Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Es trasladada desde su domicilio donde se constataron convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Cuando ingresa a guardia, repite dichos episodios, razón por la cual se trata con benzodiacepinas y se efectúa carga de fenitoína. Ante presunción de status epiléptico se traslada a UTI donde se considera necesario la protección de vía aérea, realizándose intubación oro-traqueal y vinculación a asistencia mecánica ventilatoria. Se realizan TAC de cráneo y PL que se describirán a continuación.
Cabe destacar que hace catorce días presentó fiebre y odinofagia. Realizó antibioticoterapia (amoxicilina-clavulánico) por siete días que suspendió por mejoría del cuadro. Consulta nuevamente por reaparición de episodios febriles seis días previos a otro efector (se desconocen más datos).
Antecedentes personales:
Oriunda de Paraguay, Reside en nuestra ciudad desde marzo del corriente año.
Ocupación: Empleada doméstica

Examen físico al ingreso:
- Impresión general: Buen estado general.
- Signos vitales: TA 140/65 mmHg. FC: 104 lpm. FR: 22 rpm. T° 39.4 SatO 95% al 45%

- Piel: piel rosada, sin cicatrices. Cefalohematoma frontal
- Sistema ganglionar: sin adenopatías.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
- Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
- Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases, sin ruidos agregados.
- Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
- Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
- Neurológico: moviliza cuatro miembros, retira al dolor (previo intubación). Post sedación presenta reflejo tusígeno, pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculocefálicos negativos vertical y horizontal, reflejos corneanos negativos. Rass -5.
- Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
- Región Perineal y genital: Sonda vesical con débito. Sin lesiones

Exámenes complementarios:

Tomografía de cráneo sin contraste (día 0): Cefalohematoma frontoparietal izquierdo, con un espesor máximo de 9 mm.
Orina completa (día 0): Test de embarazo: negativo.
Test rápido para HIV (día 0): no reactivo.
Citofisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (día 0): Presión de apertura 40 cmH2O, Opalescente, rojizo, límpido, incoloro con botón hemático. Glucorraquia 1.51 g/L, proteinorraquia 0.65 g/L, elementos 223/ mm3 (97% Mononuclear), Pandy 1+. (Glicemia 272mg/dl).
Test rápido para SARS-COV2 (día 0): negativo.
Radiografía de tórax frente (día 0): infiltrado en campo medio e inferior derecho. Senos costofrénicos libres.
Electroencefalograma (día 0 23hs): descargas temporales bilaterales. No presenta status al momento del estudio.
Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal a 65 latidos por minuto, PR 0.16 QRS 0.08. QT 0.36.
Cultivo de LCR (día 1 y 2): Negativo.
Hemocultivos x 4 (días 1 y 2): Negativo.
Genxpert (día 1): No detectable.
Film array de LCR (día 2): Negativo.
Electroencefalograma (día 2): Normal.
Tomografía de cráneo sin contraste (día 5): sin particularidades.
Resonancia de cráneo con contraste (día 7): sin particularidades.
Citofisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (LCR) (día 7): Presión de apertura 12 cmH2O, Límpido incoloro. Glucorraquia 0.64 g/l, proteinorraquia 0.21 g/l, elementos 28 (predominio mononuclear), Pandy negativo. (Glucemia105 mg/dl).
PCR de VHS tipo I y II, VVZ, Enterovirus y citomegalovirus (día 7): no detectables.
Dosaje de fenitoína (día 8): 11,6 ug /dl.
Dosaje complemento (día 8): C3 138 mg/dl. C4 43 mg/dl.
FAN (DIA 8): negativo
Anticuerpos antinucleares (día 8): Negativos
Anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (día 8): Pendiente.
Electroencefalograma (día 8): Descargas de ondas lentas generalizadas con alta frecuencia de
Serología para Mycoplasma pneumonea Ig M (día 8): reactivos 1/30.
Serología para Mycoplasma pneumonea Ig G (día 8): reactivos 1/40

Evolución:
A las 24 de ingresada a UTI, se suspende sedación para valoración del estado neurológico, observándose un estado de alerta con comprensión de órdenes, procediéndose a la extubación. Por sospecha de probable broncoaspiración fue tratada con piperacilina/tazobactam durante 5 días. Alterna periodos de lucidez con episodios de delirio hiperactivo (excitación psicomotriz y alucinaciones visuales y auditivas). Permanece 48 horas en la UTI, trasladándose luego a sala general.
A las 48 horas presentó convulsiones tónico clónicas generalizadas con pérdida de esfínteres y recuperación ad integrum por lo que se instaura fenobarbital asociado a fenitoína. Posteriormente, se impregna con leviteracetam, concomitantemente se desciende dosis de fenitoína y se suspende fenobarbital.
En los días subsiguientes, presenta episodios de ausencias, de excitación psicomotriz y alucinaciones visuales y auditivas y posteriormente crisis parciales que progresan en número, pero no en duración (1-5´). Se repite EEG que informa: ritmo lentificado en forma difusa y con descargas de ondas lentas continuas. Por esa razón se adiciona carbamacepina. Ante la negatividad de las PCR múltiples (FilmArray) y sospecha de mecanismo inmune-mediado, se comenzó con prednisona 0.75 mg/kg /día.

Pendientes:
• ANCA

Imágenes del caso