Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza hace aproximadamente 1 mes con cuadro de curso insidioso caracterizado por dolor en ambos miembros inferiores que al inicio aparece durante la marcha y luego progresa hasta presentarse en reposo, asociado a múltiples lesiones ulceradas en miembros inferiores con edema y aumento de la temperatura local, de tiempo incierto de evolución. Refiere 1 registro febril en las últimas 24 horas.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: No refiere
Antecedentes Quirúrgicos: No refiere
Antecedentes Transfusionales: No refiere.
Enfermedades del adulto:
-Artrosis, sin más datos
-Arritmia, sin más datos.
Internaciones previas:
-Neumonía aguda de la comunidad en 2022 sin más datos
Antecedentes Alérgicos: No refiere.
Medicamentos: Bisoprolol, sin más datos.
Vacunación: 5 dosis para SARS Cov-2

Antecedentes familiares:
Padre: fallecido, sano.
Madre: fallecida, sana.
Hermanas/os: 3, sanos.
Hijos/as: niega.

EXAMEN FÍSICO:
- Impresión general: Regular estado general.
- Signos vitales: TA 150/80 mmHg, FC 75 lpm (irregular), FR 16 rpm, T° 35.5ºC, SatO2 95% (0.21)
- Piel: acrocianosis.
- Sistema ganglionar: sin adenopatías.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Madarosis bilateral. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: Cianosis peribucal. Mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua roja brillante, lisa, depapilada. Queilitis angular eritematosa bilateral. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo. Cianosis en pabellón auricular. A nivel de región malar izquierda, se observa úlcera de bordes netos, fondo limpio, sin secreción activa, menor a 1 centímetro de diámetro.
- Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
- Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
- Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco irregular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.
- Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados.
- Neurológico: Lúcida. Desorientada parcialmente en tiempo y espacio. Orientada en espacio y persona. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: limitada por dolor. Reflejos osteotendinosos: no se evalúa. Reflejos cutáneo-abdominales: no se evalúa. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: no se evalúa por dolor. Pruebas cerebelosas: no se evalúa. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
- Extremidades: Superiores: Cianosis en dedos de ambas manos. Úlceras lineales en pulpejos de los dedos. Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos femorales y poplíteos conservados. Sin adenopatías. Inferiores: se observa de manera bilateral desde región suprapatelar eritema, edema, con aumento de temperatura local y exudado seroso continuo. Además, se evidencian múltiples úlceras de base blanquecina, bordes sobreelevados, de distintos tamaños. Pulsos pedios bilaterales ausentes. Ambos pies con disminución de la temperatura local. En cara plantar del primer dedo de pie izquierdo úlcera superficial que impresiona necrótica. Onicomicosis. Livedo reticularis en ambos muslos.
- Región Perineal y genital: no se evalúa.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio inmunológico (dia 0)

• Radiografía de ambos pies (Día 0): No se observan trazos fracturarios, sin signos de rarefacción ósea.
• Ecografía por compresión y partes blandas de miembro inferior izquierdo (Día 0): Se exploran los territorios vasculares de miembro inferior izquierdo, con transductor de alta frecuencia: el territorio femoral, presenta compresión adecuada. El territorio poplíteo, presenta compresión adecuada. Marcado edema del tejido celular subcutáneo, sin evidencia de colecciones francas.
• Electrocardiograma (Día 0): Ritmo irregular, frecuencia cardíaca 130 lpm, eje cardíaco + 30°, QRS < 0.11. No se observa onda P. Tremulación de línea de base. Sin signos de isquemia, injuria o lesión miocárdica aguda. Ritmo compatible con fibrilación auricular.
• Serologías VDRL, HIV, VHC, VHB (Día 0): no reactivas.
• Hemocultivos x 2 (Día 0): negativos en curso.
• Radiografía de torax (Día 1): técnica lateralizada y rotada. Índice cardiotorácico marcadamente aumentado, sin infiltrados pleuroparenquimatosos, senos costodiafragmáticos impresionan libres.
• Ecocardiograma (Día 1): Ventrículo izquierdo de dimensiones normales. Espesor parietal: aumentados. Engrosamiento y contractilidad normal. Función sistólica conservada. Aurícula izquierda: moderada a severamente dilatada. Cavidades derechas: aurícula derecha dilatada, ventrículo derecho de dimensiones normales con índices de función sistólica preservados. Válvula aórtica trivalvar, esclerótica con apertura y cierre conservado. Válvula mitral morfológicamente normal con apertura y cierre conservado. Válvula pulmonar y tricúspide normal. Raíz aórtica de dimensiones normales. Aorta ascendente y cayado aórtico de dimensiones normales. Pericardio normal sin derrame. Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado. Hipertensión pulmonar leve (PSAP 46 mmHg).
• Eco Doppler arterial de miembros inferiores (Día 1):

-Miembro inferior derecho: Arteria femoral común, femoral superficial, femoral profunda y poplítea: vasos permeables con signos de ateromatosis difusa. No se observan signos de estenosis hemodinámicamente significativas. Flujos de morfología y velocidades conservadas. Arteria tibial anterior: ateromatosis difusa y severa. Oclusión a nivel proximal con circulación colateral en segmento medio. A nivel medial se constata flujo monofásico de velocidades reducidas (post obstructivo). No es posible evaluar el segmento distal del vaso. Arteria tibial posterior. Ateromatosis difusa. Flujo monofásico de velocidades conservadas. A nivel del segmento medio-distal se constata flujo monofásico de velocidad reducida compatible con enfermedad significativa de la misma. Vaso ocluido, se visualizan segmentos permeables con flujo monofásico. Arteria pedia: Flujo monofásico con velocidades disminuidas. Arteria tibial posterior: Flujo monofásico con velocidades reducidas.
-Miembro inferior izquierdo: Arteria femoral común, femoral superficial, femoral profunda y poplítea: vasos permeables con signos de ateromatosis difusa. No se observan signos de estenosis hemodinámicamente significativas. Flujos de morfología y velocidades conservadas. Arteria tibial anterior: ateromatosis difusa. Se evalúa vaso hasta segmento medio. Flujos de morfología y velocidades conservadas. Arteria pedia: parcialmente visualizado. Flujo turbulento, con aumento del componente diastólico atribuible a proceso inflamatorio local. Arteria tibial posterior: ateromatosis difusa. Flujo monofásico de velocidades reducidas compatible con enfermedad significativa proximal.

• Tomografía de tórax, abdomen y pelvis con contraste (Día 1): La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables, con aisladas placas de ateroma parietales calcificadas. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. Cardiomegalia. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. No se observan alteraciones en el parénquima pulmonar. Escaso derrame pleural laminar bilateral, de mayor jerarquía a izquierda, asociado a tractos fibrocicatrizales bibasales. Extenso edema difuso de los tejidos blandos de las paredes toraco-abdominales con extensión a miembros. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. Aisladas microcalcificaciones. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de aspecto atrófico, sin lesiones focales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Engrosamiento heterogéneo de ambos brazos de glándula adrenal izquierda, inespecífico. La glándula adrenal derecha es de características conservadas. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Aisladas placas de ateromas parietales aorto ilíacos calcificados. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Aumento de las estructuras ganglionares retroperitoneales, latero e intercavoaorticas, mesentéricas e inguinales, de rango no megálico. Abundante residuo fecal en marco colónico que dificulta la adecuada evaluación de las asas. Múltiples estructuras diverticulares colónicas, de mayor jerarquía a nivel del sigma, sin signos de complicaciones agudas. La vejiga se encuentra sin repleción, con sonda balón en su interior. El útero es de forma, tamaño y situación conservada, en RVF, con formaciones miomatosas calcificadas intramurales en pared posterior. No se observan alteraciones en topografía anexial. Escaso líquido libre en pelvis y ambas goteras parietocólicas asociado a reticulación de la grasa peritoneal. Colección líquida ovalada en el espesor del músculo recto anterior derecho del abdomen, a nivel del meso-hipogastrio, con paredes que refuerzan al contraste, que alcanza medidas de 69mm x 28mm AP x 35mm T, que plantea el diagnóstico diferencial entre hematoma y colección infecciosa. Correlacionar con datos clínicos. Extensos fenómenos artrodegenerativos de huesos ilíacos y ambas caderas, con pérdida de la morfología y arquitectura habitual de la cabeza femoral derecha y coxartrosis severa derecha, con múltiples fragmentos óseos y calcificaciones tendinosas adyacentes. A cotejar con antecedentes. Retrolistesis L3-L4 y L4-L5, de origen degenerativo.
• Orina completa (Día 2): amarillo, opalescente, densidad 1032, pH 5, proteinuria 0.54 g/l, glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, hemoglobinuria 4+, hematíes urinarios campo cubierto, leucocitos escasos, piocitos no se observan, células epiteliales escasas, no se observan cilindros, creatininuria 59.19 mg/dl, proteinuria 0.54 g/l, índice proteinuria/creatininuria 912.3 mg/g.
• Tomografía de cráneo con contraste (Día 3): Se identifica en topografía frontal derecha, lesión extra-axial, isodensa respecto a la corteza, que mide 20 mm x 18 mm, la cual muestra realce homogéneo tras la administración de contraste E.V y determina ligero borramiento de los surcos corticales regionales, en probable relación a meningioma. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4° ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. Informe definitivo pendiente.
  Resonancia magnética de cráneo con contraste EV (Día 3): Estudio artefactado por movimientos de la paciente. El sistema ventricular supratentorial es de forma, tamaño y situación normales. Se identifica en la región occipital derecha, lesión redondeada, hipointensa en T1, hiperintensa en T2-FLAIR, que muestra restricción en difusión mapa de ADC, de probable etiología isquémica. Presencia de lesiones puntiformes hiperintensas en T2-FLAIR, que comprometen centros semiovales y coronadas radiadas, de mayor jerarquía en hemisferio derecho, de probable etiología microvascular. Se observa en topografía frontal derecha, lesión extra-axial, de contornos definidos, que presenta base dural. Es hiperintensa en secuencias ponderadas en T2, muestra un realce intenso y homogéneo tras la administración de contraste E.V y restricción en difusión/mapa de ADC, midiendo 25 mm x 18 mm. No ocasiona remodelación ósea. Por sus características, podría corresponder a meningioma. Las regiones ganglio basales son de características habituales. En la fosa posterior el 4° ventrículo es de forma, tamaño y situación normales. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal hemisferios cerebelosos los cuales son de morfología habitual. El tronco encefálico no mostró alteraciones. En la secuencia angiográfica 3D TOF las estructuras vasculares del polígono de Willis, son de trayecto calibre y señal flujo conservados, no identificándose alteraciones. Informe definitivo pendiente.
  Citofísicoquímico de líquido cefalorraquídeo (Día 3): aspecto cristal de roca, glucorraquia 0.54 g/l, proteinorraquia 0.41 g/l, elementos totales 1/mm3, reacción de Pandy negativa, VDRL no reactivo.

Evolución:
Paciente de 73 años ingresó para estudio de lesiones cutáneas, por sospecha de infección de piel y partes blandas en miembros inferiores se inició tratamiento antibiótico empírico con piperacilina/tazobactam y vancomicina previa toma de hemocultivos. Además, se realizó electrocardiograma que evidenció patrón de fibrilación auricular con alta respuesta ventricular por lo que se consultó al Servicio de Cardiología quienes indicaron digoxina para control de frecuencia cardíaca.
Al día 1 de internación, presentó un episodio de somnolencia con respuesta verbal y motora a la orden sin otros hallazgos relevantes al examen físico neurológico, que se interpretó en contexto de la administración de opiáceos por lo que se suspendieron los mismos con marcada mejoría posterior. Además, se realizó ecocardiograma que informó hipertensión pulmonar leve, hipertrofia concéntrica y dilatación biauricular, y ecodoppler arterial de miembros inferiores que evidenció patrones obstructivos generalizados con flujos de velocidades disminuidas en ambos miembros inferiores por lo que se consultó con servicio de Cirugía General, quienes postergaron la realización de biopsia de piel hasta que Hemodinamia lleve a cabo arteriografía de miembros inferiores, pendiente al momento.
Hacia el día 3 de internación, la paciente evolucionó con marcada disminución del edema y eritema en ambos miembros inferiores, estable hemodinámicamente, sin registros febriles y con adecuado ritmo diurético. Nuevamente se constató episodio de somnolencia, con respuesta verbal y motora parcial a la orden sin otros hallazgos al examen físico neurológico por lo que se realizó tomografía de cráneo con contraste que informó una lesión extra-axial frontal derecha de 20mm x 18mm sin edema circundante ni desviación de línea media, en probable relación a meningioma. Además, por persistir con alteración del sensorio previamente descripta se realizó prueba de administración de Naloxona y Flumazenil siendo ambas negativas. Se realizó punción lumbar la cual no presentó pleocitosis, hiperproteinorraquia ni otras alteraciones y resonancia magnética de cráneo con contraste la cual informó en región occipital derecha, lesión redondeada, hipointensa en T1, hiperintensa en T2-FLAIR, que muestra restricción en difusión mapa de ADC, de probable etiología isquémica. En este contexto, se decidió el pase de la paciente a Unidad de Cuidados Intermedios para seguimiento estricto.

Pendientes:
- Crioglobulinas
- Anti-cardiolipinas IgM e Ig
- Anti-B2-glicoproteína IgM e IgG
- Hemocultivos
- Tóxicos en orina
- Cultivo de líquido cefalorraquídeo
- Proteinograma por electroforesis
- Capilaroscopía
- Biopsia cutánea
- Arteriografía

Imágenes del caso