Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Consulta por registros febriles diarios de 3 semanas de evolución asociado a hiporexia. Refiere haber consultado previamente en otro efector donde le indicaron antibioticoterapia empírica con amoxicilina/ácido clavulánico durante 7 días, sin mejoría sintomática. De 4 días de evolución añade dolor en flanco derecho leve, irradiado al dorso que se autolimitó. Por persistencia de los síntomas decide consultar en nuestro efector.
Al interrogatorio dirigido refiere sudoración profusa nocturna, y además manifiesta pérdida de peso de aproximadamente 15 kg en contexto de realizar dieta restrictiva para bajar de peso.

Antecedentes personales:
- Antecedentes Traumáticos: no refiere.
- Antecedentes Quirúrgicos: no refiere,
- Antecedentes Transfusionales: no refiere.
- Enfermedades del adulto: no refiere.
- Internaciones previas: no refiere.
- Antecedentes Familiares: abuela conviviente con tuberculosis pulmonar bacilífera, refiere que realizó tratamiento completo sin aislamiento respiratorio en domicilio. No realizo estudio de contacto ni profilaxis.
- Antecedentes Alérgicos: no refiere.
- Medicamentos: anticonceptivos orales combinados.
- Vacunación: 2 dosis para SARS-CoV-2.

Exámenes previos:
Laboratorio (13/06/23): Hb: 10.7 g/dl. Hto: 32.8%. (VCM 82 ug, HCM 26.8 pg) GB: 6000 (N 64.8%, 28%). Plaquetas: 189.000 mil/mm3. Glicemia 92 mg%. Urea: 21 mg/dl. Cr: 0.60 mg/dl. Na 133. K: 4.1. Cl: 97. BT: 0.60 mg/dl. GOT: 37 UI/l. GPT: 18 UI/l. FAL: 395 mUI/ml. GGT: 86 UI/L. VES: 113 mm/hora. PCR: 379.1 mg/l.
Urocultivo (13/06/23): negativo.
Laboratorio (16/06/23): Hb: 10 g/dl. Hto: 30.9% (VCM 81 ug, HCM 26.4 pg) GB: 6840 (N 71%, L 23%). Plaquetas: 167.000 mil/mm3. Urea: 25 mg/dl. Cr: 0.60 mg/dl. Na 132. K: 4.2. Cl: 98. BT: 0.70 mg/dl. GOT: 37 UI/l. GPT: 15 UI/l. FAL: 414 mUI/ml. GGT: 119 UI/L. LDH: 427 mEq/l. CPK: 33 mUI/m. VES: 95 mm/hora. PCR: 328.1 mg/l.

- Impresión general: Buen estado general.
Examen físico:
- Signos vitales: TA 110/70 mmHg, FC 87 lpm, FR 18 rpm, T° 36.3 ºC, SatO2 99% (0.21)
Peso: 60 kg
Altura: 1.60 m
IMC: 23.4
- Piel: piel rosada, sin cicatrices.
- Sistema ganglionar: sin adenopatías.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
- Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
- Aparato respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
- Aparato cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
- Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible, levemente doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho.. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube mate. Ruidos hidroaéreos conservados.
- Neurológico: Lúcida. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
- Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
- Región Perineal y genital: no se evalúa.

Exámenes complementarios

LABORATORIO

Orina completa (DIA 0): color pardo, aspecto opalescente, densidad 1025, pH 5, proteinuria 2+ , glucosuria ND, cetonuria ND, pigmentos biliares 2+, urobilinas 4+, hemoglobinuria 4+, hematíes 12-15 x campo de 400x, leucocitos 5-6 x campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliales 10-14 x campo de 400x. Un cilindro granulohialino por campo.
Índices urinarios (DIA 0):

Orina completa (DIA 14): color ambar aspecto limpido, densidad 1031, pH 6, proteinuria 0.72 g/l , glucosuria ND, cetonuria ND, pigmentos biliares 1+, urobilinas normal, hemoglobinuria 1+, hematíes 2 x campo de 400x, leucocitos 2 x campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliales 4 x campo de 400x. cilindros no se observan. Observaciones: elementos levaduriformes.
Índices urinarios (DIA 14):

Serologías HIV, hepatitis B, hepatitis C y VDRL (DIA 0): no reactivas.
Fracción C3 complemento (DIA 1): 134 mg/dl (VN: 103-145)
Fracción C4 complemento (DIA 1) : 25 mg/dl (VN: 20-50)
Factor reumatoideo (DIA 1): 10.9 UI/ml (VN: 4-14)
Factor antinuclear ( DIA 1): negativo.
ANCA (DIA 27): negativo.
Cuantificación de Ig A (DIA 13): 344
Ac. antitransglutaminasa Ig A y Ac. antiendomisio Ig A (DIA 14): negativos.
Tirotrofina (TSH) (DIA 14 ): 0.33 uUI/ml (VN: 0.27-4.20)
T4 libre sérica (T4L) (DIA 14): 1.57 ng/dl (VN: 0.93-1.7)
PCR Covid. Panel viral (DIA 18): no detectable.
Ac. para Bartonella (DIA 21): IgG + (1/80) IgM negativo.
Ac. IgM para Citomegalovirus y Virus Ebstein Barr (DIA 27): negativo
Ac. IgM para Herpes Simplex I y II (DIA 27): negativa.
Ac. IgM para Virus Varicela Zoster (DIA 27): negativa.
Perfil del hierro (DIA 10):

Dosaje de ácido fólico (DIA 23): 15.50 ng/ml. (5.39-20)
Dosaje de vitamina B12 (DIA 23): 267 pg/ml. (211-911)
Cuantificación de Haptoglobina (DIA 22):3.29 g/l (0.10-5.7)
INMUNOHEMATOLOGÍA:
Prueba de Coombs directa (DIA 22): positiva.
Factor (sistema RH Antígeno D): positivo.
Test de anticuerpos irregulares (DIA 22): positiva. Especificidad de anticuerpos irregulares:anti M.
CULTIVOS:
Hemocultivos (DIA 1): negativos.
Hemocultivos (DIA 15): negativos.
Hemocultivos (DIA 20): negativos.
Hemocultivos (DIA 31): negativos.
Urocultivo (DIA 15): negativo.
Cultivo para gérmenes comunes de colección renal (DIA 22): negativo.
Cultivo para micobacterias de colección renal (DIA 22): directo negativo. Cultivo pendiente.

IMÁGENES:

• Radiografía de tórax frente (DIA 0): centrada. Índice cardiotorácico conservado. No se observan radiopacidades pleuroparenquimatosas. Senos costofrénicos libres.
• Ecografía abdomino-renal (DIA 1): HÍGADO: forma y ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión focal. VESÍCULA: La pared mide 3.2 mm, contenido líquido homogéneo. Alitiásica. VÍA BILIAR de calibre conservado. PÁNCREAS forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung. BAZO: mide 160 mm. Parénquima homogéneo. RIÑÓN DERECHO: situación normal, tamaño normal. Presenta imagen redondeada, hipoecogénica, de paredes finas, con material ecogénico en su interior que mide 32 mm x 28 mm x 21 mm. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación normal, tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. VEJIGA: con muy escasa repleción. No se visualiza líquido libre al momento del examen. Marcado meteorismo intestinal. Correlacionar con clínica y laboratorio.
• Ecografía renovesical (DIA 14): RIÑÓN DERECHO: situación normal, tamaño normal. Presenta imagen redondeada, hipoecogénica, de contornos irregulares, con algunas áreas líquidas que mide 28 mm x 21 mm. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación normal, tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. VEJIGA: con muy escasa repleción.
• Tomografía de abdomen con contraste endovenoso (DIA 1): El análisis de las bases pulmonares no evidencian consolidaciones ni derrame pleural. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa y sus bordes son agudos Lesión redondeada, hipodensa, de 8 mm en segmento (IVb, en probable relación a quiste La vía biliar intra y extrahepáticas es de calibre conservado. La vesícula biliar de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterinicas. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado permeable El páncreas es de características normales El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales Riñón derecho es de tamaño y situación habituales. Se visualiza en el espesor cortico-medular de la región interpolar de valva posterior, lesión redondeada, hipodensa, de paredes gruesas, las cuales presentan hiperrealce ante la administración de contraste ev e impresionan finos tabiques internos; mide 36 mm x 31 mm, el cual obliga a descartar en primera instancia proceso inflamatorio-infeccioso (absceso). Concentra y elimina normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. Riñón izquierdo es de forma, tamaño y situación habituales Concentra y elimina normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopicas ni La aorta abdominal así como también las arterias iliacas primitivas, internas externas y ureterales femorales, son de calibre y trayecto conservados La vena cava inferior así como también las venas iliacas primitivas, internas: externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados No se observan adenomegalias intra-peritoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. La vejiga es de paredes lisas sin presentar efectos de masa endoluminales ni panetales
• Tomografia de abdomen y pelvis con contraste endovenoso (DIA 14): El análisis de las bases pulmonares no evidencia consolidaciones ni derrame pleural. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. Lesión redondeada, hipodensa, de 8 mm en segmento IVb, en probable relación a quiste. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Riñón derecho es de tamaño y situación habituales. Persiste en el espesor cortico-medular de la región interpolar de valva posterior, una lesión redondeada, hipodensa, de paredes gruesas, las cuales presentan ligero realce tras la administración de contraste ev, impresionando presentar finos tabiques o membranas internas; mide en esta oportunidad 28 mm x 24 mm (antes 36 mm x 31 mm). El parénquima renal concentra y elimina normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. Riñón izquierdo es de forma, tamaño y situación habituales. Concentra y elimina normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. La vejiga se encuentra con muy escasa repleción. El útero es de morfología y densidad conservada. No se observan alteraciones a nivel anexial
• Tomografia de tórax con contraste endovenoso (DIA 18): El análisis del parénquima pulmonar evidencia nódulo sólido-subsólido de 6 mm subpleural, en segmento anterior del LSD rodeado por un halo en vidrio esmerilado. Y otro subsólido subpleural en segmento posterior del LSD. No se visualiza derrame pleural. Se evidencian múltiples estructuras ganglionares yugulo-carotideas bajas, prevasculares, pre y paratraqueales y subcarinales aumentadas en número y alcanzando rango megálico, midiendo la mayor 22 mm a nivel subcarinal y 18 mm paratraqueal derecha, que obligaría a descartar un proceso linfoproliferativo dada la clínica del paciente. La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Los cortes que pasan por el abdomen superior evidencian esplenomegalia.
• Ecocardiograma (DIA 14): FSVI conservada. Fey 55%. Sin imágenes de vegetaciones.

Evolución: al ingreso se interpretó el cuadro como síndrome febril secundario a absceso renal, por lo cual se inició tratamiento empírico con ceftriaxona durante 14 días, sin aislamiento en cultivos, permaneciendo afebril hasta el día 11, donde comienza nuevamente con registros febriles diarios sin foco claro, con buen estado general y sin repercusión hemodinámica. Por lo antes mencionado se decidió suspensión de antibioticoterapia y se solicitan nuevos urocultivo y hemocultivos de los cuales no se obtienen aislamientos. Además, se realizó tomografía de control evidenciándose disminución de tamaño de la imagen renal. Se interconsulta al servicio de Urología y por sospecha de persistencia febril por foco no drenado, se realizó punción bajo tomografía renal obteniéndose muestras para cultivo las cuales fueron negativas. Por otra parte, por presentar foco epidemiológico para tuberculosis, se solicita tomografía de tórax que evidencia nódulo pulmonar y adenomegalias mediastinales en rango megalico. Además se solicitó gen-xpert en orina con resultado negativo. Pendiente realización de lavado broncoalveolar.
Durante los 7 días posteriores a la suspensión del antibiótico persiste con registros febriles diarios por lo cual se decide inicio de nuevo esquema antibiótico empírico con vancomicina y piperacilina tazobactam por 6 días totales, presentando al quinto día un registro febril con inestabilidad hemodinámica por lo cual se decidió nuevamente cultivar y escalar antibióticos a esquema actual de vancomicina y meropenem.
Paralelamente presentó desde el ingreso anemia mixta, moderada a severa con empeoramiento progresivo durante la internacion, por lo que requirió de transfusión de varias unidades de glóbulos rojos, lo cual resultó dificultoso por presentar prueba de coombs positiva (++) con auto-anticuerpos y antígeno m, sin parámetros de hemólisis, con escasas unidades disponibles. Dicha situación fue evaluada junto a servicio de Hematología y se indicó reposición de hierro endovenoso asociado a eritropoyetina.
Concomitantemente, desde el ingreso presenta elevación de enzimas de colestasis en hepatograma por lo que se solicita interconsulta a servicio de Gastroenterología, a la espera de estudios complementarios para estudio de etiología.
En el día de la fecha la paciente presenta registros febriles diarios, a la espera de realizar mediastinoscopia para estudio de adenomegalias en dicha topografía.

Pendientes:
Mediastinoscopia.
Lavado broncoalveolar.
Cierre de cultivos.

Imágenes del caso