Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza con cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por la presencia de un tumor testicular asociado a astenia de inicio gradual y curso progresivo, hiporexia y pérdida de peso (aproximada de 7 kg). De una semana de evolución refiere registros febriles diarios, vómitos de tipo de alimenticios, asociado a exacerbación de la sintomatología descrita, con imposibilidad de realizar actividad laboral. Niega tos, disnea u otro síntoma de jerarquía.

ANTECEDENTES PERSONALES:
- Antecedentes Traumáticos: No refiere.
- Antecedentes Quirúrgicos: Herida por arma de fuego abdominal a los 15 años
- Antecedentes Transfusionales: No refiere
- Enfermedades del adulto: No refiere
- Internaciones previas: Ver antecedentes quirúrgicos
- Antecedentes Familiares: No refiere
- Antecedentes Alérgicos: niega
- Medicamentos: No refiere
- Vacunación: 3 dosis COVID

HÁBITOS:

Estudios previos
Serología VDRL/HIV/VHB/VHC (31/08/23): No reactivos.
EXAMEN FÍSICO:
- Impresión general: Buen estado general.
- Signos vitales: TA 100/60 mmHg, FC 88 lpm, FR 14 rpm, T° 36.2 ºC, SatO2 96% (0.21)

- Piel: piel rosada, sin cicatrices.
- Sistema ganglionar: Adenopatías cervicales anteriores e inguinales bilaterales duro-elásticas, móviles, no dolorosas, sin signos de flogosis, ni otras lesiones en piel.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
- Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
- Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
- Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
- Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados. Se observa cicatriz infraumbilical secundaria a herida por arma de fuego.
- Neurológico: Lucido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
- Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
- Región Perineal y genital: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía. Testículos en bolsas, se palpa induración pétrea y aumento de tamaño en testículo derecho a predominio de polo superior e inferior que impresiona corresponder a epidídimo, no doloroso, sin signos de flogosis ni cambios de coloración en la piel. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato.

Exámenes Complementarios:

Orina completa (Dia 0): amarillo limpido, densidad 1018, pH 6, proteinuria 0.27 (g/l) , hematíes 4 x campo de 400x, leucocitos 8 x campo de 400x, piocitos aislados , células epiteliales 4 x campo de 400x , cilindros 1 hialino/granuloso por campo. Observaciones: Mucus.
Índices urinarios (Dia 0):

Ecografía testicular (Dia 0): Derecho: Forma y contornos conservados. Aumentado de tamaño con respecto a su contralateral, con incremento de la vascularización al Doppler color. Vol: 19 cc. Parénquima marcadamente heterogéneo a expensas de un área hipoecogénica, de contornos irregulares, que presenta flujo a la señal Doppler color, y mide 31 mm x 15 mm. Se observan además múltiples imágenes redondeadas, hipoecogénicas, que se dispersan por todo el parénquima testicular. Epidídimo aumentado de espesor. Marcadamente heterogéneo. Se observa ligero incremento del flujo a la señal Doppler color. No se observa varicocele ni hidrocele. Izquierdo: Forma, tamaño y contornos conservados. Vol: 16 cc.
Parénquima homogéneo. Epidídimo de características ecográficas conservadas. No se observa varicocele ni hidrocele.
RX de tórax (Dia 0) (anexo 1): infiltrado micronodulillar bilateral de base a vértices. Senos costofrénicos libres.
Tomografia de torax con contraste (Dia 0) (anexo 2-8): Se evidencian múltiples micronódulos menores a los 3 mm, de distribución aleatoria, que compromete ambos campos pulmonares, a predominio biapical, sin respeto del espacio subpleural, donde algunos adquieren un patrón de árbol en brote, como asi también en segmento superior del lóbulo inferior izquierdo. Multiples adenomegalias mediastinales pre y laterotraqueales, subcarinales y paraesofágicas, alcanzando la de mayor tamaño 11 mm en su eje corto a nivel pretraqueal. La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. Impresiona divertículo traqueal a nivel postero lateral derecho. No se observa engrosamiento o derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Los cortes que pasan por el abdomen superior no evidencian alteraciones.
Laboratorio (Dia 0): LDH 182 UI/l, Alfa fetoproteína 0.80 ng/ml, Gonadotropina coriónica humana <1 mUI/ml
Urocultivo (Dia 1): negativo cerrado.

Evolución y resúmen:
Al ingreso se realiza laboratorio, radiografía de tórax (anexo 1) y ecografía testicular (ver informe), evidenciándose en Rx de tórax lesiones micronodulillares de patrón miliar que por presentar asociado síndrome constitucional se decide realizar una tomografía de tórax sin contraste (anexo 2 y 3).
Con tales hallazgos, se programa para el día 3 de internación lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial, manteniendo conducta antibiótica expectante. A su vez fue evaluado por el servicio de Urología por presentar testículo heterogéneo y aumento de espesor en epidídimo quien descarta conducta intervencionista para diagnóstico de momento.
Paciente evoluciona durante la internación con registros febriles diarios que ceden con AINES, vómitos de tipo alimenticios e hiporexia.

Pendientes:
TAC de abdomen y pelvis
Cultivo de BAL
Anatomía patológica de BAL

Imágenes del caso