Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza hace 20 días con registros febriles diarios constatados asociados a tos con expectoración mucopurulenta que se limita 10 días después. Además, refiere en los últimos 5 días previos a su internación, síndrome diarreico no disenteriforme asociado a un aumento de la debilidad en ambos miembros inferiores, que ya presentaba desde un año atrás. Cabe destacar que, al momento del ingreso la diarrea y la fiebre estaban en remisión.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos:
Fractura en codo izquierdo en año 2000 aproximadamente en contexto de herida de arma de fuego. Sin más datos.
Antecedentes Quirúrgicos:
Colecistectomía en 2006.
Pancreatectomía parcial en 2006 en contexto de pancreatitis complicada, sin más datos.
Antecedentes Transfusionales: no refiere.
Enfermedades del Adulto:
Infección por VIH diagnosticada en 2005, actualmente en tratamiento antirretroviral.
Diabetes tipo 2 diagnosticada en 2006 en tratamiento con insulina NPH.
Hipertensión arterial diagnosticada en 2022.
Insuficiencia cardíaca con miocardiopatía dilatada diagnosticada en 2022.
Enfermedad renal crónica vinculado a hemodiálisis trisemanal en enero de 2023.
Internaciones previas:
Hosp. Clemente Alvarez año 2005: criptococosis meníngea asociado a toxoplasmosis cerebral con secuela de convulsiones, en tratamiento con fenitoína.
Hosp. Carrasco Junio 2022: insuficiencia cardíaca descompensada asociada a pie diabético, derivado al HECA para monitoreo en Unidad Coronaria por persistencia de oliguria, falla renal y disnea progresiva con bradicardia.
Hosp. Carrasco Enero 2023: insuficiencia cardíaca descompensada derivado al Hosp. Centenario para vinculación a hemodiálisis crónica.
Hosp. Centenario Abril/Mayo 2023: encefalopatía de probable etiología metabólica en contexto de síndrome hiperosmolar no cetósico asociado a trastornos hidroelectrolíticos y derrame pleural bilateral interpretado como secundario a sobrecarga hídrica por subdiálisis.
Hosp. Centenario Junio 2023: bacteriemia a Enterococcus faecalis con foco en fístula arteriovenosa braquial derecha, por lo que se realizó desmantelamiento de la misma, asociado a hematoma en sitio quirúrgico con resolución por drenaje.
Hosp. Centenario Agosto 2023: internación para estudio de derrame pleural derecho de larga data, por lo que se realizó toracocentesis que evidenció líquido pleural compatible con trasudado y ADA de líquido pleural en valores negativos.
Antecedentes Alérgicos: niega.
Medicamentos:
Omeprazol 20 mg por día vía oral.
Insulina NPH 15 UI predesayuno y 10 UI precena vía subcutánea.
Enalapril 5 mg cada 12 hs vía oral.
Carvedilol 3,125 mg cada 12 hs vía oral.
Fenitoína 100 mg cada 8 hs vía oral.
Calcio 1 mg cada 12 hs luego de las comidas vía oral.
Terapia antirretroviral: dolutegravir 50 mg + darunavir-ritonavir 800/100 mg por día y etravirina 200 mg por día. Varios esquemas previos con reemplazo de drogas por toxicidad y uno por falla virológica.
Vacunación: 4 dosis para SARS-CoV2.

Antecedentes familiares:
Padre: fallecido por infarto agudo de miocardio a los 65 años.
Madre: diabética, sin más datos.
Hermanas/os: desconoce antecedentes.
Hijos/as: 4 hijos vivos, sanos.

Exámenes previos:
Laboratorio (19/01/23): CD4 278; CV no detectable.
Ecocardiograma doppler (01/02/23): Fey 44%. Miocardiopatía dilatada: VI moderadamente dilatado. Masa de VI severamente aumentada. Hipertrofia excéntrica. Hipomotilidad generalizada leve. Doppler de válvula mitral y tricuspídea con regurgitación leve.
Serologías (09/02/23): VDRL negativa. HbsAg negativa. Ac anti-core total: reactivo. Ac anti HbsAg 94 mUI/ml. Hepatitis C negativa. Chagas negativo.
Citofisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (26/04/23): color y aspecto cristal de roca. Glucorraquia: 1.05 g/l. Proteinorraquia: 0.78 g/l. Pandy 1+. Elementos: 1 /mm3 (PMN %, MN %). Tinta china: no reactivo. VDRL: no reactivo.
Resonancia de cráneo (28/04/23): En región frontal derecha, lesión ovoidea, de márgenes bien definidos, con un halo hipointenso periférico y un área nodular central hiperintensa (12 mm x 10 mm), contigua se evidencia otra lesión nodular, hiperintensa en secuencias T2, que mide 5 mm. Refuerzo meníngeo contiguo a la lesión frontal derecha descripta, de 7 mm de extensión aproximadamente. Se observa en región protuberancial media, una lesión focal redondeada, , hipointensa en T1, que muestra restricción en secuencia de difusión y caída de señal en mapa de ADC, de probable etiología isquémica aguda-subaguda. En secuencias T2 y FLAIR, comprometiendo a la sustancia blanca subcortical, se observan áreas hiperintensas lineales de distribución aleatoria, algunas con tendencia a confluir, que no evidencian restricción en secuencia de difusión/ADC, en probable relación a gliosis.
Tomografía de tórax sin contraste (30/04/23): Severo derrame pleural que compromete a ambas bases pulmonares, siendo de mayor jerarquía en pulmón derecho. Presencia de líquido en cisura mayor derecha. El parénquima pulmonar visualizado, evidencia tractos fibrosos de aspecto cicatrizal y áreas en vidrio esmerilado de distribución parcheada, central y periférica, en lóbulo inferior izquierdo y ambos lóbulos superiores. Lesión nodular, parcialmente calcificada localizada en el segmento apical del LSD de 9 mm. Se identifican estructuras ganglionares pre vasculares, en ventana aórtico pulmonar, laterotraqueales, subcarinales y otras hiliares bilaterales que presentan calcificación, aumentadas en número, algunas alcanzan rango metálico midiendo la mayor 13 mm.
Líquido pleural (14/08/23): Opalescente, glucosa 6.01 g/l, proteínas 30.2 g/l, albúmina 12.9 g/l, Rivalta negativo, colesterol 20 mg/dl, triglicéridos 13 mg/dl, pseudocolinesterasa 903 UI/l, amilasa 17 UI/l, LDH 71 UI/l, pH 7.35, elementos 65/mm3; LDH sérico 138 UI/l, proteínas séricas 8.3 g/dl.
ADA en líquido pleural (14/08/23): 13.1 UI/l.
Hemocultivos x 2 (08/10/23): Listeria monocytogenes
Retrocultivos x 2 (08/10/23): Listeria monocytogenes
Cultivo de punta de catéter (08/10/23): Staphylococcus epidermidis. Resistente a: ciprofloxacina, eritromicina, gentamicina y cotrimoxazol. Sensible a: clindamicina, rifampicina, teicoplanina, vancomicina.
Hemocultivos x 2 (12/10/23): Listeria monocytogenes.
Hemocultivos x 2 (18/10/23): Listeria monocytogenes.
Hemocultivos x 2 (22/10/23): Listeria monocytogenes.

Examen físico:
Impresión general: Buen estado general. Adelgazado.
Signos vitales: TA 130/80 mmHg, FC 90 lpm, FR 16 rpm, T° 37ºC, SatO2 96% (0,21)
Piel: piel rosada, sin cicatrices.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas, en mal estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: presente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Hipoventilación, matidez percutoria y abolición de vibraciones vocales en campo mediobasal derecho. Rales finos en campo medio izquierdo.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, soplo holosistólico 3/6 exacerbado en foco aórtico.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Hepatomegalia marcada 6 cm por debajo del reborde costal, no dolorosa a la palpación. Bazo no palpable, submatidez a la percusión sobre línea axilar media en espacios intercostales 10mo, 11avo y 12avo. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: hiporreflexia en ambos miembros inferiores. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: tipo equina. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Hipoestesia y anestesia en ambos miembros inferiores desde mitad de la tibia. Disminución de la propiocepción. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Fístula arteriovenosa protésica braquial izquierda con frémito, funcionante. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Edema infrapatelar bilateral godet 2+.
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Ecocardiograma (Día 1): FEY 25%, ventrículo izquierdo severamente dilatado con hipertrofia excéntrica. Hipomotilidad parietal global. Sin signos de endocarditis.
HbA1c (Día 1): 14.2%.
RMI de cráneo con contraste (Día 1): Presencia de lesiones redondeadas, corticales y subcorticales, de contornos definidos, localizadas en región frontal superior derecha, las cuales presentan un halo hipointenso periférico y un área nodular central hiperintensa, algunas de ellas muestran restricción en difusión/mapa de ADC, sin evidenciarse refuerzos patológicos tras la administración de contraste E.V., la mayor mide 12 mm x 10 mm. Se observan también lesiones hiperintensas en secuencias FLAIR, que experimentan restricción en difusión/mapa de ADC, a nivel de la protuberancia y topografía occipital derecha. Los hallazgos antes descriptos dado los antecedentes del paciente, obligan a descartar etiología infecciosa en primera instancia. Se visualizan también lesiones hiperintensas en secuencias FLAIR-T2, que comprometen centros semiovales y sustancia blanca subcortical, lineales y con tendencia a confluir, las cuales no muestran restricción en difusión/mapa de ADC, ni refuerzo tras la administración de contraste E.V. sugiriendo posibilidad de edema-gliosis dado la proximidad con las lesiones inicialmente mencionadas. El sistema ventricular supratentorial es de forma, tamaño y situación normales. En la fosa posterior el 4o ventrículo es de forma, tamaño y situación normales.
Ecografía abdomino renal (Día 1): Hepatomegalia, de parénquima heterogéneo. Sin imágenes de lesión focal por esta metodología. Esplenomegalia (14cm). Parénquima homogéneo. Riñón derecho disminuido de tamaño (9cm). Parénquima aumentado de ecogenicidad. Riñón izquierdo disminuído de tamaño (9cm). Parénquima aumentado de ecogenicidad. Escaso líquido libre en todos los recesos peritoneales.
Citofísicoquímico de líquido cefalorraquídeo (Día 2): aspecto precentrifugación límpido ligeramente amarillo, aspecto post centrifugación sin particularidades, glucorraquia 0.85 g/l, proteinorraquia 0.77 g/l, reacción de Pandy negativo, 2 elementos/mm3, presión de apertura 20cm, hemoglucotest 215 mg/dl.
Cultivo LCR (Día 2): cocobacilos Gram + no tipificados al momento.
HC x2 (Día 3): negativos en curso.

Resúmen y Evolución:
17 días previos al ingreso el paciente presenta síndrome febril por lo que se realizan toma de hemocultivos, retrocultivos y cultivos de punta de catéter semipermanente de hemodiálisis yugular derecho (el cual se retira) y comienza antibioticoterapia empírica con ceftazidima y vancomicina. Diez días se suspende ceftazidima y 72 horas después por identificación de Listeria monocytogenes en hemocultivos, se agrega gentamicina. Por presentar síndrome febril persistente se toman múltiples hemocultivos en los cuales se evidencia bacteriemia persistente a dicho germen decidiéndose su internación.
A su ingreso, se decide rotar antibioticoterapia a ampicilina y gentamicina. Hacia el día 1 se realiza una radiografía de tórax donde se visualiza derrame pleural derecho ya presente en imágenes previas. La ecografía abdomino renal que evidenció hepatoesplenomegalia y el líquido pleural fue compatible con un trasudado. Se realiza ecocardiograma sin hallazgos de vegetaciones y resonancia magnética de cráneo con contraste con múltiples lesiones crónicas en relación a antecedentes previos. La fenitoína fue reemplazada por levetiracetam.
En el segundo día de la internación por presentar desorientación y disminución de fuerza en miembros inferiores se realiza punción lumbar sin hallazgos de pleocitosis y se toma muestra para cultivo de líquido cefalorraquídeo. También al día 3 se realiza nueva toma de hemocultivos.
Durante la internación el paciente evolucionó normotenso, afebril, sin nuevos hallazgos al examen físico ni otra sintomatología continuando exámenes complementarios, algunos de ellos pendientes.

Pendientes:
Electromiografía
Perfil serológico
Tomografía tórax, abdomen y pelvis con contraste.
Cultivos

Imágenes del caso