Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Consulta por cuadro de 10 días de evolución caracterizado por isquemia de falanges distales de 2do, 3er y 4to dedo de mano derecha y de 3 días de evolución agrega isquemia de falange distal del 3er dedo de mano izquierda. Asociado presenta edema y eritema en 2do dedo de mano derecha con fetidez.
Al interrogatorio dirigido refiere entumecimiento en dedos de las manos asociados a cambios de coloración (se tornan blancos y luego azulados).
Cabe destacar que el paciente cursó internación por traumatismo con objeto romo en 2do dedo de mano derecha hace 30 días en nuestro hospital, de donde se retiró sin alta médica.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos:
Fractura cervical por accidente en la vía púbica (2005) sin más datos.
Antecedentes Quirúrgicos: no refiere
Antecedentes Transfusionales: no refiere
Enfermedades del Adulto: no refiere.
Internaciones previas:
Internación en Mayo de 2023, por traumatismo con objeto romo en 2do dedo de mano derecha
Antecedentes Alérgicos: no refiere.
Medicamentos: no refiere.
Hábitos: Tabaquista (80 paq/año). Etilista de jerarquía. Consumidor de marihuana fumada y cocaína inhalada.
Vacunación: 4 dosis para SARS-CoV-2.

Antecedentes familiares:
Padre: fallecido a los 50 años en accidente en la vía pública.
Madre: fallecida a los 44 años de cáncer de útero.
Hermanas/os: 5 hermanos. 2 fallecidos.
Hijos/as: 1 hija, sana.

Exámenes previos:
Radiografía mano derecha (30 días previos): Sin signos de rarefacción ósea (anexo 1).

Examen físico:
Impresión general: buen estado general.
Signos vitales: TA 120/80 mmHg, FC 80 lpm, FR 17 rpm, T° 36.1 ºC, SatO2 97 % (0.21)
Piel: piel rosada, sin cicatrices.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, se auscultan sibilancias espiratorias a predominio mediobasal con espiración prolongada.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Isquemia con exposición ósea de falange distal del 2do dedo de mano derecha con fetidez y signos de flogosis en la totalidad del dedo. Isquemia de falange distal de 3er y 4to dedo de mano derecha y de falange distal 3er dedo de mano izquierda (anexo 2). Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio inmunológico (DÍA 0):

Serologías (DÍA 0): VDRL: no reactivo HIV-Ac. anti HIV ½ y Ag p24 de HIV: no reactivo HBsAg: no reactivo. a-HCV: no reactivo.
Orina completa (DÍA 0): color ambar, aspecto límpido, densidad 1013, pH 7, proteinuria 0.08 (g/l) , glucosuria no detectable, cetonuria 2+, pigmentos biliares no detectable, urobilinas 2+, hemoglobinuria no detectable, hematíes 0 - 1 x campo de 400x, leucocitos 0 - 1 x campo de 400x, piocitos , células epiteliales 0 - 1x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones: mucus.
Radiografía de ambas manos frente y oblicuo (DÍA 0): Se evidencian signos de rarefacción en falange distal del segundo dedo de mano derecha (anexo 3).
Radiografía de tórax frente y perfil (DÍA 0): Buena técnica, senos costofrénicos libres, sin infiltrados pleuroparenquimatosos, impresiona aumento de trama vascular. Silueta cardíaca impresiona conservada. Horizontalización costal (anexo 4).
Tomografía de tórax sin contraste (DÍA 3): El análisis del parénquima pulmonar evidencia enfisema panlobulillar en ambos campos pulmonares afectando predominantemente ambos lóbulos superiores. Tractos fibrocicatrizales apicales izquierdos. Granuloma calcificado de 2 mm en segmento posterobasal del LII. Pequeñas áreas de aneumatosis bibasales. Ateromas parietales calcificados en cayado aórtico y tronco braquiocefálico. Se visualizan múltiples estructuras ganglionares mediastinales en ventana aórtico-pulmonar, pre y paratraqueales y axilares bilaterales aumentadas en número sin alcanzar rango megálico (anexo 5).
Doppler arterial de miembros superiores (DÍA 3): trombosis bilateral cubital distal.
Capilaroscopia (DÍA 3):
Densidad capilar: patrón capilaroscópico tortuoso 3° y 4° dedo de mano derecha y 4° y 5 dedo de mano izquierda. Avascular en 4° y 5° derecha de mano derecha y 3° dedo de mano izquierda.
Organización del lecho capilar: desarreglo severo. Sin hemorragias.
Tóxicos en orina (DÍA 6): Cocaína, metanfetaminas, barbitúricos, anfetaminas, morfina, opiáceos, fenciclidina y antidepresivos tricíclicos negativos. Marihuana y benzodiacepinas positivos.
Electrocardiograma (DÍA 6): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 85 latidos por minuto, onda P positiva en todas las derivaciones menos en AVR, seguidas de QRS de 0.08 seg. Ejje eléctrico medio normal. Intervalo PR de 0.16 seg. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones. Onda T positiva en todas las derivaciones salvo en AVR.
Ecocardiografía bidimensional (DÍA 7): Ventrículo izquierdo de dimensiones normales. Espesor parietal normal. Engrosamiento y contractilidad normal. Función sistólica conservada. Aurícula izquierda normal. Cavidades derechas de dimensiones normales con índices de función sistólica de VD preservados. Válvula aórtica trivalvar, con apertura y cierre conservado. Válvula mitra morfológicamente normal, con apertura y cierre conservado. Válvula pulmonar y tricúspide normal. Raíz aórtica de dimensiones normales. Aorta ascendente y cayado aórtico de dimensiones normales. Pericardio normal sin derrame. Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado. FEy 60%.
Ecocardiograma Doppler (DÍA 7):
Válvula mitral: flujo mitral en diástole bifásico, laminar, de velocidad normal. Patrón normal. Leve reflujo.
Válvula aórtica: flujo transvalvular en sístole laminar, de morfología y velocidad normal. Sin reflujo.
Válvula tricúspide: flujo transvalvular en diástole bifásico laminar, de morfología y velocidad normal. Reflujo leve.
Válvula pulmonar: flujo transvalvular en sístole laminar, de morfología y velocidad normal. Sin reflujo.
Doppler arterio-venoso de miembros superiores (DÍA 7): Exploración arterial: se observa material ecogénico que rellena la luz vascular de ambas arterias cubitales en su segmento distal, sin flujo distal compatible con oclusión. Exploración venosa: venas profundas (subclavia, axilar, humerales y radio-cubitales) permeables, de aspecto normal, con colapso con inspiración profunda y compresión directa. Flujos sincrónicos con la respiración. Sistema venoso superficial permeable, colapso con compresión directa.
Angio tomografía de tórax, abdomen y pelvis con contraste EV (DÍA 7):
Arteria carótida primitiva derecha: es de calibre y trayecto conservados, permeable.
Arteria subclavia derecha: es de calibre y trayecto conservados, permeable.
Arteria carótida primitiva izquierda: es de calibre y trayecto conservados, permeable.
Arteria subclavia izquierda: es de calibre y trayecto conservados, permeable.
Tronco arterial braquiocefálico: es de calibre y trayecto conservados, permeable.
Arteria aorta ascendente, cayado y descendente: es de calibre y trayecto conservados, permeable.
Arteria pulmonar y sus ramas: son de calibre y trayecto conservados, permeables.
Senos de Valsalva: 31 mm.
Unión sinotubular: 29 mm.
Tercio medio de Aorta ascendente: 29 mm
Cayado aórtico Proximal (anterior al nacimiento del tronco braquiocefálico. 25 mm.
Cayado medio (entre carótida común y subclavia izquierdas): 24 mm.
Aorta descendente proximal (2 cm por distal de la emergencia de la subclavia): 24 mm.
Aorta Descendente media (a la altura de las arterias pulmonares): 27 mm
Aorta abdominal: mide a nivel de las cruras 24 mm, emergencia de las renales 21 mm, infrarenal 17 mm y a nivel de la bifurcación 18 mm. Ateromas parietales calcificados, sin dilataciones o trombos murales,. De trayecto tortuoso y elongada a nivel infradiafragmatica.
Tronco celíaco: de calibre y trayecto conservado, permeable. Las arterias hepáticas y esplénica son de calibre y trayecto conservado, permeables.
Arteria mesentérica superior: de calibre y trayecto conservado, permeable.
Arterias renales: son de calibre y trayecto conservado, permeables.
Arteria mesentérica inferior: de calibre y trayecto conservado, permeable.
Arteria ilíaca primitiva derecha: de calibre y trayecto conservado, permeable.
Arteria ilíaca primitiva izquierda: de calibre y trayecto conservado, permeable.
Arterias ilíacas internas: de calibre y trayecto conservado, permeables.
Arterias ilíacas externas: de calibre y trayecto conservado, permeables.
Arterias femorales: de calibre y trayecto conservado, permeables.
Relación aórtico-pulmonar conservada.
El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado.
El esófago es de calibre y trayecto normales.
El mediastino está en posición central.
El análisis del parénquima pulmonar evidencia ligero engrosamiento de las paredes bronquiales apicales derechas.
Adenomegalias hiliares derechas, midiendo en su eje corto 11 mm.

Evolución:
A su ingreso se solicitó laboratorio con perfil inmunológico (negativo) y se inició tratamiento con cilostazol 100 mg/día, sildenafil 50 mg/día, amlodipina 5 mg/día, aspirina 100 mg/día y anticoagulación profiláctica con heparina sódica. Por presentar infección de piel y partes blandas asociada inicia antibioticoterapia empírica con Trimetoprima/Sulfametoxazol.
Al día 1 de internación se inicia corticoterapia sistémica con hidrocortisona y Piperacilina/Tazobactam.
Al día 3 se realiza doppler de miembros superiores con trombosis cubital bilateral y capilaroscopia que evidencia áreas de vasos tortuosos y otras avasculares.
Al día 5 suspende antibioticoterapia, anticoagulación profiláctica y corticoterapia.
Al día 6 evoluciona con aumento del dolor y áreas de isquemia de los dedos de las manos (anexo 6). Por evidencia de trombosis cubital se inicia anticoagulación con enoxaparina.
Actualmente evoluciona normotenso, afebril, con buen control del dolor, a la espera de realización de arteriografía.

Pendientes:
Arteriografía

Imágenes del caso