Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Paciente con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda tipo B y antecedente de sospecha de histoplasmosis hepática (actualmente en tratamiento con anfotericina por interacción de itraconazol con vincristina), se interna en conjunto con Servicio de Hematología de forma programada para realizar quimioterapia con esquema GATLA (fase de reinducción) que incluye quimioterapia intratecal. Se pospone dicho tratamiento al presentar lesiones en piel, insuficiencia renal aguda y alteraciones en el laboratorio hepático.
Cabe destacar que el paciente refiere de dos semanas de evolución cuadro de dolor abdominal de localización epigástrica, intensidad 4/10, de tipo continuo,sin irradiación, que se acompañó de un episodio de náuseas y dos episodios vómitos alimenticios hace 7 días.

Antecedentes personales:
- Hipertensión arterial diagnosticada en octubre de 2022.
- Leucemia linfoblástica aguda tipo B common, Phi negativo, diagnosticada en diciembre del año 2022, por lo que se encuentra en tratamiento quimioterápico. Realizó fase de inducción completa (1A+1B) de esquema GATLA, finalizando el 07/05/23, en plan de inicio de fase de mantenimiento. Último esquema de quimioterapia con alta hospitalaria el día 05/06 sin complicaciones.
- Internación en febrero 2023 para estudio de cuadro de ictericia con colestasis y aumento de transaminasas por el cual se le realizó biopsia hepática con posterior diagnóstico de histoplasmosis en biopsia hepática por lo que realizó 14 días de anfotericina B, en tratamiento de consolidación con itraconazol.
- Mayo 2023 internación por neutropenia febril de bajo riesgo post quimioterapia. Realizó tratamiento empírico de amplio espectro con vancomicina/meropenem durante 9 días, sin aislamientos en cultivos. Por hallazgos tomográficos de engrosamiento mucoso de senos paranasales y ante la sospecha de micosis en paciente inmunosuprimido, se inició empíricamente tratamiento con anfotericina b liposomal durante 6 días.
- Internacion en junio 2023 para realizar quimioterapia programada de esquema GATLA fase de consolidación, metotrexate intratecal y rituximab, con buena tolerancia a la misma.
- Internación en julio de 2023 para realización de quimioterapia (fase de consolidación - 3° bloque) con esquema GATLA+Rituximab+quimioterapia intratecal a cargo del Servicio de Neurología. Por presentar conjuntivitis fue evaluado por el servicio de Oftalmología quienes indicaron colirio con tobramicina y dexametasona.
- Última internación en agosto de 2023 para realizar tratamiento quimioterápico esquema GATLA bloque IV+Rituximab.
Alergias: Niega alergia medicamentosa
Vacunas: Refiere 2 dosis COVID y calendario de vacunas completo.

Antecedentes familiares:
Padre: no refiere.
Madre: no refiere.
Hermanas/os: no refiere.
Hijos/as:no refiere.

Exámenes previos:
Biopsia hepática (22/02/23): Hepatopatía activa que combina patrón necro-inflamatorio y colestásico, con presencia de tapones biliares y proliferación canalicular reactiva. Difusa esteatosis a predominio de mediana vacuola. Con coloración PAS se reconoce presencia de microorganismos esféricos PAS (+) intracitoplasmáticos, sugestivos de corresponder a especies de Histoplasma (correlacionar con cultivo y PCR). Con coloración de pigmento férrico se observa moderado depósito de hierro parenquimatoso (++). No se observan signos de transformación maligna en el material examinado.
Tomografia de senos paranasales 23/06/23: Signos de pansinusopatia, algunos senos evidenciando niveles hidroaéreos. Obstrucción de ambos complejos osteomeatales. Los cornetes superior, medio e inferior son normales. Las coanas están libres. El tabique nasal está centrado. La apófisis crista galli es simétrica. Lámina cribosa tipo Keros II.

EXAMEN FÍSICO:
- Impresión general: Buen estado general.
- Signos vitales: TA 130/90 mmHg, FC 72 lpm, FR 15 rpm, T°36,2 ºC, SatO2 %99 (0.21)

- Piel: Se observa en región del tronco múltiples lesiones eritematosas, papulares y pustulosas de distribución irregular,no pruriginosas,ni dolorosas.
- Sistema ganglionar: sin adenopatías.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
- Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
- Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
- Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
- Abdomen: abdomen globuloso por panículo adiposo, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
- Neurológico: Lucido Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: no evaluado Reflejos cutáneo-abdominales: no evaluado. Babinsky, Hoffman: no evaluado Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: no evaluado. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
- Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
- Región Perineal y genital: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía. Testículos en bolsas sin lesiones. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato.

Exámenes Complementarios:

Tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) MDRD (Dia 0): 41 ml/min/m2 sup
Orina completa (Dia 0) : color amarillo , aspecto limpido, densidad 1011, pH7.00, proteinuria 0.09 (g/l) , glucosuria no detectable, cetonuria no detectable , pigmentos biliares no detectable, urobilinas normal , hemoglobinuria no detectable , 0.1 hematíes x campo de 400x ,2-3 leucocitos x campo de 400x, piocitos no se observan , 4-5 células epiteliales x campo de 400x , cilindros . Observaciones:
Índices urinarios (Dia 0): Sodio (meq/l) 57 Potasio (meq/l) 22.04 Cloro (meq/l) 46 Creatinina (mg/dl) 80.25 Urea (mg/dl) 1347 Proteinuria (g/l) 0.09 Índice proteinuria/creatininuria 112.1 FENa calculado (%) 0.9
TAC de tórax (Dia 1) (Anexo 1): Las imágenes obtenidas muestran una consolidación del espacio alveolar que afecta al segmento anterior del lóbulo superior derecho, con infiltrado en vidrio esmerilado periférico y múltiples micronódulos asociados. Dicho proceso asienta sobre la cisura menor. No estaba presente en estudio previo, siendo vinculable a proceso de etiología inflamatoria-infecciosa.
Cultivo micológico de biopsia de piel (Dia 2): Examen directo negativo. Cultivo pendiente
Hemocultivos x 2 (Dia 2): Staphlyococco coagulasa negativo. Resistente a gentamicina. Sensible a ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina, meticilina, rifampicina, teicoplanina, TMS, vancomicina.
Hisopado de lengua (Dia 5): sin elementos fúngicos. Cultivo pendiente
Frotis de sangre periférica (Dia 2): Microhematocrito 28 % Glóbulos blancos 600 Plaquetas 52.000
PCR para citomegalovirus y virus epstein barr (Dia 5): Negativo
Tomografia de cráneo (Dia 5): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral actuales. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Ligero incremento del espacio subaracnoideo
Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. Mínimo engrosamiento mucoso de senos maxilares y esfenoidal.
Resonancia magnética y angioresonancia de cráneo (Dia 5): se observan imágenes compatibles con higromas subdurales en territorio frontal, bilaterales y simétricos, que no superan los 6 mm de espesor. Refuerzo paquimeningeo supratentorial bilateral-simétrico. Depósitos minerales en ambos globus pallidus.
Hemocultivos x2 (Dia 5): negativo
Ecografía abdominal (Dia 6): esteatosis hepática. Resto sin hallazgos de jerarquía
Hisopado anal de vigilancia (Dia 7): EVR +, BLEE Y KPC -
Galactomananos sanguíneos (Dia 7): 0.60
Citometría de flujo en líquido cefalorraquídeo (Dia 9): negativo
Genexpert en lavado broncoalveolar (dia 9): no detectable.
Cultivo para gérmenes comunes en lavado broncoalveolar (dia 9): Pseudomonas sp (Recuento 1000) Resistente a imipenem, meropenem, ceftazidima. Sensible a cipro, gentamicina y piperacilina tazobactam en bajo recuento (1000). Pneumocystis jirovecii.
Citofisicoquimico de líquido cefalorraquídeo (dia 9): Glucosa 0.48, Proteínas 0.24, 2 elementos
Galactomananos sanguíneos (Dia 12): 0.18
Tomografía de abdomen y pelvis (Dia 11) (Anexo 2): Signos de esteatosis hepática. En el segmento IV a-b se observa un área hipodensa parcialmente delimitada, adyacente a los vasos portales. Inespecífica. Leve esplenomegalia, homogénea, mide 13.8 cm. Bazo hiliar accesorio de 14 mm. Se observa un engrosamiento parietal circunferencial, regular, que compromete un extenso segmento del marco colónico, exceptuando el colon sigmoides, con un espesor parietal aproximado de 10 mm. Dicho engrosamiento muestra un realce trilaminar, y se acompaña de cambios inflamatorios en la grasa pericólica. También se observa moderada cantidad de líquido libre perihepático, periesplénico, ambas goteras parietocólicas y pelviano. Por sus características dicho proceso es vinculable a etiología inflamatoria-infecciosa. Se observan estructuras ganglionares en el hilio hepático así como también a nivel del hiato de Winslow, que alcanzan rango megálico (11 mm en eje corto), y otras de menor tamaño en el retroperitoneo.Pequeña hernia umbilical e inguinal izquierda, sin signos de complicaciones actuales. Cambios degenerativos en último espacio intervertebral.
Toxina para Clostridium Difficile en materia fecal (Dia 12): no detectable
Retrohemocultivos y hemocultivos x3 (Dia 12): Negativo
Coprocultivo (Dia 12): leucocitos 1-10. Flora habitual. Negativo para Enterococo vancomicina resistente, BLEE y KPC.. Levaduras se observan
Toxina para Clostridium difficile (Dia 15): negativo
Tomografia de senos paranasales (Dia 16) (Anexo 3): Engrosamiento mucoso de celdillas etmoidales anteriores, medias y posteriores, senos esfenoidales, y senos maxilares estos últimos presentando nivel hidroaéreo, en probable relación a pansinupatía. Ambos complejos ostiomeatales e infundíbulos se encuentran obliterados. Engrosamiento mucoso de celdillas etmoidales anteriores, medias y posteriores, senos esfenoidales, y senos maxilares estos últimos presentando nivel hidroaéreo, en probable relación a pansinupatía. Ambos complejos ostiomeatales e infundíbulos se encuentran obliterados. Los cornetes superior, medio e inferior son normales. Concha bullosa en cornete medio izquierdo. Las coanas están libres. La apófisis crista galli es simétrica. Desviación con convexidad a izquierda del tabique nasal con espolón izquierdo.
Tomografia de tórax (Dia 16): Estudio artefactado por movimientos respiratorios del paciente.
Atelectasia laminar del segmento anterior del lóbulo superior derecho. Área que presenta patrón micronodular con tenue vidrio esmerilado,comprometiendo el segmento posterior del lóbulo superior derecho, en probablerelación a proceso infeccioso-inflamatorio.La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales.Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables.La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayectoconservados, permeables.Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. Acceso venoso yugular derecho con extremo distal en vena cava superior. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. No se observa engrosamiento o derrame pleural.
Tomografia de abdomen y pelvis (Dia 16) (Anexo 4): Esteatosis hepática difusa. En segmento IV a-b se observa un área hipodensa parcialmente delimitada, adyacente a los vasos portales. Inespecífica. Persiste el engrosamiento parietal circunferencial, regular, que compromete predominantemente el colon ascendente. Dicho engrosamiento muestra un realce trilaminar, y se acompaña de escaso realce de la grasa pericólica. También se observa moderada cantidad de líquido libre perihepático, periesplenico, ambas goteras parietocólicas y pelviano, de mayor jerarquía que estudio previo. Se observan estructuras ganglionares en el hilio hepático asi como también a nivel del hiato de Winslow, que alcanzan rango megálico (11 mm en eje corto), y otras de menor tamaño en el retroperitoneo. Pequeña hernia umbilical e inguinal izquierda, sin signos de complicaciones actuales.
Perfil lipídico (Dia 19): 

Ecografía doppler de miembros inferiores (Dia 20) : no se observan signos actuales de trombosis venosa profunda en los segmentos explorados.
Ecografía abdominal (Dia 20) : se observa esteatosis hepática, y informa ascitis leve a moderada
Videocolonoscopia (Dia 21): áreas segmentarias en el colon transverso con hemorragias subepiteliales inespecíficas , por lo que se toma muestras para CMV , informa además edema inespecífico de la mucosa recto-sigma, resto sin particularidades
Frotis de sangre :
(Dia 20) Microhematocrito : 24 % , leucocitos : 8900 con formula leucocitaria : neutrofilos segmentados 50 % , eosinofilos 0%, basofilos 0 % , linfocitos 14% , monocitos 36%. Plaquetas : 50000 mm .
(Dia 21) Microhematocrito :25% , leucocitos : 9600 con fórmula leucocitaria : 60 % de neutrófilos segmentados , 0% eosinofilos , 0 % basofilos , linfocitos 40 % , monocitos 0%. Plaquetas : 70000 mm .
Evolución:
A su ingreso por presentar falla renal, alteración del hepatograma y lesiones en piel, se decide diferir quimioterapia esquema GATLA. Durante la internación el paciente presenta múltiples problemas en forma simultánea:
Lesiones cutáneas en tronco de aparición posterior a rotación de itraconazol a anfotericina, las cuales se biopsian, con sospecha de histoplasmosis diseminada. (Dia 1)
Síndrome febril, en contexto de neutropenia por lo que se realiza tomografia de senos paranasales, tórax, abdomen y pelvis. Se toman cultivos y se inicia tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y meropenem. Posteriormente se suspende meropenem por aislamiento de Staphylococco coagulasa negativo en hemocultivos. (Dia 2)
Alteración del hepatograma con sospecha de ser secundario a hepatotoxicidad por fármacos vs. infección fúngica no tratada, por lo que se agrega isavuconazol. (Dia 7)
Cefalea con pautas de alarma con sospecha de micosis diseminada vs secundario a quimioterapia intratecal por lo que se realiza neuroimagen y punción lumbar sin hallazgos de jerarquía en líquido cefalorraquídeo y citometría de flujo negativa. (Dia 9)
Por presentar micronódulos con imágenes en vidrio esmerilado en tomografia de tórax se realiza lavado broncoalveolar. (Dia 9)
Nuevo síndrome febril asociado a dolor, náuseas, vómitos, diarrea y distensión abdominal progresiva por lo que se toman nuevos cultivos y se inicia: vancomicina via oral + metronidazol cubriendo toxina para Clostridium difficile, linezolid + daptomicina por aislamiento de Enterococo vancomicina resistente en hisopado anal de vigilancia, vancomicina + meropenem + amikacina por neutropenia febril. (Dia 12)
Se agrega al esquema previamente mencionado cotrimoxazol por aislamiento de Pneumocystis jirovecii en lavado broncoalveolar. (Dia 13)
Por continuar con distensión abdominal, intolerancia oral y diarrea acuosa se realiza nueva tomografia de abdomen evidenciando moderado liquido libre, decidiéndose conducta quirúrgica expectante. Empeoramiento su función renal asociado a acidosis e intolerancia oral por lo que suspende daptomicina, amikacina metronidazol e isavuconazol. Inicia ciprofloxacina dirigido a pseudomona aislada en BAL. (Dia 16)
Por evolucionar con falla renal con acidosis, intolerancia oral, anasarca, dificultad para realizar balances hídricos, y cuadro abdominal interpretado como íleo se decide paso a UCIM. (Dia 19). Por presentar lesiones orales blanquecinas se realiza biopsia de mucosa bucal y se obtiene resultado de biopsia de piel que informa foliculitis perforante, por lo que se rota inicia linezolid y aciclovir.
Pendientes:
- Cultivo micologico de lavado broncoalveolar
- Informe de biopsia de piel
- Informe biopsia de recto
- Resultado de galactomananos
- Resultado de serologías para citomegalovirus y virus Epstein Barr
- Cultivo de hisopado de lengua

Imágenes del caso