Venas femoral común, femoral, femoral profunda y poplítea, compresibles. Por sincrónicos con la respiración. Venas del sistema profundo y muscular de la pantorrilla, compresibles. Conclusión: Al momento del estudio no se observan signos de trombosis en segmentos explorados.
Ecocardiograma transtorácico (día 10): cavidades cardiacas de tamaño normal, espesor, motilidad y engrosamiento parietales normales, estructuras vasculares sin alteraciones, pericardio con mínimo derrame laminar posterior y sobre cara lateral del ventrículo izquierdo. Fey 60%. Flujos de morfología y velocidad máxima normales.
Tomografia de cuello con contraste endovenoso (día 10): Adenomegalias submaxilares bilaterales con engrosamiento e hipodensidad difusa de la cortical y región central densa con refuerzo periférico y central post contraste EV a nivel del hilio; miden 12 y 15 mm aproximadamente en plano axial. Faringe, laringe, tráquea y esófago de calibre y trayectos conservados. Glándulas parótidas y submaxilares respetadas. Tiroides de tamaño y morfología respetados. Parénquima homogéneo. Tejidos blandos supra e infrahioideos respetados. Relación occipitoatloideo y atloaxoidea conservada. Conducto endomedular respetado. Espesor de tejidos blandos prevertebrales conservados.
Tomografia de tórax sin contraste (dia 10): (Anexo 10) Derrame pleural bilateral con un despegamiento de sus hojas de 19 mm AP a derecha y 12 mm AP a izquierda, asociado a atelectasias bibasales (11). Vía central yugular derecha. Las estructuras vasculares mediastinales se presentan normales. Corazón y pericardio sin lesiones. Aorta ascendente, cayado y descendente de trayecto y calibre conservados. Tráquea, esófago y bronquios fuentes de calibre y trayectoria conservados. No se observan adenomegalias mediastinales ni hiliares. Estructuras óseas visualizadas y tejidos blandos de la pared del tórax sin alteraciones.
Tomografia de abdomen y pelvis con contraste endovenoso (dia 10): Hígado de tamaño y morfología conservados. Parénquima homogéneo. Bazo de tamaño y morfología conservados. Vesícula de contenido líquido homogéneo. Parénquima homogéneo. Vía biliar intra y extrahepática de calibre conservado. Páncreas de tamaño y morfología conservados. Glándulas suprarrenales sin lesiones. Ambos riñones presentan situación, morfología y tamaño conservados. Concentran y excretan adecuadamente la sustancia de contraste EV. Abundantes restos de materia fecal en el marco colónico. Aorta y vena cava inferior de calibre y trayecto conservados. Estructuras ganglionares inguinales bilaterales de hasta 8 mm en su eje corto. Vejiga de contenido líquido homogéneo. Sonda balón en su interior. Sin líquido libre abdomino-pelviano.
Frotis de sangre periférica (día 11): microhematocrito 27%, normocitosis, hipocromía. Leucocitos 900 x mm3 (10% neutrófilos en cayado, 90% linfocitos). Plaquetas 162000, macroplaquetas.
Hemocultivos x 3 (día 11): negativos.
Cultivo de punta de catéter (día 11): negativo.
Frotis de sangre periférica (día 12): microhematocrito 27%. Leucocitos 1500 x mm3 (6% mielocitos, 10% metamielocitos, 10% neutrófilos en cayado, 40% neutrófilos segmentados, 4% eosinófilos, 22% linfocitos, 8% monocitos), granulaciones tóxicas, vacuolización citoplasmática. Plaquetas 200000.
Frotis de sangre periférica (día 13): microhematocrito 28%, macrocitosis, hipocromía. Leucocitos 1200 x mm3 (4% mielocitos, 6% metamielocitos, 2% neutrófilos en cayado, 22% neutrófilos segmentados, 8% eosinófilos, 30% linfocitos, 10% monocitos) , vacuolización citoplasmática. Plaquetas 170000, macroplaquetas.
Cultivos de materiales respiratorios (día 14): Stenotrophomona maltophilia, sensible a levofloxacina, minociclina, cotrimoxazol.
ANCA (día 16): ANCA positivo, patrón citoplasmático. Título 1/640. Antiproteinasa 3 25 U/ml. Antimieloperoxidasa 15 U/ml.
Frotis de sangre periférica (día 16): microhematocrito 28%. Leucocitos 2500 (2% mielocitos, 4% metamielocitos, 10% neutrófilos en cayado, 64% neutrófilos segmentados, 4% eosinófilos, 16% linfocitos). Plaquetas 160000, macroplaquetas.
Sedimento urinario (día 16): sin reacción inflamatoria, ni se observan eritrocitos dismórficos.
Biopsia de ganglio inguinal derecho (día 16): Ganglio linfático reemplazado por una densa población de plasmocitos de aspecto reactivo, se reconoce capilares de endotelio turgente, un área de abscedación con polinucleares y aislados trombos de fibrina que compromete el tejido fibro adiposo periganglionar. El cuadro histológico es vinculable a adenitis crónica con marcada plasmocitosis de aspecto reactivo junto a un área de abscedación que compromete el tejido fibro adiposo periganglionar. Con la coloración de PAS no se reconocen microorganismos específicos. Es imperioso la estricta correlación con historia clínica del paciente, laboratorio específico. Se sugiere realizar técnicas de Inmunohistoquímica para confirmar carácter reactivo de la lesión.
RMI de ambas caderas y muslo proximal (día 17): (Anexo 11) Se identifica la presencia de una colección hipointensa en secuencia T1 FAT, con realce periférico ante la administración de contraste e.v., a nivel de región inguinal izquierda, la cual se extiende desde compartimiento de vasos femorales por debajo de arcada crural, por dentro de músculo sartorio y fuera del pectíneo, y en menor medida con vasos profundos, continuando caudalmente hacia tejidos superficiales de muslo, a nivel de TCS del compartimiento anteromedial. Presenta trayecto anfractuoso, siendo sus medidas aproximadas de 15 cm en sentido longitudinal x 2,8 cm de espesor, x 7,3 cm DT. A su vez existe otra colección de similares características afectando la región inguinal derecha, extendiéndose desde los vasos ilíacos externos, decola por planos interfasciales hasta alcanzar a los vasos femorales profundos, contactando con músculos aductores, vasto intermedio, recto y sartorio. Esta última presenta menor tamaño que su contralateral, aunque con mayor extensión a planos profundos. Mide 7 cm de diámetro longitudinal x 3,3 cm de espesor. Los hallazgos descriptos se encuentran en relación a proceso de etiología inflamatoria infecciosa abscedada (10). Marcado edema de TCS y edema miofibrilar de los músculos adyacentes a las colecciones descriptas. Presencia de estructuras ganglionares inguinales bilaterales, discretamente aumentadas en número, algunas en rango megálico. En secuencia vascular TRICKS se observan a las estructuras vasculares de calibre e intensidad de flujo habitual, sin signos francos de estenosis.
Cultivo de secreción de pierna derecha e izquierda (día 20): Enterococcus faecium, resistente a ampicilina, ciprofloxacina, eritromicina, levofloxacina, vancomicina, rifampicina. Sensible a tigeciclina, linezolid, minociclina, tetraciclina.
Ecografía de partes blandas de región laterocervical izquierda (dia 23): Se visualiza en el polo inferior de la parótida colección heterogénea, hipoecogénica, con contenido ecogénico en su interior, fluctuante, con estructura vascular periférica y central al Doppler color, de márgenes parcialmente definidos, que mide aproximadamente 46 x 21 mm (absceso versus hematoma).
Ecografía de partes blandas de antepié izquierdo (dia 23): Se visualiza aumento del espesor y ecogenicidad del tejido celular subcutáneo compatible con edema.
Cultivo de colección cervical (día 26): negativo en curso.

Evolución:
Al ingreso, por presentar lesiones amigdalinas de aspecto necrótico (1), poliadenopatías dolorosas y lesión macular violácea, dolorosa, en cara anterior de región tibial izquierda (2), asociadas a neutropenia severa y signos de sepsis, se tomaron cultivos, se solicitó tomografía con contraste de senos paranasales, cuello, tórax, abdomen y pelvis, y se inició tratamiento empírico con vancomicina, piperacilina-tazobactam, amikacina y anfotericina B liposomal. Asimismo, se solicitó evaluación por Servicio de Otorrinolaringología, quien tomó conducta expectante.
Hacia el día 1 se inició tratamiento con filgrastim. Agregó signos de flogosis periférica en la lesión de pierna izquierda (3), y aparece nueva lesión de similares características en cara anterior de muslo homolateral (4).
Al día 2, presenta plaquetopenia. Además, es evaluado por Servicio de Dermatología quien interpreta el cuadro como infeccioso, sin toma de biopsia por riesgo de sangrado.
Al día 3, las lesiones cutáneas evolucionan a flictenas con secreción seropurulenta. Agrega edema Godet 2+ de miembros inferiores con diferencia de diámetro, descartándose trombosis venosa profunda. El día 5 se constata hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia, proteinuria en rango no nefrótico y perfil lipídico dentro de parámetros normales; se inició tratamiento con albúmina y furosemida, con mejoría progresiva de edemas. Por mala evolución, se suspende piperacilina tazobactam y se inicia meropenem. Se solicitan anticuerpos ANCA que resultan positivos. Las lesiones se tornan ulceradas, con persistencia de secreción purulenta.
Hacia el día 8 por sospecha de angina de Vincent, se amplía esquema antibiótico con metronidazol, con posterior mejoría hacia el día 13. Se realiza biopsia de ganglio inguinal derecho, que informó adenitis crónica inespecífica, con inmunohistoquímica pendiente. Hacia el día 14, revierte la neutropenia.
El día 17 agrega tumoración flogótica y reblandecida a nivel de cara anterior de muslo derecho (5), mientras la lesión de muslo izquierdo persiste ulcerada con placa necrótica central (6) y la lesión de pierna homolateral se encuentra cubierta por costra necrótica (7). El día 19, el servicio de Traumatología realiza toilette quirúrgica, aislándose Enterococcus faecium vancomicina resistente en dichas lesiones, por lo que se suspenden vancomicina, meropenem, amikacina, metronidazol y anfotericina, y se dirige tratamiento antibiótico con linezolid, hoy día 5.

Evoluciona febril diario hasta el día 21, luego de lo cual se observa mejoría del estado general. El día 22 aumenta la secreción purulenta de las lesiones de miembros inferiores, y agrega tumoración a nivel laterocervical izquierdo, fluctuante, que es drenada el día 26, con débito purulento y cultivo negativo a la fecha.
Actualmente evoluciona afebril, con buen estado general, sin neutropenia, con reactantes de fase aguda en descenso. Las lesiones de ambos muslos y pie izquierdo evolucionan con mayor secreción purulenta, así como la herida quirúrgica de exéresis ganglionar (8).

Pendientes:
Cultivo de colección cervical
Cultivo de punta de catéter
Hemocultivos micológicos
Inmunohistoquímica de ganglio inguinal

Imágenes del caso