Presentación del caso clínico.

ENFERMEDAD ACTUAL:  Paciente de 43 años consulta por cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por debilidad generalizada, la cual se exacerba en las últimas 2 semanas requiriendo asistencia para las actividades de la vida diaria por familiares. Refiere además hiporexia y vómitos posprandiales de 15 días de evolución.

Antecedentes personales:
Enfermedades del adulto:

Hipertiroidismo diagnosticado en 2019, en tratamiento con metimazol 20 mg/día y propanolol 40 mg/día
Internación en enero del 2022 por descompensación de hipertiroidismo, descartándose tirotoxicosis.
Internación del 04/01/23 al 06/01/23 por hipertiroidismo severo (Score Bursch 30 pts) en contexto de abandono de tratamiento, sin otro desencadenante aparente y sin compromiso hemodinámico.
Última internación del 15/02/23 al 16/03/23 por crisis tirotoxica (Score Bursch 40 puntos) sin descompensación hemodinámica, por lo que realizó tratamiento con propranolol, hidrocortisona y metimazol y luego se realizó tiroidectomía total y paratiroidectomía superior derecha por adenoma paratiroideo incidental.
Antecedentes Familiares: 5 hijos sanos.
Antecedentes Transfusionales: no refiere.
Antecedentes Alérgicos: no refiere.

Medicamentos: Calcio 500mg cada 12 hs VO alejado de las comidas. Vitamina D 100.000 UI mensual. Levotiroxina 25 ug día media hora antes del desayuno.
Vacunación: 3 dosis covid (no recuerda última dosis)
Niega hábitos tóxicos.

Exámenes previos:
Ecografía tiroidea (22/02/23): LÓBULO DERECHO: aumentada de tamaño 72 mm x 23 mm x 31mm Parénquima heterogéneo con aumento de la vascularización LÓBULO IZQUIERDO: aumentada de tamaño 72 mm x 23 mm x 35 mm Parénquima heterogéneo con aumento de la vascularización al Doppler color.

Perfil tiroideo

(16/02/23): TSH menor a 0.02 uUI/m, T4 libre mayor a 7.77 ng/dl.
(15/03/23):TSH menor a 0.005 uUI/m, T4 libre 0.63ng/dl.

PTH (13/03/23): 6.48 pg/ml
PCR Virus Herpes Simplex 1 y 2 (hisopado anal) (13/03/23): detectable
Serologías VIH, VDRL, HBsAg, Anti HCV (14/03/23): No reactivos

Examen físico:
Impresión general: Mal estado general.
Signos vitales: TA 100/70 mmHg, FC 140 lpm, FR 18 rpm, T° 35ºC, SatO2 99% (0.21)
Piel: palidez cutáneo mucosa. Cicatriz de cirugía previa lineal, sin flogosis en región anterior del cuello. Equimosis en abdomen y cara anterior de ambos muslos. Facie abotagada. Además se observa edema generalizado (facial, en miembros superiores e inferiores)
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas semihúmedas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal ni supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen globuloso y distendido, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos aumentados.
Neurológico: lúcida, bradipsíquica Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin adenopatías. Edema en ambos miembros a predominio distal, godet 1+. Excoriación en cara anterior de antebrazo derecho. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Edema en ambos miembros desde raíz de muslo, simétrico, que no deja godet.
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Electrocardiograma 12 derivaciones (Día 0): ritmo sinusal, FC 130 lpm, T negativas en V2 y V4. Sin signos de isquemia aguda ni arritmias.
Orina completa (Día 0): color pardo, aspecto opalescente, densidad 1014, pH 6, proteinuria 0.22 (g/l) , glucosuria no detectable, cetonuria 1+, pigmentos biliares 1+, urobilinas 1+, hemoglobinuria 2+, hematíes 3-4 campo de 400x, leucocitos 12-15 x campo de 400x, piocitos escasos , células epiteliales 6-7 x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones:campo cubierto de gérmenes
Índices urinarios (Día 0):

Laboratorio endocrinológico-metabólico (Día 0):
Dosaje de 25 hidroxivitamina D2 y D3 : <3.00 ng/ml
Dosaje de parathormona intacta (PTHi): 101.80 pg/ml
Tirotrofina (TSH): 0.04 uUI/ml
T4 libre sérica (T4L): <0.039 ng/dl
Tiiodotironina T3: 0.30 ng/ml
Cortisolemia basal a las 8 hs: >63.44 µg / dl
Dosaje de Vitamina B12: >2000 pg/ml

Serologías (Día 1)
Serologías Para Dengue (Ag NS1, Ac IgM): No reactivas
Fiebre hemorrágica argentina: No reactivo
Leptospirosis PCR y AC totales: no reactivos

Hemocultivos x2 21/04/23 (Día 2): Klebsiella pneumoniae blee positiva. Resistente: amoxicilina-Clavulánico, ampicilina, cefazolina, cefepime, ceftazidima, ceftriaxona, ciprofloxacina, gentamicina, piperacilina-tazobactam, trimetoprima sulfametoxazol. Sensible a amikacina, cetolozano-tazobactam, ertapenem.
Frotis de Sangre periférica (Día 2): SERIE ROJA hematocrito 33%, macrocitosis marcada, normocromía, Target cells aisladas. SERIE BLANCA leucocitos 13.000 x mm3, 80% neutrófilos en cayado. SERIE PLAQUETARIA 130.000 macroplaquetas. Conclusión: anemia macrocítica, leucocitosis con neutrofilia con signos reactivos de posible proceso bacteriano en curso. Plaquetopenia leve con macroplaquetas.
Ecografía abdomino-renal (Día 2): HÍGADO visualizado por vía intercostal, impresiona de forma y tamaño conservados, parènquima ligeramente aumentado de ecogenicidad, compatible con esteatosis, sin lesiones netas en los segmentos visualizados. Resto sin alteraciones.
Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (Dia 3): las bases pulmonares evidencian leve derrame pleural bilateral Se observan áreas en vidrio esmerilado difusas con tendencia a confluir, de distribución perihiliar. Nódulo calcificado subpleural en el segmento basal lateral del LID. Moderada esteatosis hepática difusa. Se identifica un área focal de hiporrealce cortico-medular de márgenes difusos, sobre el sector posterior del polo inferior renal izquierdo, probablemente de estirpe inflamatoria infecciosa. Se visualiza leve engrosamiento parietal circunferencial, con realce trilaminar y edema de la submucosa, el cual compromete prácticamente la totalidad del marco colónico en forma difusa, respetando a la porción transversa, siendo de mayor jerarquía a nivel del ciego donde alcanza un espesor parietal de 9 mm, evidenciándose además compromiso de la válvula ileocecal. También se observa leve distensión de las asas delgadas en forma difusa, con segmentos que evidencian engrosamiento parietal con aspecto inflamatorio, sin lograr identificarse cambios abruptos de calibre. Esto se acompaña de moderada cantidad de líquido libre de distribución perihepática, periesplénica, ambas goteras parietocólicas, interasas y pelviana, y rarefacción de la grasa pericólica. Múltiples estructuras ganglionares retroperitoneales y mesentéricas, aumentadas en número, que no superan el rango metálico. (Anexo 1)
Serologías (Día 3): HIV: No reactivo, Hepatitis B Ag de superficie y Ac anticore totales: No reactivo; Hepatitis C: No reactivo; Trypanosoma cruzi (ECLIA-ELISA): No reactivo
Urocultivo 22/04/23 (Día 3): Klebsiella pneumoniae blee positiva. Resistente: amoxicilina-Clavulánico, ampicilina, cefazolina, cefepime, ceftazidima, ceftriaxona, ciprofloxacina, gentamicina, piperacilina-tazobactam, trimetoprima sulfametoxazol. Sensible a amikacina, cetolozano-tazobactam, ertapenem, fosfomicina, nitrofurantoina.
Radiografía de tórax (Día 4): rotada, bien penetrada, índice cardiotorácico normal, ángulos costofrénicos libres, no se observan consolidaciones en parénquima pulmonar. (Anexo 2)
Radiografía de abdomen (Día 4): se observa distensión de asas abdominales, con predominio en asas del intestino delgado. (Anexo 3).
Portación de enterococo vancomicina resistente en materia fecal (Día 4): Negativo
Coprocultivo (Día 4): No se observan leucocitos, regular cantidad de microbiota bacteriana equilibrada. No se obtuvo desarrollo de Salmonella spp., escherichia Coli enteropatógena/ enteroinvasiva, enterohemorrágica, Shigella spp., Campylobacter spp, Aeromonas spp. ni Yersinia enterocolítica.
Portación de carbapenemasas (Día 4): no se obtiene cepa productora de carbapenemasa. Se obtuvo el desarrollo de Stenotrophomonas maltophilia.
Portación de BLEE en materia fecal (Día 4): desarrolla cepa productora de betalactamasa de espectro extendido.
Laboratorio inmunológico (Dia 5)

Videocolonoscopia (Día 5): se observa mucosa edematosa , pérdida del patrón vascular inespecífico, se toma biopsia, se progresa hasta recto por la presencia de materia fecal sólida en la luz. Conclusión: pérdida del patrón vascular, edema, biopsia.
Ecocardiograma doppler transtorácico (Día 6): Ventrículo izquierdo de diámetro normal, espesor parietal normal, función ventricular conservada, mortalidad parietal hipoquinesia anteroseptal mediobasal, resto de segmentos con motilidad normal (Fracción de eyección-FEy 55%) Diámetro diastólico 33 mm, diámetro sistólico 26 mm. Aurícula izquierda normal. Aorta ascendente normal. Cavidades derechas. normales. Válvula aórtica: trivalva, con apertura conservada .Pericardio: sin derrame . Doppler Mitral: patrón de retardo de relajación, regurgitación leve. Tricuspídeo: presión sistólica de arteria pulmonar estimada 21 mmHg. Aórtico: regurgitación leve Pulmonar: sin regurgitación. Conclusión: paciente con taquicardia en decúbito dorsal obligado al momento del estudio. Trastorno segmentario de motilidad parietal, disfunción diastólica grado I, insuficiencia mitral y aórtica leves.
Ecografía abdominal (Día 7): VESÍCULA: De paredes finas, se visualiza en su porción más declive contenido puntillar ecogénico, sugestivo de barro billar impresiona alitiásica VÍA BILIAR de no visualizada. Moderada cantidad de líquido libre a nivel de espacio de Morrison, interasas, gotera parietocólica derecha y Fondo de Saco de Douglas.
Ecografía doppler venoso de región inguinal derecha (Día 8): Sistema venoso profundo de Miembro Inferior derecho: Vena femoral común: parcialmente permeable, se observa material ecogénico en su interior, en relación a catéter endoluminal, presencia de flujo. Vena femoral: vaso permeable, compresible. Por Doppler se registran flujos sincrónicos con la respiración. CONCLUSIÓN: signos e imágenes sugestivas de trombosis venosa parcial en vena femoral común derecha.
Tomografía de cráneo sin contraste (Día 8): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. Acentuación del espacio subaracnoideo supra e infratentorial. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral agudas. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4o ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. El cuadro clínico de la paciente sugiere la realización de RMI abreviada para descartar mielinolisis pontina. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana.
Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (Día 8): Las bases pulmonares evidencian en esta oportunidad moderado derrame pleural bilateral a predominio izquierdo, en donde se evidencia a su vez atelectasia pasiva del parénquima suprayacente con broncograma aéreo. Persisten las áreas en vidrio esmerilado difusas de distribución perihiliar. Nódulo calcificado subpleural en el segmento basal lateral del LID de 4 mm. Grueso tracto fibrocicatrizal basal derecho. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. Severa esteatosis hepática difusa. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, con contenido denso a confrontar con ecografía. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. Bazo accesorio polar de 14 mm. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones se encuentran en situación habitual, de tamaño conservado. Presentan contornos lobulados. No se observan alteraciones en la vía excretora como así tampoco imágenes litiásicas. Acceso venoso central femoral derecho. Persiste el engrosamiento parietal circunferencial, con realce trilaminar y edema de la submucosa, el cual compromete gran parte del marco colónico en forma difusa como asi también de asas delgadas, con segmentos que evidencian engrosamiento parietal con aspecto inflamatorio, sin lograr identificarse cambios abruptos de calibre. Presencia de sonda enteral. En esta oportunidad se evidencia moderado aumento del líquido libre de distribución perihepática, periesplénica, ambas goteras parietocolicas, interasas y pelviana. Se acompaña de rarefacción de la grasa pericolica. Múltiples estructuras ganglionares retroperitoneales y mesentéricas, aumentadas en número, que no superan el rango megálico. No se observa neumoperitoneo. Vejiga colapsada, con sonda balón en su interior. El útero es de morfología y densidad conservada. Se visualiza mayor edema del tejido celular subcutáneo que en TC de la fecha 22/04/2023. Disminución de la densidad ósea generalizada. (anexo 4)
Cito fisicoquímico de líquido ascítico (Día 8): Glucosa 1.26 g/L. Proteínas 2.6 g/L. Albúmina 0.9 g/L. Colesterol total 8 mg/dl. Triglicéridos 20 mg/dl. Pseudocolinesterasa 198 UI/L. Amilasa 9 UI/L. LDH 198 UI/L. Rivalta +/- . Elementos/mm3: 3370 (PMN % , MN %). GASA calculado: 1.9
T4 libre sérica (Día 9): 2.15 ng/dl
Triiodotironina T3 (Día 9): 0.55 ng/ml

Evolución:
A su ingreso, se interpretó el cuadro como probable sepsis asociada a deshidratación severa por lo que se inició hidratación parenteral y se tomaron hemocultivos y urocultivo, y se inició antibioticoterapia empírica con vancomicina y piperacilina tazobactam. Por presentar plaquetopenia, equimosis y alteraciones hepáticas se solicitaron serologías para enfermedades endémicas (dengue, fiebre hemorrágica argentina y leptospirosis) que resultaron negativas. Posteriormente se obtuvo aislamiento de Klebsiella pneumoniae BLEE tanto en hemocultivos como urocultivo por lo que se inició tratamiento con meropenem.
Por evolucionar con taquicardia, enlentecimiento de relleno capilar y episodios hipotensivos que revirtieron con fluidoterapia se decide su pase a unidad de cuidados intermedios.
Por presentar anemia y plaquetopenia se solicita frotis de sangre periférica que evidencia macroplaquetas y la presencia de granulaciones tóxicas y neutrófilos hipersegmentados.
A su ingreso presentó diarrea acuosa por lo que se tomó muestra para coprocultivo, que luego se autolimito. Posteriormente evolucionó con dolor y distensión abdominal por lo que se solicitó una tomografía de abdomen que evidenció distensión de asas delgadas y del marco colónico, por lo que se colocó una sonda nasogástrica a declive y se solicitó interconsulta a servicio de cirugía quienes descartaron conducta quirúrgica, interpretándose dicho cuadro como íleo funcional. Por este motivo y por presentar desnutrición severa se decide hacía al día 6 iniciar nutrición parenteral.
Hacia el día 5 se obtienen los resultados del perfil tiroideo por lo que se interconsulta con servicio de Endocrinología y se decide iniciar tratamiento con levotiroxina endovenosa e hidrocortisona.
Por evolucionar somnolienta y bradipsíquica se solicita tomografía de cráneo, donde no se observan hallazgos de jerarquía.
Además hacia el día 7 se solicita ecografía doppler de miembro inferior derecho que evidencia la presencia de trombosis venosa femoral parcial en sitio donde presentaba acceso venoso central, por lo cual la paciente inicia tratamiento con Enoxaparina.

Pendientes:
- Hemocultivos
- Cultivo de líquido ascítico
- Retrocultivo

Imágenes del caso