Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: Comienza hace 10 días con cuadro caracterizado por registros febriles constatados en domicilio, cefalea sin pautas de alarma que cedía con analgésicos comunes y malestar general por lo que consulta con médico a domicilio que interpreta cuadro como faringoamigdalitis e indica amoxicilina/ac. clavulánico por 7 días, hacia el 5to día de iniciado dicho tratamiento presenta lesiones cutáneas generalizadas a predominio en los 4 miembros, indoloras y no pruriginosas asociado a artralgias en ambas manos, muñecas y codos. 24 horas previas a la consulta presenta empeoramiento del estado general por lo que decide consultar en nuestro hospital.
Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de peso de 5 kg aproximadamente en los últimos 3 meses, asociado a polidipsia y poliuria.
Cabe destacar que médico de guardia refiere que a su ingreso presentó deterioro del sensorio que revirtió de forma espontánea posteriormente.

Antecedentes personales:
Enfermedades del adulto: no refiere.
Internaciones previas: no refiere.
Antecedentes Alérgicos: niega.
Medicamentos: no refiere.
Vacunación: 4 dosis para SARS-CoV-2.
Profesión: empleada de comercio

Antecedentes familiares:
Padre: vivo, hipertenso, diabetico tipo 2.
Madre: fallecida por complicaciones de diabetes mellitus tipo 2 a los 66 años.

Hábitos: no refiere hábitos tóxicos.

Examen físico:
Impresión general: mal estado general.
Signos vitales: TA 150/70 mmHg, FC 74 lpm, FR 18 rpm, T°36.7 ºC, SatO2 98% (0.21)
Piel: piel rosada, sin cicatrices. Lesiones purpuriformes, palpables, que no desaparecen a la vitropresión, no dolorosas ni pruriginosas localizadas en los 4 miembros a predominio en miembros inferiores.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas secas, piezas dentarias incompletas en mal estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo.
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen globuloso, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo conservados. Dolor a la movilización activa y pasiva de articulaciones interfalángicas proximales y distales, metacarpofalángicas, muñeca y codo bilateral. Pulsos conservados. Edema en ambas manos. Sin adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Orina completa (día 0): color amarillo claro, aspecto límpido, densidad 1031, pH 5, proteinuria 0.31 (g/l) , glucosuria 4+, cetonuria 4+, pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, hemoglobinuria 4+, hematíes 19-20 x campo de 400x, leucocitos 4-5 x campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliales 1-2 x campo de 400x , cilindros hialinos 1-2 por campo, cilindros granulo hialinos 1 cada 8-10 campos. Observaciones: mucus, elementos levaduriformes y elementos flagelados compatibles con Trichomonas sp.
Índices urinarios (día 0): Creatinina 18.53 mg/dl - Proteinuria 0.31 g/l - Índice proteinuria/creatininuria 1673.
Serologías VIH, VHB y VHC (día 0): no reactivos.
Cito fisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (día 0): cristal de roca. Glucorraquia: 2.99 g/l. Proteinorraquia: 0.36 g/l. Pandy negativo. Elementos: 28 /mm3 (PMN 90%, MN 10%). Ácido láctico: 24.23 mg/dl.
Perfil lipídico (día 1): Colesterol total: 139 mg/dl; Colesterol HDL: 20 mg/dl; Colesterol LDL: 93 mg/dl; Trigliceridemia 144 mg/dl
Hemoglobina glicosilada (día 1): 11.2%
Fibrinógeno (día 2): 399 mg/dl
Hemocultivos x 2 (día 0): negativos en curso.
Cultivo de líquido cefalorraquídeo (día 0): negativos en curso.
Film Array (día 1): No detectable para Escherichia coli K1, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Citomegalovirus, Enterovirus, Herpes Simplex I, Herpes Simplex II, Herpes Virus Humano 6, Parechovirus Humano, Cryptococcus neoformans/gatti, Varicela Zóster virus.
Electrocardiograma (día 2): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto, onda P positiva en todas las derivaciones menos en AVR, seguidas de QRS estrecho de 0.08 seg con eje eléctrico medio normal. Intervalo PR de 0.12 seg. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones. Onda T positiva en todas las derivaciones salvo en AVR.
Radiografía de tórax frente/perfil (día 0): centrada, índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres. (Imágen)

Evolución:
A su ingreso, el Servicio de Guardia constató deterioro del sensorio por lo que se realizó punción lumbar en donde se evidenció líquido cefalorraquídeo (LCR) patológico interpretándose cuadro como probable infección de sistema nervioso central por lo que se inició antibioticoterapia empírica con ceftriaxona. A su vez, se constata cuadro compatible con cetoacidosis diabética (CAD) por lo que se inició bomba de infusión continua con insulina corriente, fluidoterapia con solución fisiológica y ringer lactato y, reposiciones de potasio. Hacia el día 1 de internación resuelve cuadro de CAD, por lo que se inicia plan de insulina basal con insulina NPH e insulina corriente. Además, se realizó biopsia punch de lesiones cutáneas y, hacia el día 2 se ingresa muestra de LCR para Film Array el cual resultó negativo. Por lo que se decide suspensión de antibioticoterapia empírica y, ante la sospecha de proceso autoinmune subyacente se decide iniciar corticoterapia con prednisona.
Actualmente evoluciona lúcida, afebril, normotensa, con mejoría de sintomatología articular, sin nuevas lesiones cutáneas y con regular control glicémico.

Pendientes:
VDRL
Hemocultivos
Cultivo de LCR
Cultivo de biopsia cutánea.
Anatomía patológica de biopsia cutánea.

Imágenes del caso