Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza con un cuadro de 7 días de evolución caracterizado por tos seca, congestión nasal y odinofagia, por el que realizó tratamiento sintomático y antibioticoterapia con amoxicilina durante 5 días. De 6 días de evolución refiere dolor torácico, retroesternal, opresivo, sin irradiación ni síntomas vegetativos, asociado a disnea súbita clase funcional III y edemas en miembros inferiores. Por el mismo cuadro realiza consulta médica, en la que se constata registro hipertensivo y se realiza tratamiento específico con posterior alta. De 24 hs. de evolución previas al ingreso, refiere un episodio de vómito alimenticio, asociado a esputo hemoptoico y progresión de disnea hasta clase funcional IV, por lo que consulta al SAMCO de su localidad.

Antecedentes personales:

Antecedentes Traumáticos: No refiere.
Antecedentes Quirúrgicos: No refiere
Antecedentes Transfusionales: No refiere.
Enfermedades del adulto: Hipertensión arterial. Diagnóstico en 2021 en contexto de crisis hipertensiva. Realizó tratamiento durante dos meses que luego abandonó sin indicación médica. Sin controles médicos posteriores.
Internaciones previas: No refiere.
Antecedentes Alérgicos: No refiere.
Medicamentos: No refiere.
Vacunación: 4 dosis para SARS COV2.

Antecedentes familiares:
Padre: Hipertensión arterial
Madre: Hipertensión arterial
Hermanas: 1 hermana, sana.

Exámenes previos:

- Orina completa (08/21): Color amarillo limpido, sedimente macroscopico regular cantidad. Reacción ácida. Densidad 1032. Proteínas 0.70. Glucosa, acetona, pigmentos biliares y urobilina negativo. Hemoglobina positiva (+++). Microscopía del sedimento: células epiteliales escasa cantidad, leucocitos escasa cantidad. Piocitos no contiene. Hematíes abundante cantidad. Regular cantidad de cilindros hialinos. Otros elementos: mucina
- Tirotrofina plasmatica (12/08/21): 2.06 uUI/ml (VN 0.27-4.20 uU/ml)
- Ecografía doppler renal (18/08/21): RIÑÓN DERECHO: de morfología y ubicación habitual, tamaño normal, relación cortico medular conservada. Longitud: 105,5 mm ECM 13 mm. Vía excretora sin dilatación. No se observan imágenes de litiasis. Arteria renal: visualizada en su porción proximal y distal, onda de flujo de velocidades conservada. Arteria segmentaria: IR de 0.61. Arteria arcuata: IR de 0.0.60. RIÑÓN IZQUIERDO: morfología y ubicación habitual, tamaño normal, relación cortico medular conservada. Longitud: 108 mm. ECM: 13.5 mm. Vía excretora sin dilatación. No se observan imágenes de litiasis. Arteria renal: visualizada en su porción proximal y distal, onda de flujos de velocidad conservada. Arteria segmentaria: IR de 0.64. Arteria arcuata IR de 0.56 AORTA ABDOMINAL: de tamaño normal (AP 16 mm), con patrón de flujo por doppler color y espectral de características y velocidades conservadas.
- Ecocardiograma Doppler (23/08/21): Fracción de eyección 70%. motilidad parietal normal. VENTRÍCULO IZQUIERDO: espesor parietal normal. Diámetros conservados. Función sistólica conservada. AURÍCULA IZQUIERDA: diámetro normal. CAVIDADES DERECHAS: normales. Estructuras valvulares: Válvula aórtica morfológicamente normal. Apertura conservada. Válvula mitral morfológicamente normal. Válvula pulmonar morfológicamente normal. Pericardio normal. Flujo aórtico: morfología y velocidad normal. Flujo transmitral: morfología y velocidad normal. Relación E/A normal. Flujos derechos: Morfología y velocidad normal.

Examen físico:
Impresión general: Buen estado general.
Signos vitales: TA 210/120 mmHg, FC 85 lpm, FR 24 rpm, T° 36 ºC, SatO2 95% (CNBF 4 l/m)
Piel: piel rosada, sin cicatrices.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Acceso venoso subclavio izquierdo. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado. Rales crepitantes bibasales
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo conservados. Homans y Ollows negativos. Edema infrapatelar bilateral godet +++
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Sedimento especializado de orina (Dia 0): globulos rojos 20/campo (80% eumorficos); glóbulos blancos 10/campo; cilindros granulosos 1/10 campos, células tubulares aisladas.
Orina completa (dia 0): color amarillo claro aspecto limpido. Densidad 1014, pH 6, Proteinuria 4.35, glucosuria cetonuria y pigmentos biliares no detectable. Urobilina normal. Hemoglobinuria 4+. Hematíes urinarios >20. Leucocitos 4-5 x campo de 400X, piocitos no se observan. Células epiteliales 4-5 x campo de 400X. Cilindros no se observan. Sodio 62 mEq/l; Urea 783 mg/dl; Cloro 48 mEq/l; Creatinina 104.21 (mg/dl); Potasio 20.14 mEq/l; Proteinuria 4.35 g/l. IPC 4174,3 mg/g creatinina. FeNa 5.4%.
Electrocardiograma (dia 0): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 75 latidos por minuto, onda P positiva en todas las derivaciones menos en AVR, seguidas de QRS estrecho de 0.08 seg con eje eléctrico medio normal. Intervalo PR de 0.20 seg. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones. Onda T positiva en todas las derivaciones salvo en AVR y DIII. Sin signos de sobrecarga ventricular
Tomografia de tórax sin contraste (dia 0): La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales.
Acceso venoso central a derecha. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Cardiomegalia, mínimo derrame pericárdico basal. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. Estructuras ganglionares mesentéricas aumentadas en número. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. En el análisis del parénquima pulmonar se evidencian consolidaciones perihiliares y bibasales bilaterales con signos de broncograma aéreo que se asocian a área en vidrio esmerilado con tendencia a la consolidación en lóbulo. Derrame pleural bilateral leve izquierdo, leve-moderado a derecha. Leve ginecomastia bilateral.
Serologías virales (Dia 0): VDRL, VIH, VHB y VHC no reactivos.
Proteinograma por electroforesis (Dia 0): Proteínas totales: 5.80 g%; Albúmina 3 g%; Alpha 1 antitripsina 0.32 g%; Alpha 2 Macroglobulina 0. 85 g%; Beta 1 Haptoglobina 0.58 g%; Beta 2 transferrina 0.41 g%; Inmunoglobulinas 0.89 g%. Interpretación: discreta disminución de albúmina.
Radiografia de tórax (Dia 1): rotada, índice cardiotorácico impresiona aumentado. Infiltrados difusos bilaterales medio basales. Hilios congestivos. Redistribución de flujo. Senos costofrénicos no se pueden evaluar
Pro-BNP (Dia 3): 18901 pg/mL
Ecografía renal bilateral (Dia 4): RIÑÓN DERECHO: situación y morfología normal. Mide 103 mm x 40mm x 43mm. Vía excretora de calibre conservado. Ecoestructura conservada. FCM conservado, mide 13.5mm. No se observan imágenes de urolitiasis. Se visualiza quiste cortical simple en polo inferior, mide 13 mm. Se observa fina banda de líquido perirrenal, adyacente al polo inferior. RIÑÓN IZQUIERDO: situación y morfología normal. Mide 96mm x 48mm x 52mm. Vía excretora de calibre conservado. Ecoestructura conservada. ECM conservado, mide 15.5mm. No se observan imágenes de urolitiasis. Se visualiza fina banda de líquido perirrenal.
Fondo de ojo (Dia 4):Ambos ojos: papila de bordes netos. Excavación fisiológica. Mácula satisfactoria. Retina aplicada
Ecocardiograma doppler (Dia 4): FEY 60%. Ventrículo izquierdo de dimensiones normales. Espesor parietal normal. Engrosamiento y contractilidad normal. FSVI global conservada. Aurícula izquierda dilatada en grado leve. Área de 25 cm2. Ventrículo derecho de dimensiones normales. Ecogramas valvulares sin alteraciones, apertura y cierre normales. Raíz aórtica de dimensiones normales. Aorta ascendente y cayado aórtico normal. Pericardio sin alteraciones, con derrame leve. Vena cava inferior no evaluable. Doppler: MITRAL: flujo de morfología y velocidad máxima pseudonormal. Relación E/e 10 (sin presiones de llenado elevadas), sin reflujo. AÓRTICO: Flujo de morfología y velocidad máxima normal. Sin reflujo. TRICUSPÍDEO: flujo de morfología y velocidad máxima normal. Reflujo mínimo. PULMONAR: Flujo de morfología y velocidad máxima normal. Sin reflujo.
Antiestreptolisina O cuantitativa (Dia 5): 33.69 UI/ml (VN 20-200).
Radiografía de tórax (Dia 7): rotada. Índice cardiotorácico aumentado. No se observan radiopacidades. Senos costofrénicos impresionan libres

Laboratorio inmunológico (dia 0 )

Evolución:
Ingresa a UTI por cuadro de insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica realizando oxigenoterapia por cánula nasal de alto flujo durante 48 hs. Asociado presentó insuficiencia renal aguda con requerimiento de hemodiálisis de urgencia hacia el primer día de internación y posteriormente vinculado de forma diaria. Por sospecha de síndrome pulmón - riñón completó pulso de corticoides por 3 días durante los tres primeros días de la internación evidenciando franca mejoría clínica y radiológica.
En el día 4°se realizó punción-biopsia renal bajo TAC cuyo resultado está pendiente.
Al sexto día de internación se decide su pase a sala general donde evoluciona normotenso, hemodinámicamente estable, sin requerimiento de oxigenoterapia, con buen ritmo diurético, sin signos de sobrecarga hídrica, vinculado a hemodiálisis de forma trisemanal, con tratamiento antihipertensivo vía oral con 3 drogas y prednisona a 40 mg / día.
Por presentar leucocitosis en ascenso, alteración del hepatograma y aumento de reactantes de fase aguda inicia tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam hacia el octavo día de internación.

Pendientes:
- Informe de biopsia renal
- Panel de endémicas (Hantavirus y Leptospirosis)
- Hemodiálisis

Imágenes del caso